Scheuermann病臨床特征及治療研究進展

曹　波綜述，王　清審校（.四川醫科大學，四川瀘州646000；2.四川醫科大學附屬第一醫院脊柱外科，四川瀘州646000）

Scheuermann病臨床特征及治療研究進展

曹波1綜述，王清2△審校（1.四川醫科大學，四川瀘州646000；2.四川醫科大學附屬第一醫院脊柱外科，四川瀘州646000）

Scheuermann病/診斷；診斷，鑒別；脊柱；楔形變；綜述

Scheuermann病最初由荷蘭Scheuermann［1］在1921報道，是一種胸椎或胸腰段的結構性后凸，主要表現為胸椎或胸腰段疼痛、僵硬性后凸。該病常發生于青春期前后，是青少年脊柱后凸最常見的病因。該病患病率為0.4%～8.0%，男女比例為1∶1～7∶3［2］，多于 12～15歲發?。?-5］。近年來國內外研究不斷深入，對Scheuermann病臨床特征及治療方式提出了不同的學說，現就其研究進展作一綜述。

1　Scheuermann病的臨床特征

1.1病因目前Scheuermann病的病因尚不清楚，多認為可能與遺傳、生長激素釋放增多、椎體終板膠原纖維缺乏、腫瘤、骨質疏松、維生素A缺乏、脊髓灰質炎和骨垢炎等因素有關［2，4，6-7］。Damhborg等［8］研究了35 000例患Scheuermann病的雙胞胎患者，結果顯示，在Scheuermann病的病因中，遺傳因素是主要的，而環境因素是次要的；此外，具有高外顯現性和表達的變異性常染色體顯性遺傳模式也被認為是該病的病因，即該病具有遺傳性［8-9］。目前研究發現，主要是COL2A1和COL9A32基因與Scheuermann病相關［10-11］。除遺傳因素外，大多數學者支持力學因素在Scheuermann病后凸發病機制中起著重要作用，如青少年長期重體力勞動、劇烈運動可導致脊柱后凸。有研究發現，高體質量指數也許是Scheuermann病的另一個風險因素［4，7］。然而，Fotiadis等［3］指出，身高和體質量對該病的作用仍然未知，其異常可能繼發于其他因素如激素分泌紊亂等，而這些因素在該病的發病機制中起關鍵作用。Bezalel等［2］、Palazzo等［9］發現，胸骨的長度與Scheuermann病呈負相關，胸骨越短小越會增加胸椎前柱壓力，導致胸椎后凸畸形。Bradford等［12］對12例Scheuermann病患者的骨密度（BMD）檢查發現，Scheuermann病患者BMD均比健康人低；然而，隨后Gilsanz等［13］對20例Scheuermann病患者的BMD進行檢測，結果顯示，患者BMD與對照組并無明顯差異；Popko等［14］對24例Scheuermann病患者行全脊柱及L2～4BMD檢測，發現9例患者BMD較對照組低，而作者認為該類患者BMD降低可能與其背痛后活動量減少有關。Ashton等［15］認為，骨質疏松不是Scheuermann病的病因，而是該病所致的結果。

Swischuk等［16］認為，Scheuermann病患者X線片上椎體的改變可能與生物力學應力對骨結構的重塑有關、脊柱后凸使椎體前柱壓力增大，從而使椎體前緣發生楔形變；超過半數的Scheuermann病患者的MRI顯示椎間盤退變、Schmorl結節和椎間隙狹窄，這些變化是該病的病因或是結果，目前并不明確。

1.2診斷及鑒別診斷Scheuermann病的特征病變為胸椎或胸腰椎僵硬性后凸，其病理改變包括Schmorl結節、椎體終板不規則、椎間盤退變、椎體骺環缺損［17-18］。在1964年，Sorenson提出了明確的影像學診斷標準：X線片上至少連續3個椎體楔形變都大于5°。目前多數研究均采用該診斷標準，但有爭議［19］。Ali等［6］提出只要連續2個及以上椎體大于5°的楔形變就足以診斷該病，而Sachs等［20］認為只要有一個椎體楔形變大于5°并有胸椎后凸大于45°就可以診斷為Scheuermann病。目前，Scheuermann病主要分2種類型：胸椎及胸腰椎Scheuermann病和腰椎Scheuermann病。前者最常見，同時伴頸椎及腰椎過度代償性前凸。后者又稱2型Scheuermann病或青少年駝背，常見于青少年男性田徑或舉重運動員，主要表現為背部局部疼痛和胸腰交界區椎體改變，無典型后凸畸形的臨床特征［9，21］。與典型的胸椎Scheuermann病不同，腰椎Scheuermann病為非漸進性，治療方案明確，可以通過休息、減少活動量及時間等緩解癥狀［2］。

Scheuermann病應與下列疾病相鑒別：（1）姿勢性圓背畸形，這種畸形是由不良姿勢引起，胸椎后凸輕，無楔形變，無椎體及椎間盤退變。該病在前屈試驗中，脊柱活動及柔韌度好、后凸平緩，而Scheuermann病的后凸呈弓狀成角畸形、椎體楔形變。（2）先天性后凸畸形，可因若干椎體分節不良導致脊柱前方骨橋連接或因椎體發育畸形而形成了位置偏后的半椎體所致，該類疾病與Scheuermann病比較，主要表現為角狀后凸畸形且后凸角度較大。（3）骨軟骨營養不良癥，因軟骨成骨受阻所致，有家族史，腰背部呈顯著成角后凸畸形，椎體前部呈階梯樣變細或呈舌狀，而Scheuermann病后凸較該病輕并有Schmorl結節等特征性病理學改變。（4）脊柱骨骺發育不良，該畸形由遺傳所致，主要表現為短軀干型、關節退行性改變等。影像特點包括椎體扁平、骨骺發育不良及關節軟骨破壞，而Scheuermann病患者椎體呈楔形變，無軀干短小、關節退行性改變等［22］。

2　Scheuermann病的治療

2.1非手術治療Scheuermann病治療方式取決于畸形的嚴重程度、年齡及疼痛情況。對青少年小于60°后凸畸形建議進行適當鍛煉來增加脊柱的靈活性，然后定期復查X線片直到其骨骼發育成熟為止。Soo等［22］認為，對骨骼發育未成熟且后凸大于50°的患者適合理療和支具治療。大多數未經治療的、不嚴重的成年Scheuermann病患者，對背部功能鍛煉及理療效果感到滿意。Rachbauer等［23］認為，體操、游泳、籃球等伸展運動對Scheuermann病值得提倡，而跳遠、脊柱超負荷運動則不適合胸腰椎Scheuermann病患者，對于后凸小于60°的青少年患者，建議間斷佩戴支具，而大于60°的后凸則應每天佩戴支具20 h以上［20］。目前有關支具治療效果的研究均是回顧性的，并且入選標準不統一、缺乏對照組，同時由于對Scheuermann病自然史認識不同，對支具治療的適應證也不同。Weiss等［24］對351例有疼痛癥狀的Scheuermann病患者（年齡17～21歲）進行長期隨訪，發現在接受理療、手法治療、體育鍛煉和心理咨詢等治療后，其視覺模擬評分法（VAS）和疼痛分級均顯示疼痛減輕了16%～32%。Montgomery等［25］回顧了39例用改良Milwaukee支具治療平均后凸角度為62°的Scheuermann病患者，平均治療時間為18個月，治療后平均后凸角度為41°，隨訪超過18個月，發現矯正角度平均丟失15°，最終矯正總平均角度為6°。在支具治療后，椎體楔形變也由7.9°變為6.8°。上述研究發現，支具治療對一些后凸角度超過75°的患者同樣有效。在用Milwaukee支具治療結束后超過5年的隨訪中，Sach等［20］發現，在120例經常佩戴支具的患者中，有76例后凸得到改善，24例加重，10例無效。本次研究中，早期隨訪時患者后凸角度改善了50%，隨后矯正角度逐漸丟失。在14例后凸角度大于75°的患者中，有4例后期需要進行脊柱融合術。當支具有效治療12～18個月后椎體后凸全部矯正后椎體楔形變可呈部分逆轉，此時可每天佩戴支具12 h直到骨骼完全發育成熟。盡管支具治療早期后凸畸形改善明顯，到后期通常有20%～30%的矯正丟失14.4°。這些研究不能直接證明支具對后凸有矯正或防止進展的作用，然而大多數人認為對骨骼未發育成熟的患者使用支具治療是有效的［3，8］。

2.2手術治療對支具治療無效、畸形嚴重的（后凸角度大于80°）的青少年患者通常考慮手術治療。有學者認為，成年患者后凸角度大于75°伴頑固性疼痛或無法接受畸形外觀者，也需行手術治療［7］。手術方式包括加長前柱（前路松解）、前路支撐（椎間融合）、后路短縮和固定［26］。骨骼未發育成熟者，為了使前柱穩定需保留前柱的生長，可只行后路融合術。對于青少年及成人患者，如需前后路聯合術時，一般先行前路松解融合術，再行后路融合內固定術［9］。前后路聯合術對Scheuermann病療效明確，但也有較多并發癥如血胸、氣胸、胸腔積液、永久性截癱等，特別是手術對肺功能的影響可以持續到術后2年［26］。術后主要并發癥是交界區后凸畸形，通常由固定融合節段不恰當或對后凸畸形的過度矯正所致［2］。目前，有關Scheuermann病手術治療的文獻主要是回顧性研究，手術指征不統一，缺乏對照組。手術決策的制訂常是個體化的，取決于患者癥狀和心理感受等多種因素。

綜上所述，目前認為Schuermann病病因與遺傳、生物力學改變、骨量下降等多種因素有關。診斷及治療存在分歧，臨床上患者病情差異較大及對疾病治療效果期望值不同，故應制訂個體化治療方案，以期達到理想效果。對該病的進一步研究有助于對其認識及制訂更加合理、規范的診療方案。

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