肉毒素A注射結合康復訓練治療腦卒中恢復期痙攣性足下垂的臨床分析

王 飛 王秋彬 王 丹

肉毒素A注射結合康復訓練治療腦卒中恢復期痙攣性足下垂的臨床分析

王 飛 王秋彬 王 丹

目的 探討A型肉毒素結合康復訓練對腦卒中恢復期痙攣性足下垂的治療效果。方法 腦卒中恢復期患者80例，分為觀察組和對照組，每組各40例。對照組采用常規康復治療，觀察組在對照組基礎上加用A型肉毒素治療，治療后1個月進行評價，運用改良Ashworth量表評定足下垂側踝關節跖屈時小腿三頭肌為主的小腿后主要肌群肌張力大小，改良Lovett肌力測定法評定足下垂側小腿前主要肌群（主要為脛前肌）肌力，運用改良Barthel指數評定患者日常生活能力，運用Carr-shepherd步行量表評定患者步行能力，運用Berg平衡量表評定患者平衡能力。并測量兩組治療前后踝關節活動度。結果 兩組均能不同程度上改善腦卒中恢復期足下垂癥狀，改善腦卒中患者日常生活能力（P＜0.05）。兩組治療后踝關節活動度治療前均有改善，且觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 A型肉毒素結合康復治療對緩解腦卒中恢復期痙攣性足下垂有顯著療效。

A型肉毒素 腦卒中 足下垂 康復治療

腦卒中是中老年多發病，病死及致殘率較高，腦卒中致殘率達70%左右［1］，行走能力缺失、運動功能障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥，嚴重影響了患者的日常生活，給社會和家庭帶來沉重的負擔［1］，足下垂作為腦卒中恢復期后遺癥之一，多是影響患者步態恢復工程中最常見的問題［2］。其發病機理多為踝部屈伸等小腿前側主要肌群如脛前肌等肌肉肌力下降及踝關節痙攣導致，其臨床表現為足部不能背屈或者背屈能力減弱，行走時足尖先觸地的一種表現，足下垂患者步態的異常，行走穩定性的缺失使得跌倒的風險增大［3-4］。2013年7月至2015年7月本院康復醫學科使用A型肉毒素注射聯合康復治療腦卒中恢復期痙攣性足下垂80例，取得一定療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組80例偏癱患者，診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》（1995年中華醫學會全國第四屆腦血管學術會議制定）［5］，均經顱腦CT或MRI確診為腦卒中，其中腦梗死性卒中48例，腦出血性卒中32例，所有患者病情未進一步發展，基本生命體征穩定。將80例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中男24例，女16例，平均年齡（49.67±15.02）歲；對照組中男30例，女10例，平均年齡（54.05±14.30）歲。兩組年齡、性別及病程比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）原發病為腦卒中（包括腦梗死和腦出血）的患者，診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》（1995年中華醫學會全國第四屆腦血管學術會議制定）［5］。（2）經影像學MRI或者CT證實。（3）有偏癱癥狀，且存在偏癱側足下垂，經過臨床觀察，是因踝跖屈肌痙攣導致踝關節不能背屈或者背屈能力下降。（4）一般情況穩定，神志清楚，能積極主動配合醫生治療，神經學體征基本未再發展。（5）醫師向患者及患者家屬介紹了相關情況后自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有下肢關節疾病、存在骨關節炎或者踝關節損傷。（2）既往有腰椎或者骶椎椎管狹窄。（3）既往有患側下肢周圍神經損傷者。（4）既往已經存在腦卒中病史者。（5）合并心、腎功能衰竭者。（6）不能積極配合治療的患者。（7）孕婦及哺乳期的婦女。（8）注射部位存在感染。（9）有肉毒素A中毒史的患者［4］。

1.2 治療方法 對照組：采用常規康復運動方式：（1）促進神經生長技術，主要有Bobath、Brunnstrom等神經促通技術，改善患者小腿后肌群及側方肌群痙攣。（2）良肢位的擺放，通過良肢位的擺放從而防止肌張力的產生，也可以通過休息時佩戴支具來實現。（3）對患側小腿前側肌群和小腿外側肌群進行運動誘發和加強訓練，增強患足背伸和外翻力。（4）站斜坡板及電動起立床，從而主動抑制小腿肌肉的痙攣和攣縮。（5）通過靜態及動態平衡功能訓練，提高患者的平衡能力。（6）通過肢體負重和步行時邁步相足背屈能力訓練，提高患者步行能力［1］。 觀察組：將A型肉毒素凍干結晶（美國生產，國藥準字S20090099）放入低溫冰箱中保存，經過生理鹽水稀釋至50 U/ml［6］，選擇偏癱側小腿后主要肌群：小腿三頭肌、脛骨后肌、脛骨前肌和趾長屈肌，經過5%碘酊消毒后，在肌電圖的輔助下，選取小腿三頭肌、脛骨后肌、脛骨前肌和趾長屈肌對肌電最敏感的部位進針。注射前準備氧氣，心電監護儀，腎上腺素，地塞米松針，防止過敏反應發生，在以上肌肉上依據肌電圖選擇肌肉敏感點4～5處，每處敏感點注射5～10U，每塊肌肉的注射量為20～50 U，每次注射2～4塊肌肉。每次注射劑量總量不得＞200U［7］。如有必要1周后可重復注射。注射后密切觀察患者生命體征。待患者上肢屈肌張力降低后，由康復治療師同時采用與對照組相同的運康復治療方法［8］。

1.3 療效標準 （1）改良Ashworth量表評定足下垂側踝關節跖屈時小腿后主要肌群（主要為小腿三頭肌）肌張力，改良Lovett肌力測定法評定足下垂側小腿前主要肌群（主要為脛前肌）肌力，改良的Barthel指數評定患者日常生活能力，Carr-shepherd步行量表評定量表評定步行能力，Berg平衡量表評定平衡能力。（2）利用量角器測量踝關節角度，從而測量治療前后踝關節背屈主動活動度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5統計學軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后各項評定結果比較 見表1。

表1 治療前后各項評定結果比較（x±s）

2.2 治療前后兩組踝背伸關節活動度比較 見表2。

表2 治療前后兩組踝背伸關節活動度比較［°，（x±s）］

3 討論

足下垂是由于腦卒中大腦受到損害后，導致上運動神經元的興奮性增強，選擇性運動控制喪失，偏癱側肢體的肌張力增高的一種運動障礙［1］，即腦卒中大腦受損后影響了足下垂相關肌群肌張力，肌群肌張力較高將出現痙攣牽拉，具體表現為不能背屈患側足部，行走時或者拖曳病足或是將患側下肢舉得較高，患足著地足尖先觸地面，從而影響患者踝背屈動作，而形成特征性的足下垂步態。繼而出現步態的異常以及平衡功能障礙，導致行走等功能缺失，最終導致日常生活能力下降［8］。 痙攣性足下垂是影響患者步態及站立等關鍵因素，而長時間足下垂導致跟腱縮短、踝攣縮，嚴重影響患者康復，必須盡早減輕痙攣。因此，解決痙攣狀態是改善痙攣型足下垂癥狀的關鍵［9］。

對于腦卒中恢復期足下垂的治療目前常規康復鍛煉主要是：（1）抗痙攣治療：主要是采取肌肉牽拉的技術，小腿后肌群激勵較強大，發生痙攣后，徒手牽拉困難且無明顯效果，適合不能站立，或者痙攣早期患者使用，可采用楔形板，電動起立床等。（2）神經肌肉促進技術：主要有Rood技術、Brunnstrom技術等，通過擠壓小腿三頭肌，叩擊脛前肌等方式，引發脛前肌收縮的本體感受神經恢復。（3）脛前肌肌群力量訓練：運用運動療法等促進患者脛前肌肌群肌力增長。（4）局部推拿按摩治療。（5）中醫針灸治療。（6）矯形支具：利用矯形鞋既能將足下垂矯正，還能抑制屈趾肌痙攣，起到治療足下垂的作用［10］。

常規康復鍛煉對于腦卒中恢復期痙攣型足下垂尤為重要，但對時間長、痙攣程度較重，尤其是康復鍛煉時間中斷較久再行康復治療的患者不合適［11］。肉毒素是一種由肉毒梭菌所產生的帶有極強毒力的細菌外毒素，通過選擇性作用于神經肌肉接頭處運動神經元的突觸前膜，抑制調節肌肉收縮與舒張的神經遞質乙酰膽堿的釋放而引起肌肉松弛性麻痹。肉毒素分為8種亞型，其中A型肉毒素作用最強，是選擇性乙酰膽堿阻斷劑，可快速緊密地結合于神經肌肉終板［12］，阻斷神經遞質的釋放與傳遞，產生長期的局部去神經支配效應，肉毒素A制備相對方便，穩定性比較高，在低溫條件下可長期保存，且副作用較小，因此，普遍以強肌肉松弛劑運用于臨床。

患者在注射A型肉毒素注射后，短期數小時內可見效，長期則需要1周，一般在2～3d見效，大部分患者在2周左右療效可達到高峰，療效一般維持4個月左右。4個月左右后可再次出現肌痙攣癥狀。此時再次注射A型肉毒素，痙攣肌肉可再次出現松弛。偏癱后痙攣性足下垂、A型肉毒素的作用原理是降低引起足下垂的主要肌肉小腿三頭肌、脛骨后肌及趾長屈肌的痙攣程度，選擇性地使肌肉收縮力減弱，重新建立主動肌與拮抗肌之間的力量平衡，達到減輕癥狀，調節姿勢，提高和改善運動功能，矯治痙攣所致的功能性畸形的目的。

雖然注射A型肉毒素不能達到永久效果，但是患者在肌肉松弛階段，患者康復運動效果明顯改善，患者運動技能的學習進展明顯加快，最終療效明顯。本資料結果表明，運用A型肉毒素在肌電圖引導定位下，準確的局部肌內注射，為康復訓練創造肌肉松弛的有利條件，便于進行關鍵的功能訓練，再配合康復訓練，各組療效指標均獲得明顯改善，臨床療效明顯。

［1］ 馬彩國,張利國,趙玉香,等．A型肉毒毒素治療痙攣型腦性癱瘓30例．現代中西醫結合雜志,2012,21(9):850-851．

［2］ 勵建安,朱曉軍．肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南(2010)．中國康復醫學雜志,2010,25(6):595-620．

［3］ Kwon JY,Hwang JH,Kim JS．Botulinum toxin a injection into calf muscles for treatment of spastic equinus in cerebral palsy:a controlled trial comparing sonography and electric stimulationguided injection techniques,a preliminary report．Am J Phys Med Rehabil, 2010, 89(4):279-286．

［4］ 彭桂蘭,黃種欽,王央丹,等．不同定位方式下靶肌肉注射肉毒素治療腦性癱瘓的臨床觀察．中國康復醫學雜志,2011,26(3):269-271．

［5］ 中華神經科分會．各類腦血管疾病診斷要點．中華神經科雜志,1996,29(6):379-380．

［6］ Galvin J,Sakzewski．Botulinum toxin A in coniunction with occupation therapy reduces spasticity and improves upper limb function and goal attainment in children with cerebral palsy．Aust occup Ther J,2011,58(2):132-133．

［7］ 王廷國．A型肉毒毒素脛骨后穴位注射抗痙攣的療效觀察．中國康復醫學雜志,2008,23(6):556-557．

［8］ Campenhout A, Molenaers G． Localization of the motor endplate zone in human skeletal muscles of the ower limb:anatomical guidelines for injection with botulinum toxin． Dev Med Child Neurol, 2011,53(2):108-119．

［9］ Gorton GE, Abel MF, Oeffinger DJ, et al． A prospective cohort study of the effects of lower extremity orthopaedicsurgery on outcome measures in ambulatory children with cerebral palsy．J Pediatr Orthop, 2009,29(8): 903-909．

［10］ Simpson DM,Gracies JM,Yablon SA,et al．Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper limb spasticity:a placebo-controlled study．J Neurol Neurosurg Psychiatry,2009,80(4):380-385．

［11］ 吳強,柳秀琴,杜菽,等．顱腦損傷后足下垂的康復治療療效觀察．中國傷殘醫學,2010,18(1):20～21．

［12］ Majnemer A,Shevell M,Law M,et al．Reliability in the ratings of quality of Life between parents and their children of school age with cerebral palsy．Qual Life Res,2008,17(9):1163-1171．

Objective To observe the effect of an injection of botulinum toxin type A combined with rehabilitation on the drop foot of patients with stroke. Methods Eighty patients with spasmodic torticollis were randomly divided into a combined treatment group and control group. Both groups were given rehabilitation training.The combined group were given a local muscular injection of botulinum toxin type A.Both groups were assessed using modifed Ashworth scale for the muscle tension of triceps on ankle plantarfexion spasticity on the drop foot，Improved muscle assay Lowett for tibialis anterior muscle’s muscle assay，Modifed Barthel Index for the quality of life，Carr-shepherd Scale for the walking ablity，Berg Balance Scale for balance ablity，one mouth after the injection，and both group’s ankle range of motion were measured. Results The two groups showed improvement to different extents after treatment，improve post-stroke foot drop and promote the recovery of function，improved quality of life.and both improve the ankle range of motion，while the effcacy in the treatment group was superior to that in the control group（P＜0.05）.Conclusions Botulinum toxin type A combined with rehabilitation can signifcantly improve post-stroke foot drop and promote the recovery of function.

Botulinum toxin A Stroke Drop Foot Rehabilitation exercise

313000 浙江省湖州市第一人民醫院