血漿置換治療重癥肌無力1例護理

姚　飛（中南大學湘雅三醫院神經內科，湖南長沙410013）

血漿置換治療重癥肌無力1例護理

姚飛（中南大學湘雅三醫院神經內科，湖南長沙410013）

重癥肌無力；血漿置換；護理

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種神經-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，主要由于神經接頭突觸后膜上AchR受損引起。臨床主要表現為部分或全身骨骼肌無力和極易疲勞，活動后癥狀加重，經休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕［1］。2015年5月本科收治1例MG危象患者，床旁行6次血漿置換，經護士全程精心護理，患者已治愈出院，現將護理體會報道如下。

1　臨床資料

患者，男，42歲，四肢乏力10 d，活動后加重，出現吞咽困難，雙眼瞼下垂、睜眼費力，晨輕暮重，遂來本院就診并收治入本科。患者神志清醒，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑為3mm，體格檢查：體溫37.1℃，脈搏95次/分，呼吸25次/分，血壓132/75mm Hg（1mm Hg =0.133 kPa），患者自訴半月前受涼感冒，經對癥治療不見好轉，逐漸加重，呼吸急促。入院時雙上肢肌力1級，雙下肢肌力2級，四肢肌張力減低，新斯的明試驗陽性。醫生診斷為MG。應用免疫抑制劑溴吡斯的明片和激素藥物地塞米松靜脈滴注治療6 d，癥狀仍未得到緩解。后改用血漿置換治療，每3天1次，共6次，患者癥狀明顯改善，住院治療27 d后出院。

2　討　論

2.1護理

2.1.1一般護理MG的患者應根據醫囑給予吸氧，改善缺氧癥狀，保持呼吸道通暢?；颊呋顒訜o耐力，需臥床休息，要保持病房安靜，開窗通風。營養是機體恢復的基礎，在飲食方面指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣和鉀的食物。中醫對該病病因病機的探討中寫到，元氣不足是MG危象發病之本，絡氣虛滯則是其病機關鍵［2］。運用中醫飲食調護，宜多食甘溫補益之品，能起到補益、和中、緩急的作用；常用補益食物，如牛肉、魚類、雞蛋、牛奶、菜心、番茄、核桃仁、蘋果、柚子、葡萄等，這些均是MG患者日常膳食中重要的食品。伴吞咽困難的患者，通常留置胃管，鼻飼管注食，口腔護理每天2次。護士工作中多巡視患者，觀察患者的生命體征、神志、瞳孔、肢體的肌張力等，發現問題及時報告、處理及記錄。

2.1.2心理護理住院期間，患者來到一個陌生的環境，開始常不適應，生活不能自理，自我形象紊亂，這些情況均有可能使其變得焦慮和抑郁。在患者入院時，首先應向患者介紹其相應的醫護人員和科室的環境，熱情接待，態度溫和，讓患者感覺有家的溫暖，給他們留下一個好印象，這是護患關系溝通的基礎。護士還要注意尊重、關愛、同情患者，給患者講解治療的方法和意義，使其了解疾病的相關知識，鼓勵他們積極面對治療，增強戰勝疾病的信心。家屬全程陪同照顧也很重要，親人的積極開導可以無形地解除患者的一些壓力和顧慮，家屬是患者的精神支柱。除此之外，還可以在病房播放輕音樂，舒緩情緒，轉移患者注意力。

2.2藥物治療根據醫囑用藥，嚴格三查七對，嚴密觀察藥物療效及不良反應。主要藥物治療有抗膽堿能藥、腎上腺皮質激素和免疫抑制劑，臨床上最常用的是前面2種?？鼓憠A能藥，如溴吡斯的明片，一般是從小劑量開始用藥，根據個體對藥物敏感度的情況調整用藥。服藥期間出現嘔吐、腹瀉、流涎、瞳孔縮小、肌肉震顫等不良反應時，立刻報告醫生，根據醫囑注射阿托品注射液。但阿托品不宜長期同時使用。應用腎上腺皮質激素治療，如甲潑尼龍和地塞米松，大劑量用藥時，注意觀察有無嘔吐、胃潰瘍、青光眼、血糖升高和骨質疏松癥等，若發現應及時停藥。在工作中，護士必須知道相關禁用的藥物，如肌肉松弛劑。此外，氨基糖苷類抗生素可加重神經-肌肉接頭傳遞障礙；奎尼丁可以降低肌膜興奮性；嗎啡、安定、普萘洛爾等藥物也應禁用或慎用。

2.3血漿置換治療及護理血漿置換也稱為治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE），屬于血液凈化領域中非常重要的組成部分，是指將患者的血漿和血漿細胞分離出來，棄掉含有致病物質的血漿，同時補充同等置換量的置換液，或將分離出來的血漿再通過二級濾器除去血漿中有害物質，以達到治療疾病的目的［3］。

2.3.1治療前的護理大多數患者由于對自身疾病不了解，會對血漿置換治療產生恐懼心理，為此護士應告知患者操作的過程及注意事項，使患者有個初步的認識，消除不必要的恐懼，鼓勵其積極配合治療，同時向家屬做好解釋工作。接下來要給患者備皮，選擇股動脈股靜脈穿刺——通常選擇右側肢體血管留置導管，力爭一次成功。然后抽血查凝血功能，血清離子鈉、鉀、氯、鈣，交叉配血等，取血漿1 500mL左右，經兩人核對無誤后方可使用，同時備好搶救藥物和物品。

2.3.2治療中的護理治療時間大約4 h，一些患者病情較重，隨時可能發生變化，護士要嚴密觀察各項治療參數和生命體征的變化，進行常規心電監測，注意觀察體溫、意識、面色及穿刺部位，并做好記錄。針對治療過程中常見的不良反應，及時發現，立即處理。常見的不良反應有：過敏反應、低血鈣、低血壓、出血等。若有皮疹和瘙癢，遵醫囑靜脈注射地塞米松5mg或異丙嗪25mg肌內注射；若出現肢體麻木、局部肌肉抽搐等低血鈣反應，可緩慢注射葡萄糖酸鈣以緩解癥狀；若出現低血壓，取頭低足高位，減慢血泵速度，當處理無效時，可快速靜脈注入0.9%氯化鈉注射液糖100～200mL；對于有出血傾向的患者，治療中適當減少肝素用量，如果穿刺部位有滲血，主要以壓迫為主，輔以冷敷，必要時在治療后使用一定量的魚精蛋白中和患者體內殘余肝素。

2.3.3治療后的護理血漿置換治療后，患者應絕對臥床休息24 h，清淡飲食，病房護士床頭交接班，重點觀察生命體征、尿量、水電解質變化情況，觀察留置管穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液，是否脫出，敷料是否清潔干燥。血漿置換術一般每3天1次，護士應隔日換藥，具體換藥流程如下：首先動靜脈兩管道分別抽2mL血丟棄，再用10～20mL生理鹽水以脈沖式正壓沖管，最后再以2mL肝素注射液+2mL生理鹽水配置，動脈管道推注1.6mL，靜脈管道推注1.4mL。導管留置的時間根據病情而定，管道拔管后立刻壓迫穿刺部位，壓迫時間15～30min，再加壓固定。

2.4肌無力危象護理肌無力危象為最常見的危象，是疾病本身發展所致，多由于抗膽堿酯酶藥量不足所引起，導致呼吸肌受累，出現咳嗽無力甚至呼吸困難，需要用呼吸機輔助通氣，是致死的主要原因。對于痰多的患者，要多翻身叩背，鼓勵咳嗽咳痰，給予霧化吸入；對于無法有效咳痰者，可以負壓吸痰，嚴格無菌操作，床旁備好氣切包，以防患者痰多黏稠成塊時阻塞氣道造成窒息，最大可能地保證患者安全。當患者呼吸困難血氧分壓下降時，可以考慮面罩給氧，嚴重時用呼吸機輔助呼吸。建立有效的靜脈通路，輸注搶救藥物，保持水、電解質酸堿平衡，嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征變化情況，合理應用抗生素有效控制感染。

2.5健康教育健康教育應該貫穿整個治療過程，包括入院時、治療期間和出院時的健康指導。住院期間護士向患者講解相關疾病的發生、發展，治療藥物的機制作用，以及疾病的誘發因素和預防等。MG復發的影響因素大多為感染、用藥不當、精神創傷、過度勞累、妊娠、分娩等［4］?；颊叱鲈汉?，保持輕松愉悅的心情，注意保暖，避免受涼，避免重體力勞動，堅持按醫囑服藥，定時復診，不適隨診。

血漿置換治療是利用體外循環將血液中的致病因子及代謝產物除去的一種有效治療方法，臨床上操作簡單、安全、不良反應少，在疾病早期、癥狀嚴重的情況下進行。血漿置換治療能迅速緩解癥狀，提高治療效果和患者的生活質量［5］。本案例患者經過6次血漿置換治療，術中順利，無并發癥發生，患者四肢肌力恢復正常，雙眼各方向活動靈活。血漿置換治療MG具有重要的臨床意義，患者能得到最及時有效的救治。護士應根據患者的病情，制定出相關的護理計劃，實施完善的護理措施，使患者在整個住院期間得到最全面的照料，身體得到最大程度的恢復，更好地回歸社會。護理在治療過程中起到了十分重要的作用。

［1］賈建平.神經病學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2013：365-370.

［2］張志慧，陳金亮，胡軍勇.重癥肌無力危象中醫病因病機探討［J］.遼寧中醫雜志，2006，33（10）：1268-1269.

［3］傅芳婷.血漿置換理論與實踐［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：3-4.

［4］楊玄英，劉鳳斌，侯政昆，等.重癥肌無力患者病情復發或加重的影響因素分析［J］.護理學報，2012，19（4）：60-65.

［5］陳以明，鄧少蓮.血漿置換術治療重癥肌無力的效果觀察［J］.當代醫學，2014，20（12）：19-20.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.069

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1009-5519（2016）02-0319-02

2015-08-27）