耳穴埋豆對老年髖關節置換術后譫妄的臨床研究

周雪來 黃香妹 呂存賢

耳穴埋豆對老年髖關節置換術后譫妄的臨床研究

周雪來 黃香妹 呂存賢

目的 探討辨證運用耳穴埋豆對老年髖關節置換術后譫妄的療效。方法 將2012年1月至2015年12月治療的120例髖關節置換術后譫妄患者按照隨機數字表均分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組術后常規抗凝、抗炎、精神藥物等治療，觀察組在常規抗凝、抗炎的基礎上辨證運用耳穴埋豆治療。治療結束時比較兩組首次發生譫妄時間、譫妄持續時間、譫妄癥狀緩解有效率、功能、疼痛、生活質量等改善情況以及滿意度的差異。結果 觀察組首次發生譫妄時間晚于對照組，譫妄持續時間少于對照組，總有效率、疼痛、生活質量改善程度和滿意度優于對照組，差異有統計意義（P＜0.05）。結論 運用耳穴埋豆治療老年髖關節置換術后譫妄療效顯著，優于常規治療，無明顯副作用，臨床值得推廣。

耳穴埋豆 老年 髖關節置換術 譫妄

手術后譫妄是術后早期發生一種急性、可逆性精神錯亂狀態［1］。隨著老齡化社會的進一步發展，老年髖部骨折手術患者術后譫妄的發生率日益增多［2］。手術后譫妄傳統使用抗精神藥物治療有明顯鎮靜效果，但抗膽堿能副作用和錐體外系反應使其使用受到限制，并且藥物對長期認知功能產生影響［3］。人體各部位病理變化通過宗脈所聚反映在耳穴上，耳穴埋豆通過籽粒貼壓刺激耳穴，通過調理氣血是重要的中醫外治療法［4］。本院近年來采用辨證耳穴埋豆治療老年髖關節置換術后譫妄取得較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年12月在本院骨科因股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折病人行全髖關節置換術后出現譫妄患者120例，按照隨機數字表均分為兩組。對照組60例，年齡60～70歲，平均年齡（64.8±3.9）歲，隨訪失落10例，不納入統計范疇，采用術后常規抗凝、抗炎、精神藥物等治療。觀察組60例，年齡61～72歲，平均年齡（65.9±4.2）歲，隨訪失落10例，不納入統計范疇，在常規抗凝、抗炎的基礎上辨證運用耳穴埋豆治療。由同一診療組治療入選的兩組患者。兩組年齡、性別、病情等方面比較差異均無統計意義，具有可比性（P＞0.05）。所有患者均同意參加本項研究并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 納入標準［5］：受傷機制外傷原因導致髖部骨折年齡≥65歲患者；術前無明顯精神性疾病和無認知障礙患者；參照第4版美國精神病學協會《精神病的診斷和統計手冊》（DSM-Ⅳ）制定譫妄的確診與程度評分標準：（1）急性起病，病情波動。（2）注意力不集中。（3）意識水平改變。（4）思維無序。評估時間＜5min，如果（1）、（2）特征存在，再加上（3）或（4）的任意一條，即可診斷譫妄。使用中文修訂版（Confusion Assessment Method，CAM）確診譫妄后，再根據譫妄分級量表（DRS）評分，用于譫妄嚴重程度的初次和再次評定。每一項目得分分為0、1、2、3分，涵蓋思維、言語、運動表現、過程、認知等內容。13項內容的總分合計為癥狀的嚴重總分。總分≤3分代表正常，總分≥18分即診斷為譫妄。排除標準：不符合上述納入標準或不配合治療者；合并影響本研究的精神疾病或嚴重老年癡呆患者；血清電解質異常等導致術前認知能力低下患者；有藥物過敏史或耳穴埋豆嚴重過敏者；語言交流困難，意識神志不清，重大心理問題者，嚴重器質性疾病失眠者。

1.3 治療方法 （1）對照組：采取有效的措施，常規治療原發病，避免低氧血癥發生，糾正水電解質紊亂，加強腸內外營養，給予精神支持。術前心理疏導，對焦慮、恐懼的患者采取放松療法，給予抗炎、抗凝等藥物治療。加強譫妄的觀察，用譫妄評估量表進行評估，做到早治療。術后避免不良刺激，如患者躁動不安，使用非典型抗精神病藥奧氮平或抗精神病藥氟哌啶醇鎮靜治療，應嚴密觀察患者生命體征變化，防止藥物過量導致呼吸抑制。及時使用床欄，妥善保護傷口和引流管，加強規律的日常活動、早期的功能鍛煉、認知刺激、鼓勵良好的睡眠習慣、積極關注譫妄發生的危險因素等，提高機體對應激的耐受力，減少譫妄的風險因素［6］。（2）觀察組：在常規治療的基礎上術前12h即加用耳穴埋豆。患者平臥，術者手持探棒，75%酒精棉球擦試耳廓，先觀察耳部全貌，有無脫屑，凹陷，探取耳部敏感點，辨證選取單耳的神門、交感、皮質下、內分泌、肝、腎、心、脾、腎上腺等穴位，按壓時能感到酸麻脹的感覺為準，埋壓生王不留行籽（上海泰成科技發展有限公司），3～5次/d，3～5min/次，每次按壓能感到發熱或酸麻脹。2d后換對側耳朵埋豆，每日定時按壓，保持有效刺激，密切觀察患者的行為、睡眠、意識、疼痛等相關癥狀［7］。生王不留行藥粒具有行血通經、消腫止痛的功用，貼在耳穴上可以起到特定的保健治療作用。

1.4 觀測指標與評價方法 運用譫妄評估方法（CAM）中譫妄診斷量表進行診斷［8］。術后24h是譫妄發生的高發期，觀察1次/h，此后改為觀察1次/2h，直至術后1周。比較兩組患者術后首次和末次譫妄發生的時間和DRS評分，譫妄的持續時間，NRS疼痛評分法評估療效。手術后精神障礙發生于術后6h～5d，術后第1天是高發期。術后第1天睡眠時間減少：減少3h為明顯減少；減少2h為輕度減少；手術當天睡眠時間減少1h或增加為無明顯改變。SF-36生活質量表觀察患者社會、生理功能、軀體疼痛、精神和總體健康等改善情況。關節功能評定標準：按照 Harris 評分標準，根據患者術后疼痛、關節活動進行綜合評定，90～100分為優；80～89分為良；70～79分為可；＜70分為差。安全性指標：治療前后監測三大常規、生化及心電圖，觀察有無不良反應。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，療效比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者睡眠情況、譫妄發生率、NRS評分和Harris評分的比較 見表1。

表1 兩組患者睡眠情況、譫妄發生率、NRS和Harris評分比較（x±s）

2.2 兩組患者首末次DRS評分、譫妄持續時間和譫妄分級量表評分情況比較 見表2。

表2 兩組患者首末次DRS評分、譫妄持續時間和譫妄分級量表評分比較［分,（x±s）］

2.3 兩組患者譫妄癥狀緩解情況比較 見表3。

表3 兩組患者譫妄癥狀緩解例數比較（n）

2.4 兩組治療前后SF-36生活質量量表評分比較 見表4。

2.5 兩組患者治療后滿意度的比較 見表5。

表4 兩組治療前后SF-36生活質量量表評分比較［分,（x±s）］

表5 兩組滿意度比較［n（%）］

2.6 兩組不良反應觀察 治療中兩組患者基本常規檢查均無明顯異常改變。治療后觀察組未見頭暈乏力、口唇發麻、心臟異常及皮膚灼傷等嚴重不良反應。

3 討論

術后譫妄是老年髖部手術常見的并發癥，由易感因素和誘發因素聯合引起的。主要易感因素是老年人、嚴重基礎疾病、手術因素、心理因素等。誘發因素包括疼痛、感染、身體約束、低氧血癥、藥物因素、營養不良、導尿等。術后譫妄可增加患者罹患術后并發癥的風險性，延長住院時間和不良預后。

目前臨床常規采用抗精神病藥物和鎮靜藥物治療術后譫妄，但無循證醫學證據證明有明確的療效，并且研究證明部分抗精神病鎮靜藥物會導致患者理解力、智力下降，加重譫妄、抑郁和增加自殘機率、病死率的可能［9］。

本資料表明，術前應對譫妄患者進行準確全面的身心評估，積極治療原發病，改善身體狀況和營養支持。針對譫妄的誘因進行圍手術期系統的護理干預尤為重要，保證睡眠充足，術前細心的醫護溝通，消除心理恐懼，提高心理耐受能力，減少術后的躁動。術中、術后避免長時間肢體受壓導致的肢體靜脈回流緩慢，發僵不適、嚴密觀察傷口及生命體征情況，持續低流量吸氧，防止失血過多導致血壓波動及腦供氧下降，有助于譫妄癥狀的改善。

耳穴埋豆是一種理想而獨特的給藥途徑。此方法療效佳、操作簡便、無副作用、材料價廉。目前耳穴埋豆對老年髖關節置換術后譫妄干預的研究尚少。本資料中運用腎上腺穴、皮質下穴、神門穴、心穴，并根據辨證加腎、肝、脾等穴埋豆對老年髖關節置換術后譫妄進行干預，以改善患者因術后疼痛、心理因素、藥物作用、睡眠障礙等引起的譫妄狀態。

本資料結果顯示，治療后觀察組睡眠時間減少、NRS評分疼痛改善情況、Harris評分優于對照組，差異均有統計意義（P＜0.05）。疼痛控制及活動度的改善是住院期間患者對疾病康復的總體評價。治療后觀察組患者末次DRS評分和譫妄分級量表評分改善情況優于對照組，譫妄持續時間少于對照組，差異有統計意義（P＜0.05）。治療后觀察組滿意度高于對照組，差異有統計意義（P＜0.05）。滿意度的提升對改善醫患關系起到重要作用。

綜上所述，在圍手術期采用耳穴埋豆干預老年髖關節置換術后譫妄，縮短住院時間、減輕患者痛苦、減低經濟負擔，達到滿意療效，提高患者生活質量，具有較好臨床應用價值。

［1］ Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS． Delirium in elderly people． The Lancet,2013,383(10):911-922．

［2］ 王曉濱,黃公怡,李維斌．老年患者手術后譫妄的預防和治療．中華老年醫學雜志,2003,22(2):126-128．

［3］ 張麗挪,艾宇航．譫妄的臨床研究進展．麻醉與監護論壇,2009,16(5):270-272．

［4］ 邢雪梅,寧梅,李嚴嚴．耳穴埋豆應用于術前失眠患者的護理體會．實用臨床醫藥雜志,2013,1(6):87-88．

［5］ 陳煒,李旭娟,黃滿麗,等．譫妄診斷標準的研究．中華精神科雜志,2003,36(4):227-230．

［6］ 田慧．老年患者術后譫妄的研究進展．中華現代護理雜志,2011,17(8):971-973．

［7］ 張麗．老年患者術后譫妄發生的相關因素研究及其護理干預措施．實用臨床醫藥雜志,2010,14(8):47-49．

［8］ 李娟,鄒義壯,馮鋒,等．譫妄評定方法修訂及其信度、效度測試．臨床精神醫學雜志,2003,13(3):147－149．

Objective To investigate the the clinical research of auricular beans on postoperative delirium in elderly patients with hip replacement. Methods From January 2012 to December 2015，120 cases of hip replacement patients with postoperative delirium were randomly divided into two groups according to random number table（n=60）.The control group were given routine treatment，for example：the anti coagulation，anti inf ammation and psychotropic drugs routine care. The research group were additionally provided with the f auricular bean treatment. The first time of delirium，the duration time of delirium，the rate of delirium symptom remission，the function，the pain，the quality of life improvement and the satisfaction were reviewed and compared at the end of treatment. Results The f rst time of delirium in the research group was later than the control group，the duration of delirium time in the research group was less than the control group.The differences were statistically signif cant（P＜0.05）. The rate of delirium symptom remission，the function，the pain，the quality of life improvement and the satisfaction in the research group had advantage over the control group.The differences were statistically signif cant（P＜0.05）. Conclusions The using of auricular beans on postoperative delirium in elderly patients with hip replacement had obvious curative effect.It is superior to the conventional therapy with no obvious side effects, making itworth of promotion.

Auricular beans Elderly patients Hip replacement Postoperative delirium

浙江省溫州市衛生和計劃生育委員會科研項目(2015ZB21)

325000 浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院