肺炎支原體肺炎患兒混合感染的臨床特征及影響因素的分析

尹燕丹 阮榮華?

肺炎支原體肺炎患兒混合感染的臨床特征及影響因素的分析

尹燕丹 阮榮華?

目的 了解肺炎支原體肺炎（MPP）兒童混合感染的臨床特征。方法 收集2012年1月至2013年12月住院的MPP患兒的臨床資料，并對(duì)MPP發(fā)生的臨床特征、并發(fā)癥、預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 最終將納入分析的109例病例分成3組：非混合感染組（n=69），混合細(xì)菌感染組（n=19），混合病毒感染組（n=21）。與非混合感染組相比，混合細(xì)菌感染組熱程更長(zhǎng)［（7.6±2.5）d，（5.0±3.6）d］，更多發(fā)生胸腔積液（15.8%，2.9%），影像學(xué)上更多出現(xiàn)大葉性實(shí)變（52.6%，26.1%）?；旌霞?xì)菌感染組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)［（11.0±3.0）×109/ L］、CRP值［（31.8±21.2）mg/L］均顯著高于非混合感染組［（8.2±3.7）×109/L，（17.1±12.3）mg/L］，但是混合病毒感染組的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查同非混合感染組無顯著性差異。結(jié)論 MPP混合細(xì)菌感染者熱程長(zhǎng)，血白細(xì)胞升高、血CRP升高，影像學(xué)表現(xiàn)為胸腔積液及大葉性實(shí)變的發(fā)生率高。

肺炎支原體肺炎 混合感染 兒童

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌之一，F(xiàn)erwerda A等［1］報(bào)道顯示40%的社區(qū)獲得性肺炎由肺炎支原體感染引起，其中18%需要住院治療。一項(xiàng)前瞻性的研究顯示，社區(qū)獲得性肺炎中41% 為混合感染，其中37%混合肺炎支原體感染［2］。Juvem T［3］亦報(bào)道顯示30%的社區(qū)獲得性肺炎混合細(xì)菌和病毒感染。近年來發(fā)現(xiàn)，支原體與其他病原體混合感染常使肺炎病程遷延或加重，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究較少。為提高對(duì)支原體肺炎混合感染的認(rèn)識(shí)，本次研究將對(duì)本院2012年1月至2013年12月因肺炎支原體肺炎（MPP）住院治療患兒的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在了解肺炎支原體肺炎混合感染的臨床特征及預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：本院2012年1月至2013年12月兒內(nèi)科住院、年齡≤14歲、出院診斷中含有肺炎支原體肺炎的病例。支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷符合肺炎、參照實(shí)用兒科學(xué)［4］。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷MP-IgM 陽性。

1.2 資料收集 性別、年齡、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等。主要數(shù)據(jù)采集原則：（1）主要癥狀和體征采集于入院時(shí)的住院病史；主要癥狀：發(fā)熱（肛溫≥38℃）、咳嗽、氣促（＜2個(gè)月，呼吸頻率≥60/min；2～12個(gè)月，呼吸頻率（R）≥50次/min；1～5歲者，R≥40次/ min；＞5歲者，R≥30次/min）；主要體征：哮鳴音、啰音。（2）輔助檢查：血常規(guī)選用入院后第一次檢測(cè)結(jié)果。（3）影像學(xué)檢查：采集入院前最近1次或入院后第一次X線胸片的報(bào)告，或是胸部CT報(bào)告結(jié)果。（4）住院費(fèi)用為入住本院的全部費(fèi)用。（5）單一感染：血清MP-IgM 陽性，其余病毒檢測(cè)或非典型病原體檢測(cè)陰性，痰培養(yǎng)陰性。（6）混合感染：除MP陽性外，合并其他≥1種病原體感染，和（或）痰培養(yǎng)陽性。

1.3 病原學(xué)檢查 所有入院MPP患兒于入院后使用抗生素前抽取靜脈血 3ml，進(jìn)行血培養(yǎng)，血常規(guī)、CRP等檢測(cè)，并分離血清進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)。嬰幼兒用一次性吸痰管負(fù)壓吸取下呼吸道標(biāo)本；年長(zhǎng)兒晨起漱口后囑其用力咳痰。（1）肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）抗體檢測(cè)：用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)血清中MP-IgM、CP-IgM。試劑由德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)試驗(yàn)診斷股份公司提供。通過計(jì)算標(biāo)本與標(biāo)準(zhǔn)品吸光值的比值得到半定量測(cè)定結(jié)果，比值≥1.0判定為陽性。具體按說明書操作。（2）細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：將痰液標(biāo)本制成懸液，分別接種于羊血平板、巧克力平板，純培養(yǎng)結(jié)果或優(yōu)勢(shì)菌生長(zhǎng)判定為陽性。置于5%～8% CO2環(huán)境中培養(yǎng)箱35℃孵育18～24h。細(xì)菌鑒定根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。定量培養(yǎng)菌落≥104cfu/ ml為陽性。（3）呼吸道病毒檢測(cè)：采用直接免疫熒光法對(duì)腺病毒（Adenovirus，ADV），呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus，RSV），1、2、3型副流感病毒（Parainfluenza virus，PIV-1～PIV-3），A、B型流感病毒（Influenza virus type A and type B，IFV-A，IFV-B）等7種呼吸道病毒抗原進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由美國(guó)Chemicon公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2或Fisher精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPP患兒其他病原檢出情況 129例MPP患兒檢出其他病原60例（46.5%），其中混合細(xì)菌感染19例（14.7%），混合病毒感染21例（16.3%），混合衣原體感染11例（8.5%），混合多種病原體感染9例（7.0%）。見表1。

表1 MPP患兒其他病原檢出情況

2.2 MPP混合細(xì)菌、病毒感染的臨床特征 將非混合感染組（n=69例）同混合細(xì)菌感染組（n=19例）及混合病毒感染組（n=21例）進(jìn)行比較分析。本次納入分析的109例患兒中，男43例，女66例，平均年齡（4.4±2.1）歲。各組患兒的年齡分布及季節(jié)分布無顯著性差異，（P＞0.05）。發(fā)熱、咳嗽是支原體肺炎的主要癥狀，分別占69.6%，84.2%，76.2%；97.1%，100%，95.2%?；旌霞?xì)菌感染組的總發(fā)熱持續(xù)時(shí)間，呼吸促及呼吸音減低的發(fā)生率顯著高于非混合感染組（P＜0.05）；喘息的發(fā)生率顯著低于非混合感染組（P＜0.05）?；旌喜《靖腥窘M的女性所占比例及腹痛發(fā)生率顯著高于非混合感染組（P＜0.05）。

2.3 MPP混合細(xì)菌、病毒感染的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等資料 混合細(xì)菌感染組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP值，影像學(xué)顯示大葉性實(shí)變、胸腔積液的發(fā)生率及面罩吸氧的發(fā)生率均顯著高于非混合感染組（P＜0.05）。影像學(xué)顯示斑片狀陰影的發(fā)生率，在混合細(xì)菌感染組顯著低于非混合感染組，非混合感染組卻顯著低于混合病毒感染組（P＜0.05）。

3 討論

在兒科門診常見病中，肺炎支原體肺炎是兒童常見多發(fā)疾病，由于不合理應(yīng)用抗生素導(dǎo)致的菌群失調(diào)，近年來本病呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，是兒科住院治療的主要原因，其中混合感染發(fā)病率高，使得病情加重及病程遷延。

由于支原體損傷氣道黏膜細(xì)胞，損害黏液、纖毛清除系統(tǒng)，同時(shí)由于機(jī)體感染支原體后，免疫力下降，常引起混合感染。本資料顯示MPP肺炎患兒混合感染率高達(dá)46.5%，與陳玲玲等［5］的研究結(jié)果接近。其中混合感染中，以混合病毒感染最多見（16.3%），病毒感染中以腺病毒感染多見；混合細(xì)菌感染占14.7%，高于陳玲玲［5］等的研究結(jié)果（10.9%），考慮各地的入院收治標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，同時(shí)本院為縣級(jí)醫(yī)院，在疾病早期即將患者收入院治療，使細(xì)菌培養(yǎng)陽性率上升。

肺炎支原體是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體［1，6-7］。本次研究顯示肺炎支原體肺炎全年均可發(fā)生，流行高峰集中在夏天至冬天，同Johnson DH［8-10］的研究報(bào)道一致。本資料顯示支原體肺炎的平均年齡是（4.4±2.1）歲，同Youn YS等［11］的研究結(jié)果，其結(jié)果顯示支原體肺炎發(fā)病的年齡主要在3～7歲。同時(shí)本次研究顯示支原體肺炎混合細(xì)菌感染多見于＜5歲兒童，考慮混合細(xì)菌感染中以肺炎鏈球菌感染為主，而學(xué)齡前兒童鼻咽部定植肺炎鏈球菌的發(fā)生率較高有關(guān)［12］。

Waites KB［13］等研究顯示支原體肺炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征是非特異性的，同病毒或細(xì)菌感染引起的肺炎無顯著差異。在本資料中，作者發(fā)現(xiàn)三組在臨床上均有不同程度的發(fā)熱、咳嗽，其中咳嗽幾乎見于100%的患兒，與Chih-Yung Chiu［14］等的研究結(jié)果一致。在本次研究中混合細(xì)菌感染組的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP值、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及呼吸促的發(fā)生率顯著高于非混合感染組，同時(shí)前者大葉性實(shí)變和胸腔積液的發(fā)生率亦顯著高于非混合感染組。這與Hsieh YC［15］等報(bào)道的肺炎鏈球菌感染引起的肺炎有諸多的相似之處。顯然，在臨床上支原體混合肺炎鏈球菌感染或是肺炎鏈球菌感染引起的肺炎，臨床特征或影像學(xué)特征可能難以區(qū)分。故在臨床上對(duì)于發(fā)熱時(shí)間久，血CRP升高、ESR升高，及影像學(xué)表現(xiàn)為大葉性實(shí)變或胸腔積液的肺炎，需考慮支原體合并肺炎鏈球菌感染，亦或考慮肺炎鏈球菌感染。

在本資料中，混合病毒感染組的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查與非混合感染組無顯著性差異，但影像學(xué)表現(xiàn)斑片狀陰影發(fā)生率顯著高于非混合感染組，以及大葉性實(shí)變的發(fā)生率顯著低于非混合感染組。提示病毒性肺炎時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)以斑片狀陰影為主，而影像學(xué)顯示為大葉性實(shí)變時(shí)，合并病毒感染可能性小。相反，混合細(xì)菌感染時(shí)，臨床癥狀常較嚴(yán)重，住院時(shí)間長(zhǎng)。這些研究結(jié)果同Cimolai N［16］文獻(xiàn)報(bào)道相符，考慮嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)可能會(huì)引起，亦或同支原體感染一起抑制呼吸系統(tǒng)免疫功能，引起局部解剖結(jié)構(gòu)破壞，使得肺功能降低。

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Objecive To Investigate the clinical features of coinfetion in children with Mycoplasmal pneumoniae Pneumonia（MPP）. Methods Date of children with MPP were collected from Taizhou Minicipal Hospital，F(xiàn)rom January，2012 to December，2013.The data of clinical characteristics，complications，and outcomes of these children were collected and analyzed. Results A total of 109 children were enrolled and stratif ed into three groups：M.pneumoniae infection alone（n=69），M.pneumoniae with bactetrial coinfection（n=19），and M.pneumoniae with virus coinfection（n=21）. As compared with children infected with M.pneumoniae alone，coinfection of children with bacterial was more likely to occur a longer duration of fever［（7.6±2.5）vs（5.0±3.6）d］，had more frequently developed pleural effusion（15.8% vs 2.9%）and lobar consolidation（52.6% vs 26.1%）in chest imaging. And total leukocyte count［（11.0±3.0）vs（8.2±3.7）×109/L］，serum C-reactive protein level［（31.8±21.2）vs（17.1±12.3）mg/L］were also signif cantly higher in these children. However，no signif cant difference in clinial characteristics，complications，and outcomes was observed between the patients infected either M.pneumoniae alone or with virus coinfection. Conclusions Coinfection of children with bacterial was more likely to have a longer duration of fever，higher total of leukocyte count，serum C-reactive protein level and higher incidence of pleural effusion and lobar consolidation in chest imaging.

Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia Coinfection Children

318000 浙江臺(tái)州市立醫(yī)院兒內(nèi)科

*通信作者