細菌性肝膿腫合并胸膜炎與其復發的相關性

陸許貞 吳云輝?

細菌性肝膿腫合并胸膜炎與其復發的相關性

陸許貞 吳云輝?

目的 分析細菌性肝膿腫合并胸膜炎與其復發的相關性，探討胸膜炎在細菌性肝膿腫復發過程中可能的作用機制，為預防細菌性肝膿腫的復發提供臨床依據。方法 回顧分析2011年12月至2015年4月期間治愈出院的219例細菌性肝膿腫患者的臨床資料。結果 細菌性肝膿腫合并胸膜炎組患者肝膿腫的復發率明顯高于非胸膜炎組（P＜0.05），而且與非胸膜炎組比較，胸膜炎組的C反應蛋白（CRP）水平、肝膿腫的最大直徑顯著升高（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結果提示在校正了性別、年齡、CRP、膿腫最大直徑、糖尿病等6種基礎疾病等因素影響的情況下，細菌性肝膿腫合并胸膜炎是其復發的危險因素，OR值為4.783（P＜0.01）。結論 細菌性肝膿腫合并胸膜炎與細菌性肝膿腫的復發密切相關，且是其復發的獨立危險因素。

細菌性肝膿腫 胸膜炎 復發

細菌性肝膿腫是肝臟常見的感染性疾病，隨著影像技術的發展及抗生素的不斷更新，本病的診斷率和治愈率均明顯提高，病死率也下降至＜10%［1-2］，但由于我國人口老齡化、膽道疾病、糖尿病和腫瘤等基礎疾病發病率的升高，細菌性肝膿腫的發病率及復發率卻逐年上升［3-4］。膿腫復發造成的多次治療、費用增加、細菌耐藥等現象也將日益嚴重。因此，細菌性肝膿腫仍然是臨床上值得關注的焦點。但既往的研究多集中在分析細菌性肝膿腫的臨床特征和治療策略上，少有關于疾病復發的研究。本資料回顧性分析細菌性肝膿腫合并胸膜炎的病例資料，旨在提高臨床對該并發癥的認識，為預防細菌性肝膿腫的復發及治療提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年12月至2015年4月本院收治的治療后痊愈的細菌性肝膿腫患者219例，有不同程度的發熱、腹痛、乏力、惡心、嘔吐、黃疸、體重下降等臨床癥狀，均經B超、CT或MRI檢查，診斷明確，所有患者均行血培養，93例患者超聲引導下穿刺抽膿、膿液培養，排除阿米巴肝膿腫、包蟲性肝膿腫及真菌性肝膿腫。患者出院后均獲得電話或門診隨訪，半年內出現新膿腫的患者列為復發病例，共有18例復發，復發率8.2%。所有患者依據是否合并胸膜炎分為胸膜炎組及非胸膜炎組。其中胸膜炎組患者97例，男63例，女34例，平均年齡（62.24±13.22）歲。非胸膜炎組患者122例，男73例，女49例，平均年齡（60.37±13.03）歲。

1.2 方法 記錄分析兩組患者一般資料、實驗室檢查（白細胞、血小板、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、血清白蛋白等）、影像學檢查 （膿腫部位、大小、單多發）、胸膜炎特征（左側、右側、雙側）、伴發的主要基礎疾病（糖尿病、膽石癥、慢性肝病、冠心病、腫瘤、肺結核）、治療方法（單純抗生素治療、穿刺引流治療、開腹手術治療）及復發率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件包。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，記數資料兩組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者計量資料比較 見表1。

表1 兩組患者計量資料比較（x±s）

2.2 兩組患者計數資料比較 見表2。

表2 兩組患者計數資料比較［n（%）］

2.3 胸膜炎與細菌性肝膿腫復發的Logistic回歸分析結果 為進一步了解合并胸膜炎和細菌性肝膿腫復發的關系是否獨立于其他因素，采用Logistic回歸以是否復發為應變量，而性別、年齡、CRP、肝膿腫最大直徑、合并的其它6種基礎疾病為自變量建立回歸模型，結果顯示細菌性肝膿腫合并胸膜炎可作為細菌性肝膿腫治愈后再復發的危險因素，O R值為4.892（P＜0.05）。

3 討論

細菌性肝膿腫是由致病菌經各種途徑侵入肝臟而引起的化膿性感染性疾病，我國發病率為5.7/10萬人［5］。盡管越來越多研究表明細菌性肝膿腫在診斷及治療上不斷有新的進展，但其仍是臨床上危險性較高的疾病之一［6］。而且，在我國細菌性肝膿腫的發病率仍在逐年上升，其中部分為復發病例，多次復發不但增加了患者的經濟負擔，而且也增加了細菌耐藥及死亡率增高的風險［7］。加上我國由肺炎克雷伯桿菌引起的肝膿腫病例逐漸增多，而肺炎克雷伯桿菌所引起的肝膿腫更容易產生侵襲綜合征，如并發胸膜炎等［8-9］。因此，關于細菌性肝膿腫并發胸膜炎及疾病復發相關性的研究，并依此總結出一套行之有效的治療方案具有重要的臨床意義。

本資料分析了本院近四年細菌性肝膿腫住院患者的病例資料，采用Logistic回歸分析，調整了性別、年齡、CRP、膿腫最大直徑、糖尿病等6種基礎疾病的影響后，發現細菌性肝膿腫在發病過程中并發胸膜炎是其復發的危險因素（O R值為4.892，P＜0.05），這可能是程度不等的胸腔積液影響了人體的呼吸功能，而即使是經治療胸腔積液減少或吸收的胸膜炎患者也極易導致肺不張、胸膜粘連等并發癥，后者又可造成支氣管損害和炎性分泌物潴留，影響氣道分泌物的清除［10］，加大了感染發生的幾率，繼而加大了肝膿腫發病的幾率。甚至有研究［11］表明即使是因長期服用唑吡坦造成的呼吸功能輕度受損也是導致細菌性肝膿腫的危險因素，也從另一個角度支持了這一觀點。本組資料發現肝右葉膿腫并發胸膜炎的病例最多，而且右側胸腔積液的患者比例也多于左側，可能是肝右側離橫隔最近，部分胸膜炎是由病變炎性滲出波及胸膜導致的。但兩組患者中肝膿腫的部位比較差異并無統計學意義（P=0.440），同時在胸膜炎組中胸膜炎發生部位的比較差異亦無統計學意義（P=0.078）。因此，細菌性肝膿腫并發胸膜炎的原因是多樣化的：肝膿腫發病過程中導致的反應性胸膜炎，血行播散至肺部繼而累及胸膜，經血液途徑直接侵犯胸膜，甚至是因肝膿腫導致的白蛋白消耗等原因均可能是細菌性肝膿腫并發胸膜炎的發生機制。

作者還發現胸膜炎組患者中的肝膿腫最大直徑及CRP水平均顯著高于非胸膜炎組（P＜0.05）。CRP作為肝臟內皮細胞合成的炎癥蛋白，能迅速、準確、敏感地反映炎癥的程度，是監測細菌性肝膿腫治療效果的重要指標，其水平高說明胸膜炎組患者比非胸膜炎患者的炎癥程度更嚴重。同時大直徑膿腫也是炎癥加重的表現，并且更容易累及周圍組織器官、造成機體營養消耗而促成胸膜炎。故在臨床上，遇到膿腫直徑較大、CRP水平高的細菌性肝膿腫患者應提高警惕，以免并發胸膜炎等并發癥造成復發率的增加。有報道［12-13］指出超聲介入治療細菌性肝膿腫技術方法簡單、創傷小，能減少治療過程中出現胸膜炎等并發癥，對于直徑＜5cm的細菌性肝膿腫采用此方法治療也并不比單純抗感染增加治療費用和風險。因此，及時、徹底的引流膿液仍然是治療肝膿腫的重點，因為抗生素無法進入膿腔，而長時間使用抗生素，期待膿腫自行吸收只會延長病程，最終增加細菌耐藥和出現并發癥的風險，故在掌握適應證的情況下，選用超聲介入治療不失為一種優等的治療策略。此外，在治療過程中，給予吸氧、胸穿抽液、適當延長住院時間等能改善胸膜炎的病情，或許也能減少因胸膜炎導致肝膿腫的復發率。這些措施均值得在今后進一步研究和評價。

總之，細菌性肝膿腫并發胸膜炎患者不僅比非胸膜炎患者更容易繼發嚴重感染，而且還是細菌性肝膿腫復發的危險因素之一，在臨床工作中應時刻警惕，對合并胸膜炎的患者應適當延長抗菌治療的時間，術后加強隨訪與指導，以減少細菌性肝膿腫的復發率。

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［13］ 獨建庫,李冠海,張明德．肝癌TACE術并發肝膿腫的臨床特征及危險因素分析．臨床軍醫雜志,2012,40(6):1506-1508．

Objective To analyze the association of pyogenic liver abscess with pleurisy with recurrence and to discuss the possible mechanisms responsible for the formation of the recurrence of pyogenic liver abscess. Methods Clinical data of 219 patients with bacterial liver abscess cured and discharged from April 2015 to December 2011 were analyzed retrospectively. Results The recurrence of pleurisy group was signifcantly higher than non-pleurisy group（P＜0.05）；furthermore，compared with non-pleurisy group，the CRP levels and maximum diameter of abscess in pleurisy group were higher（P＜0.05）；Logistic regression analysis showed that pyogenic liver abscess with pleurisy was a risk factor for recurrence（OR=4.783，P＜ 0.01），after adjusting for gender，age，diabetes mellitus，biliary stone，coronary heart disease，tumor，pulmonary tuberculosis. Conclusions Pyogenic liver abscess with pleurisy is closely associated with recurrence，and is an independent risk factor for the recurrence of pyogenic liver.

Pyogenic liver abscess Pleurisy Recurrence

浙江省嘉興市科技局課題（2013AY20142-2）

314000 浙江省嘉興市第一醫院感染科

*通信作者