腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

高 明 虞武斌 丁 瓊

腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

高 明 虞武斌 丁 瓊

目的 探討腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選擇2012年1月至2015年1月行腹腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者150例，對單因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對多因素進(jìn)行Logistic回歸檢驗(yàn)，分析吻合口漏、腸梗阻、切口疝、切口感染、切口不愈合等術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。為臨床治療、有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥提供必要依據(jù)。結(jié)果 單因素分析顯示肺部疾?。≒=0.039），手術(shù)時(shí)間≥3h（P=0.033）和糖尿?。≒=0.041）與腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。多因素分析顯示肺部疾病（OR值4.498，95%可信區(qū)間1.192～14.907），手術(shù)時(shí)間≥3h（OR值5.244，95%可信區(qū)間1.470～16.122）和糖尿?。∣R值4.100，95%可信區(qū)間1.012～12.827）是腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 肺部疾病，手術(shù)時(shí)間≥3h和糖尿病是腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)直腸癌 腹腔鏡 并發(fā)癥 危險(xiǎn)因素

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，患病率和病死率在惡性腫瘤中均排名第三［1］。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)一直以來被認(rèn)為是治療結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，而腹腔鏡技術(shù)自從20世紀(jì)90年代初引入結(jié)直腸癌治療之后，經(jīng)過多年推廣和技術(shù)進(jìn)步，逐漸被臨床外科醫(yī)生和病患接受。但是目前患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，約為10%～20%，是嚴(yán)重影響患者臨床治療效果、生活質(zhì)量的主要原因之一。本資料中對本院普外科2012年1月至2015年1月間150例行腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)的患者行回顧性分析，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對其影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年1月間本院150例行腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)的病例資料，男91例，女59例；年齡35～80歲，平均年齡（58.12±6.02）歲。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)直腸惡性腫瘤。其中結(jié)腸癌67例，直腸癌83例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 （1）手術(shù)方法：根據(jù)腫瘤所在位置確定手術(shù)方式，建立氣腹，確定具體根治切除范圍。手術(shù)過程中遵循腫瘤根治原則，充分切除原發(fā)灶及周圍組織，清掃淋巴結(jié)，手術(shù)過程中遵循無瘤原則。（2）收集指標(biāo)：記錄的并發(fā)癥為手術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的近期并發(fā)癥，納入研究的并發(fā)癥包括切口感染、肺部并發(fā)癥（肺不張、肺炎、肺栓塞）、腹腔感染、低蛋白血癥、腸梗阻、傷口不愈合、吻合口漏、術(shù)后出血、深靜脈血栓、切口疝和吻合口狹窄等（感染定義為發(fā)熱＞3d，引流液、血液或其他培養(yǎng)證實(shí)感染）。從病史中收集記錄患者年齡、性別、高危因素（高血壓、糖尿病、肺部疾病和肝腎功能異常等）、TNM分期（參照AJCC第七版）、腹部手術(shù)史、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等。高危因素標(biāo)準(zhǔn)：高血壓陽性定義為為高血壓≥Ⅱ級，糖尿病陽性定義為空腹血糖＞7mmol/L，肺部疾病史陽性定義為慢性支氣管炎或COPD病史，心功能不全陽性定義為NYHA≥Ⅱ級（檢驗(yàn)數(shù)據(jù)以患者入院檢查數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算并發(fā)癥與可能危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，對于不滿足χ2檢驗(yàn)者行對數(shù)似然比檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析采用Logistic回歸檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥29人次（19.3%）共31例，其中切口感染6例（4.00%），低蛋白血癥5例（3.33%），傷口不愈合5例（3.33%），腸梗阻4例（2.67%），肺部并發(fā)癥3例（2.00%），腹腔感染2例（1.33%），吻合口漏2例（1.33%），術(shù)后出血2例（1.33%），切口疝1例（0.33%），吻合口狹窄1例（0.33%），并發(fā)癥≥2者2例（1.33%）。

2.2 單因素分析 與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括肺部疾病病史、糖尿病病史和手術(shù)時(shí)間（≥3h）。患者性別、高血壓、肝腎功能異常、TNM分級、腹部手術(shù)史和手術(shù)方式與并發(fā)癥的發(fā)生無顯著相關(guān)性。見表1。

表1 腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)性因素單因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果 對上述因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示肺部疾?。∣R值4.498，95%可信區(qū)間1.192～14.907），手術(shù)時(shí)間≥3h（OR值5.244，95%可信區(qū)間1.470～16.122）和糖尿?。∣R值4.100，95%可信區(qū)間1.012～12.827）是腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

目前治療結(jié)直腸癌的方式主要是手術(shù)治療后根據(jù)患者情況選擇放化療，自從1991年Jacobs等報(bào)道世界上第1例腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)以來，腹腔鏡下手術(shù)證實(shí)了較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有縮短住院時(shí)間，加快患者恢復(fù)，減少患者手術(shù)應(yīng)激等優(yōu)勢，且在腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期生存率上不存在差異。目前患者5年生存率為61%。根據(jù)研究患者術(shù)后1年內(nèi)生活質(zhì)量的降低主要是受到術(shù)后并發(fā)癥的影響［3］。因此本資料對并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行研究以求能夠預(yù)先處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

結(jié)果顯示肺部疾病、糖尿病和手術(shù)時(shí)間（≥3h）對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有較大影響，對單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析證實(shí)肺部疾病、糖尿病和手術(shù)時(shí)間（≥3h）是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前對患者基礎(chǔ)情況進(jìn)行排查，對存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，對于防止患者并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

一般臨床上認(rèn)為隨著年齡的增加，老年人對手術(shù)的耐受性降低，可能會影響患者預(yù)后，增加并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。但本資料中老年患者在并發(fā)癥發(fā)生率上和中青年患者無明顯差異，年齡本身并非影響術(shù)后生活質(zhì)量的絕對因素，年齡導(dǎo)致的基礎(chǔ)疾病，如呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等患病率隨之增加可能是臨床上認(rèn)為年齡是影響預(yù)后因素的主要原因。在良好的內(nèi)科圍手術(shù)期處理基礎(chǔ)上，年齡并非制約手術(shù)進(jìn)行的絕對因素。此外本資料中僅討論了以60歲為節(jié)點(diǎn)的情況，對于高齡如＞75歲等情況仍然有待進(jìn)一步研究。

肺部疾病和糖尿病是腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肺部疾病的影響可能是由于氣腹對呼吸系統(tǒng)存在影響，其病理機(jī)制可能是CO2吸收產(chǎn)生高碳酸血癥，腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致血流動力學(xué)影響和氣腹引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)。從而導(dǎo)致有肺部疾病的患者對氣腹和手術(shù)的耐受性下降。根據(jù)本資料經(jīng)驗(yàn)推薦對合并肺部疾病者進(jìn)行評估治療，采用低氣腹壓手術(shù)或考慮采用開腹手術(shù)。糖尿病患者則是由于血糖高導(dǎo)致易產(chǎn)生組織水腫，細(xì)菌生長，且本身機(jī)體免疫力差，導(dǎo)致術(shù)后傷口感染或不愈合等，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

本資料也證實(shí)了手術(shù)時(shí)間延長是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。影響主要表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間過長導(dǎo)致的術(shù)后麻醉藥物累積，影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)，增強(qiáng)了術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。根據(jù)本研究中的情況，手術(shù)時(shí)間延長的主要原因是既往手術(shù)史導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連，或腫瘤局部侵犯導(dǎo)致手術(shù)難度增大。也有研究認(rèn)為醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線也是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長的原因［5］。因此建議術(shù)前評估腹腔鏡有困難的病例選擇開腹手術(shù)和選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)行手術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Sung JJ, Lau JY, Young GP, et al． Asia Pacific consensus recommendations for colorectal cancer screening． Gut, 2008, 57(8): 1166-1176．

［2］ Wasserberg N．Laparoscopic colectomy for colorectal cancer．Isr Med Assoc J,2010,12(9):572-576．

［3］ Anthony T,Long J,Hyuan LS．Surgical complications exert a lasting effect on disease-specific health-related quality of life for patients with colorectal cancer．Surgery,2003,134(2):119-125．

［4］ 王鐵,李宏宇,李鑫磊,等．老年結(jié)腸癌患者的外科治療．中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(2):9-10．

［5］ Shin A,Kim KZ,Jung KW,et al．Increasing trend of colorectal cancer incidence in Korea,1999-2009．Cancer Res Treat,2012, 44(4): 219-226．

Objective To investigate the risk factors of postoperative complications in patients of laparoscopy colorectal cancer surgery. Methods We chose 150 colorectal cancer patients undergoing laparoscopy surgery，from January 2012 to January 2015.Univariating （Chi-square test and log-likelihood ratio test） and multivariating logistic regression analysis，in order to fnd out the relevant risk factors of post-operative complications，such as stomal leak，bowel obstruction，incisional hernia，pneumonia，hypoproteinemia，wound infection and wound dehiscence.Thus provided the necessary basis for the prevention and minimization of postoperative complications.Results Univatiate analysis showed the result that pulmonary disease（P=0.039），surgery time（≥3h）（P=0.033） and diabetes（P=0.041） were related with postoperative complications of laparoscopy colorectal cancer surgery.Multivariate analysis showed that pulmonary disease（OR=4.498，95% CI=1.192～14.907），surgery time（OR=5.244，95%CI=1.470～16.122）and diabetes （OR=4.100，95%CI=1.012～12.827）were the main independent risk factors of complications postoperative.Conclusions Pulmonary disease，surgery time and diabetes are independent risk factors of complications for laparoscopic colorectal cancer.

Colorectal cancer Laparoscopy Complications Risk factors

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