帆狀胎盤(pán)的彩色多普勒診斷價(jià)值再探討

羅靈潔 汪國(guó)余?

帆狀胎盤(pán)的彩色多普勒診斷價(jià)值再探討

羅靈潔 汪國(guó)余?

目的 探討帆狀胎盤(pán)的彩色多普勒超聲（CDFI）特點(diǎn)及最佳篩查時(shí)間。方法 回顧性分析28例產(chǎn)后臨床診斷為帆狀胎盤(pán)的CDFI聲像圖特點(diǎn)及檢查時(shí)間，并隨訪胎兒預(yù)后。結(jié)果 產(chǎn)后診斷帆狀胎盤(pán)28例，孕16～18周超聲檢出帆狀胎盤(pán)19例，檢出率67.9%（19/28）；孕24～26周超聲檢出26例，檢出率92.8%（26/28），孕31～33周超聲檢出22例，檢出率78.6%（22/28），三組數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。10例合并血管前置，8例伴有羊水增多，2例合并副胎盤(pán)，1例合并胎兒唇裂畸形及先天性房間隔缺損。2例誤診為球拍狀胎盤(pán)。典型的聲像圖特征是臍帶胎盤(pán)入口遠(yuǎn)離胎盤(pán)，臍血管在胎膜下延及胎盤(pán)下并分支，當(dāng)合并血管前置時(shí)臍血管移行于胎兒先露或跨越宮頸內(nèi)口。結(jié)論 孕24～25周為CDFI篩查帆狀胎盤(pán)的最佳時(shí)間，能直觀顯示臍帶植入口與胎盤(pán)、宮頸關(guān)系，臨床價(jià)值大。

超聲篩查 帆狀胎盤(pán) 臍帶

Wriberg于1977年首先提出帆狀胎盤(pán)診斷，是產(chǎn)科臨床上相對(duì)罕見(jiàn)的臍帶附著異常疾病，對(duì)胎兒的影響較大，尤其當(dāng)胎膜血管或其合并的前置血管破裂時(shí)，其誤診、漏診導(dǎo)致的妊娠晚期及分娩期間圍生兒病死率明顯升高，本文回顧性分析2010年1月至2015年9月經(jīng)產(chǎn)后臨床診斷為帆狀胎盤(pán)28例孕婦的臨床和超聲資料，探討超聲對(duì)帆狀胎盤(pán)的診斷價(jià)值和最佳篩查時(shí)間點(diǎn)，旨在提高產(chǎn)前檢出率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集自2010年1月至2015年9月經(jīng)產(chǎn)后臨床診斷為帆狀胎盤(pán)且分別在孕16～18周、24～26周及31～33周均行CDFI檢查病例28例，產(chǎn)婦年齡19～38歲，平均年齡27.1歲。所有患者均在剖宮產(chǎn)或陰道分娩后仔細(xì)觀察胎盤(pán)。

1.2 檢查方法 使用GE-730或GE-E8型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～6MHz。孕婦采取常規(guī)仰臥位，仔細(xì)觀察胎盤(pán)的位置、形態(tài)及胎盤(pán)回聲，臍帶（包括臍帶的植入點(diǎn)，臍帶分支以及胎膜下有無(wú)血管走形）及其與胎盤(pán)的關(guān)系，觀察胎兒先露部位前方、宮頸內(nèi)口及其周?chē)袩o(wú)血管走行，并結(jié)合血流頻譜判斷是否為臍帶血。臨床診斷帆狀胎盤(pán)標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，n＜40采用確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果 28例產(chǎn)后確診帆狀胎盤(pán)均為單胎，孕16～18周CDFI產(chǎn)前檢出帆狀胎盤(pán)19例，檢出率67.9%（19/28），孕24～26周CDFI產(chǎn)前檢出帆狀胎盤(pán)26例，檢出率92.8%（26/28），孕31～33周CDFI產(chǎn)前檢出帆狀胎盤(pán)22例，檢出率78.6%（22/28），其中孕16～18周及31～33周檢出病例在孕24～26周均陽(yáng)性顯示。10例合并血管前置，8例伴有羊水增多，2例合并副胎盤(pán)，1例合并唇裂畸形及先天性房間隔缺損。2例誤診為球拍狀胎盤(pán)，1例漏診。

2.2 超聲聲像圖特征 帆狀胎盤(pán)典型聲像圖表現(xiàn)：彩色多普勒超聲檢測(cè)顯示胎盤(pán)胎兒面未見(jiàn)正常臍帶植入口，臍帶根部入口遠(yuǎn)離正常胎盤(pán)，于胎膜下延伸至胎盤(pán)并分支，合并血管前置時(shí)見(jiàn)臍血管移行于胎兒先露部位或跨越宮頸內(nèi)口。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果 多樣本χ2檢驗(yàn)，χ2=6.11，ν=2，查χ2界值表得P＜0.05，可認(rèn)為三組數(shù)據(jù)有明顯差異。

3 討論

帆狀胎盤(pán)（velamentous placenta）或稱(chēng)臍帶帆狀附著（velamentous cord insertion，VCI），是臍帶附著異常疾病，指臍帶插入口不是位于胎盤(pán)上，而是位于與胎盤(pán)有一定距離的胎膜下，沿著胎膜走行一段距離后，再進(jìn)入胎盤(pán)。形成原因迄今尚不明確，發(fā)生率＜1%，當(dāng)帆狀附著的血管通過(guò)子宮下段或跨越子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部位則為血管前置。由于膜內(nèi)臍血管無(wú)華通膠保護(hù)，易導(dǎo)致血管的破裂和栓塞，且破裂失血為胎兒血，所以對(duì)胎兒影響較大，其圍生兒病死率高達(dá)58%～73%，帆狀胎盤(pán)另外還可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡、低體重兒、早產(chǎn)、低Apgar評(píng)分及產(chǎn)時(shí)胎心異常等［1］。多胎妊娠被認(rèn)為是其高危因素，另外高危因素還包括雙葉胎盤(pán)、多葉胎盤(pán)及胎盤(pán)前置等［2］，本組未發(fā)現(xiàn)雙胎或多胎妊娠病例，但有2例合并副胎盤(pán)。

胎兒對(duì)失血的耐受性差，短時(shí)間內(nèi)失血會(huì)出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫甚至死產(chǎn)等情況，所以帆狀胎盤(pán)患兒圍產(chǎn)期危險(xiǎn)性較高，而改善圍生兒預(yù)后最理想的辦法就是產(chǎn)前明確診斷并適時(shí)行剖宮產(chǎn)。目前CDFI是最主要的檢查方法，但最佳篩查時(shí)間的選擇尚存在爭(zhēng)議。一般認(rèn)為孕12周后胎盤(pán)已基本成形，Sepulveda［3］通過(guò)對(duì)533例孕婦研究表明，孕11～14周即可清晰顯示臍帶植入點(diǎn)，Sepulveda［4］對(duì)另外一組病例研究表明，彩色多普勒對(duì)孕16～30周的帆狀胎盤(pán)檢出率均達(dá)100%，而在孕31～34周及35～40周的檢出率分別為97.1%、95.3%。國(guó)內(nèi)楊紅琳等［5］統(tǒng)計(jì)顯示單胎妊娠在妊娠28周前、雙胎妊娠在妊娠20周前是診斷帆狀胎盤(pán)的最佳時(shí)期，診斷符合率97.7%。主要原因?yàn)樵性缙诔暀z查胎盤(pán)植入點(diǎn)顯示率高，但該期由于胎盤(pán)隨著孕周進(jìn)展、子宮增大而發(fā)生移位，部分早孕期顯示正常或?yàn)檫吘壭阅殠肟冢性衅趨s可能進(jìn)展為帆狀胎盤(pán)，所以假陰性率偏高；孕中期由于羊水量較多，胎兒大小適中且活動(dòng)度大，使得臍帶植入點(diǎn)和胎盤(pán)更易于顯示，而孕晚期隨著孕齡進(jìn)展羊水量逐漸減少胎兒逐步增大，臍帶植入點(diǎn)的顯示率逐步降低，所以大部分報(bào)道認(rèn)為孕中期為篩查帆狀胎盤(pán)的最佳時(shí)機(jī)［6］，本組病例在孕16～18周、24～26周、32～34周檢出率分別為67.9%（19/28）、92.8%（26/28）、78.6%（22/28），通過(guò)χ2檢驗(yàn)提示三組數(shù)據(jù)間存在差異，與文獻(xiàn)報(bào)道雖然檢出率偏低，但趨勢(shì)基本相符。另外孕18～25周是聯(lián)合國(guó)推薦進(jìn)行系統(tǒng)胎兒超聲篩查的最佳時(shí)間［2］，所以作者認(rèn)為選擇在孕24～25周進(jìn)行胎盤(pán)附著異常篩查較合適，在進(jìn)行系統(tǒng)胎兒篩查的同時(shí)對(duì)胎盤(pán)臍帶入口進(jìn)行重點(diǎn)觀察。

在孕期的常規(guī)產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)注意觀察臍帶根部附著位置，首先確定胎盤(pán)的位置，沿胎盤(pán)的一側(cè)進(jìn)行全面掃描尋找臍帶胎盤(pán)入口，若能顯示胎盤(pán)臍帶入口，還應(yīng)圍繞血管做360°旋轉(zhuǎn)以臍帶入口與胎盤(pán)邊緣的關(guān)系防止誤診、漏診（圖1、2），另外胎盤(pán)表面密集的血管易誤診為植入點(diǎn)，應(yīng)使用彩色多普勒追蹤其是否與臍帶相連進(jìn)一步證實(shí)［7］；并注意其與胎兒先露、宮頸內(nèi)口關(guān)系，警惕伴發(fā)血管前置的可能性，而血管前置是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。本組產(chǎn)前確診帆狀胎盤(pán)病例35.7%（10/28）合并血管前置。陰道超聲可直接顯示跨過(guò)宮頸內(nèi)口的前置血管，對(duì)血管前置的的早期診斷及時(shí)處理有重要價(jià)值［8］，對(duì)于懷疑血管前置的病例在條件允許的情況下可以行陰道超聲檢查。

圖1 臍帶有兩分支，一分支植入胎盤(pán)上，另一分支植于胎膜上

圖2 臍帶植入于胎膜上，臍血管沿胎膜下走行一段距離后進(jìn)入胎盤(pán)下

產(chǎn)前診斷帆狀胎盤(pán)還應(yīng)與以下疾病鑒別：（1）副胎盤(pán)。主胎盤(pán)與副胎盤(pán)之間有胎膜和血管相連，此時(shí)如能追蹤前置的血管與臍帶根部入口處臍血管關(guān)聯(lián)不大，即可排除帆狀胎盤(pán)。（2）球拍狀胎盤(pán)。是指臍帶胎盤(pán)入口處位于胎盤(pán)邊緣，臍帶入口距胎盤(pán)實(shí)質(zhì)邊緣＜2cm，此型易與帆狀胎盤(pán)混淆，而顯示臍帶胎盤(pán)入口位置與胎盤(pán)的位置關(guān)系是關(guān)鍵。（3）輪狀胎盤(pán)。輪狀胎盤(pán)為胎盤(pán)邊緣向羊膜腔內(nèi)卷曲，有些輪狀胎盤(pán)的臍帶入口處位于向羊膜腔內(nèi)卷曲的胎盤(pán)子面邊緣，此時(shí)應(yīng)以臍帶入口處做360°的掃查，可見(jiàn)入口處周?chē)刑ケP(pán)組織。（4）膜狀胎盤(pán)。胎盤(pán)附著范圍廣泛，較薄，通常厚度＜2cm，此時(shí)需仔細(xì)尋找臍帶入口。

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Objective To explore the imaging features of velamentous placentm in color Doppler fow imaging（CDFI） and the best time to Ultrasonic screening. Methods The sonographic features and the time to examine of 28 cases of velamentous placenta which diagnosis after birth were retrospectively summarized and then fo1low-up of fetal outcome. Results There were 28 cases of velamentous placenta were diagnosed after birth，19 cases were correctly diagnosed by ultrasound when 16-18 weeks of pregnancy，the accuracy was 67.9%（19/28），26 cases were correctly diagnosed by ultrasound when 24-26 weeks of pregnancy，the accuracy was 92.8%（26/28），22 cases were correctly diagnosed by ultrasound when 31-33 weeks of pregnancy，the detection rate was 88.6%（22/28），the three groups had statistical difference（P＜0.05）.10 cases of that were associated with vasa previa，6 cases were associated with polyhydramnios，2 cases were associated with accessory placenta，1 case associated with cleft lip and atrial septal defect. 2 eases were misdiagnosed as racket- shaped placenta.The typical velamentous placenta sonographic features：the CDFI showed the entrance of theumbilical cord away from the roots of the placenta，umbilical vessel extended into placenta under fetal membrane，when associated with vasa previa，see the next extension of umbilical vessel into cervical inside the mouth under fetal membranes. Conclusion CDFI can show the root of placental umbilical cord and placenta entrance，between the position of the cervix directly，and the best time to Ultrasonic screening is 24-25weeks.

Ultrasonic screening Velamentous placenta Umbilical cord

318000 浙江省臺(tái)州市椒江區(qū)婦幼保健所超聲科（羅靈潔）

318000 浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院影像中心（汪國(guó)余）

*通信作者