系統性紅斑狼瘡誤診為免疫性血小板減少癥1例分析

杜　茜，孫志強（貴州醫科大學附屬白云醫院血液內科，貴州貴陽550014）

系統性紅斑狼瘡誤診為免疫性血小板減少癥1例分析

杜茜，孫志強△
（貴州醫科大學附屬白云醫院血液內科，貴州貴陽550014）

血小板減少；紅斑狼瘡，系統性；誤診；病例報告

原發免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）既往稱特發性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴重者可有內臟甚至顱內出血。ITP屬于排他性診斷疾病，必須排除其他繼發性血小板減少癥，如系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）等。然而，血小板減少是SLE的常見并發癥之一，其患病率為7%～30%［1］，其中嚴重血小板減少（≤4.00×109L-1）的發生率為5%～10%，提示SLE預后不良的危險因素［2］。近期本院診治了1例以血小板減少為首發癥狀SLE患者，給作者帶來了不一樣的思考，現報道如下。

1　臨床資料

患者，女，21歲，以全身散在瘀點（以雙下肢較明顯），伴牙齦出血，陰道流血、血便于2015年1月20日到本院就診。既往有口腔潰瘍病史。入院查體：貧血貌，全身皮膚散在瘀點，下嘴唇可見1 cm×1.5 cm血痂，全身淺表淋巴結未觸及，胸骨無壓痛，心肺腹無特殊，關節無紅腫。血常規：白細胞計數（WBC）4.10×109L-1，血紅蛋白（Hb）76.00 g/L，血小板計數（Plt）4.00×109L-1，紅細胞沉降率31 mm/h，C反應蛋白（CRP）10.00 mg/L，免疫球蛋白補體：C40.1 g/L，C30.64 g/L，IgA 2.41 g/L，IgG 9.38 g/L，IgM 2.41 g/L，乙肝兩對半、甲狀腺功能、C14呼吸試驗、抗核抗體譜、抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA抗體）、抗Sm抗體均未見明顯異常。腹部B超示：肝光點增粗，膽囊息肉樣病變可能，脾臟形態無異常。胸片示：肺內未見明顯異常。骨髓涂片：巨核系增生明顯活躍，2.5 cm×2.5 cm面積上見巨核細胞454個，顆粒型階段明顯退化，未見產板細胞，偶見血小板。結合臨床表現、實驗室檢查、骨髓涂片，診斷為免疫性血小板減少癥。1月20日給予甲潑尼松龍琥珀酸鈉1 000 mg/d沖擊治療3 d，后改口服醋酸潑尼松片40 mg/d維持治療12 d，期間Plt無明顯上升。2月5日換用地塞米松40 mg/d再次沖擊治療4 d，經上述治療，第26天（2月15日）患者Plt仍無明顯上升。于2月15日予口服達那唑0.2 g，每天3次治療6 d，因出現肝功能損害（丙氨酸氨基轉移酶112.56 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶44.99 U/L，γ谷氨酰氨基轉移酶103.67 U/L）停藥；于第33天（2月22日）予重組人血小板生成素注射液（TPO）15 000 U/d治療4 d后復查Plt為19.00×109L-1，于第37天（2月26日）加用長春新堿2 mg靜脈滴注治療，首次使用該藥過程中出現明顯手腳麻木，故停藥。復查自身抗體：抗核抗體（ANA）1∶100，抗Sm抗體陽性，抗干燥綜合征抗原A抗體（SSA）陽性。復查免疫球蛋白補體：C40.16 g/L，C30.74 g/L，IgA 1.56 g/L，IgG 18.10 g/L，IgM 1.12 g/L。考慮為SLE。于3月2日延用TPO 15 000 U/d治療5 d，同時加用甲潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg/d治療15 d，3月8日Plt上升至133×109L-1，3月13日Plt降至61×109L-1，加用環磷酰胺0.4 g/d治療2 d，3月16日Plt降至9×109L-1，再次給予TPO 15 000 U/d治療3 d，同時給予甲潑尼松龍琥珀酸鈉500 mg/d沖擊治療3 d。3月21日Plt升至83× 109L-1，停用TPO。3月24日Plt繼續上升至236×109L-1，ANA、抗Sm抗體、補體C3均恢復正常。同一天加用長春新堿1 mg免疫治療1 d。3月28日Plt升至184×109L-1，予TPO 15 000 U/d每周2次治療，并予長春新堿1 mg治療1 d。3月30日Plt降至63×109L-1，行血漿置換清除自身抗體，每隔1～2 d 1次，共治療4次，同時輔以TPO 15 000每周3次治療，4月9日Plt升至160×109L-1，再次停用TPO。患者4月16日自請出院，出院時Plt為107×109L-1，ANA、抗Sm抗體、補體C3恢復正常。出院治療方案為口服硫酸羥氯喹200 mg（每天2次）、環孢素50 mg（每天2次）、甲潑尼龍片40 mg（每天1次）及咖啡酸片0.3 mg（每天3次）。目前，患者出院約100 d，未再有皮膚瘀點、鼻衄、陰道流血、血便等。規律服藥，本院5次隨診，Plt分別為214×109L-1、161×109L-1、16×109L-1、187×109L-1、26×109L-1，據患者家屬告知，期間未有自行停藥及調整用藥情況，且無感冒、腹瀉、月經等引起Plt下降的因素。

2　討　論

該患者的診療過程“一波三折”。入院后結合臨床表現、實驗室檢查、骨髓涂片等檢查診斷為免疫性血小板減少癥。治療上依據《成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識》（2012年版）選用一線方案，治療26 d患者Plt無明顯上升，考慮一線方案治療無效。繼而選用二線治療方案，使用達那唑及長春新堿均因出現藥物不良反應而停藥。再次復查免疫相關指標，ANA、抗Sm抗體陽性。結合該患者病情，依據2009年系統性紅斑狼瘡國際合作組（Systemic Lupus International Collaborating Clinic，SLICC）關于SLE的分類標準，患者滿足2項臨床標準及3項免疫學標準：（1）年輕女性，病程較長達1個多月，既往有口腔潰瘍病史；（2）以血液學改變，重癥血小板減少為主；（3）ANA陽性；（4）抗Sm抗體陽性；（5）補體C3降低。故診斷SLE。

此次誤診緣于醫生對SLE認識不足。血液系統異常是SLE常見的臨床表現［3］。SLE以貧血、血小板減少為首發癥狀，常被誤診為血液系統疾病。Beyan等［4］曾報道115例伴有血液系統改變的SLE患者，其中40%的患者伴有血小板減少Plt＜150×109L-1，其中26%的患者Plt＜100×109L-1，8%的患者Plt＜50×109L-1。值得注意的是，血小板減少癥是一種狼瘡活動的特征，血小板減少和狼瘡共存是疾病活動和疾病惡化的信號［5］。SLE引起的血小板減少因素較多，如骨髓巨核細胞系分化障礙、多種自身免疫抗體等。免疫學檢查對患者的診斷具有一定意義，但免疫檢查的陰性并不能排除SLE。尤其在病程的初期，因其免疫系統異常需要一定時間才能建立，而且在應用激素后可干擾免疫的過程。治療過程中醫生過于依賴免疫系統檢查，一開始僅憑1次免疫結果陰性就將SLE排除，按ITP治療4周時間，治療效果欠佳，考慮診斷方向有誤，再次排查，復查免疫結果提示陽性，才考慮為SLE。

由該患者診治經過，總結誤診原因：（1）本例患者起病緩慢，且病變隱匿，以血小板減少為單一癥狀出現，將醫生診斷思維局限在血液系統疾病。（2）醫生過分依賴實驗室檢查，憑1次檢測結果陰性就排除SLE診斷。ANA敏感性95%，但特異性僅65%，是篩選結締組織病的主要指標；抗dsDNA抗體對SLE的特異性為95%，敏感性為70%，其與疾病活動性及預后有關；抗Sm抗體的特異性高達99%，但敏感性僅25%，該抗體的存在與疾病活動性無明顯關系［6］。（3）在一個疾病診斷后治療效果不佳時，沒能及時質疑診斷方向，再次排查。很多疾病的演變過程復雜表現多樣，尤其是結締組織疾病，需要一定時間及重復檢查才能診斷。此外，本病例尚有疑惑之處，其一，起初診斷方向雖然有誤，但SLE及ITP治療均可使用激素，可為何在確診給以激素治療后患者的病情無好轉，且多個抗體轉為陽性。其二，患者出院后復查Plt波動較大，藥物未有調整情況下可自行恢復。

［1］ Sardesai VV，Sardesai VR，Agarwal TD.Steroid-resistant autoimmune thrombocytopenia in systemic lupus erythematosus treated with rituximab［J］. Indian J Dermatol，2015，60（1）：106.

［2］Fernández M，McGwin G Jr，Andrade R.Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort，LUMINA（XLIX）：preliminary ealuation of the impact of statinson disease activity［J］.J Clin Rheumatol，2008，14（3）：178-180.

［3］Sasidharan PK，Bindya M，Sajeeth Kumar KG.Hematological manifestations of SLE at initial presentation：is it underestimated？［J］.ISRN Hematol，2012，2012：961872.

［4］Beyan E，Beyan C，Turan M.Hematological presentation in systemic lupus erythematosus and its relationship with diseaseactivity［J］.Hematology，2007，12（3）：257-261.

［5］Ktona E，Barbullushi M，Backa T，et al.Evaluation of thrombocytopenia in systemic lupus erythematosus and correlation with different organs damages［J］.Mater Sociomed，2014，26（2）：122-124.

［6］陳灝珠.實用內科學［M］.14版.北京：人民衛生出版社，2013：2606.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.066

B

1009-5519（2016）07-1119-02

△通迅作者，E-mail：zhqsun69@163.com。

（2015-12-01）