骨折內固定術后感染原因分析及治療策略

胡建鋒，王彩霞，謝培鈞，王春曉天水市中醫醫院，甘肅 天水 7400；天水市衛生學校

骨折內固定術后感染原因分析及治療策略

胡建鋒1，王彩霞2，謝培鈞1，王春曉1
1天水市中醫醫院，甘肅 天水 741020；2天水市衛生學校

目的：查閱近年相關文獻，總結骨折術后感染原因，歸納具體治療措施。方法：分析近年骨折內固定術后感染患者相關文獻，總結骨折內固定術后感染的原因及對策。結果：骨折內固定術后感染原因是多方面的，通過各方面原因分析為骨折術后感染的控制和預防提供參考依據。結論：對骨折內固定術后感染干預的關鍵是做到早發現、早治療，通過合理使用敏感抗生素，嚴格遵循無菌操作技術，規范侵入性操作，提高機體抵抗力，可減少骨折術后感染發生率，提高患者的預后。

骨折內固定；感染；原因分析；外科治療

近年來，骨折內固定技術臨床應用廣泛，雖然在操作過程中目前已具備先進的手術設備和所必備的無菌條件，但骨折術后感染作為嚴重的并發癥，在臨床中仍具有較高發病率，其發病率為5%～20%［1］，嚴重影響患者術后康復效果［2］，因此，骨折術后感染的早期診斷顯得尤為重要，一旦感染，治療棘手，成為臨床難題［3］，據報道［4］，血清降鈣素原及C反應蛋白均可診斷骨折術后感染，現通過對骨折內固定術后感染原因的分析，提出具體的臨床外科治療建議。

1　原因分析

耿琳等［5］研究認為骨折內固定術后感染是由多種原因導致的，包括手術操作技巧、創口大小及污染程度、手術室無菌環境、手術時間長短、患者自身健康狀況：如是否合并其他部位感染、慢性疾病營養狀況、年齡、肥胖、糖尿病等均可增加感染風險。陳慧華等［6］研究認為骨折術后切口感染是多方面原因造成的，但最主要為患者及醫源性兩方面。為此，在臨床上，當患者發生骨折術后感染，要正確分析其具體原因。現就患者和醫源性兩方面做進一步的闡述。

1.1患者自身因素

1.1.1嚴重的合并傷直接的高能量損傷可造成肢體軟組織廣泛損傷，合并閉合或開放骨折。若傷口開放，骨與軟組織壞死概率顯著升高，致病菌污染的風險也會相應升高。骨與周圍組織的損傷程度越高，在進行固定時局部骨壞死和細菌污染的風險越大。程天民等［7］研究認為：源于創傷或創傷合并感染者占72.20%，說明嚴重的組織挫傷壞死或污染嚴重而導致感染率明顯增加，其原因是當局部發生嚴重創傷時，伴有局部皮膚、軟組織擠壓，局部軟組織損傷嚴重，在感染的臨床風險因素中，其中就包括嚴重的軟組織損傷［8］。合并其他基礎疾病：如內分泌、血液系統疾病等，使得機體的抵抗力下降，增加了患者術后切口感染的機會［9］。翁紅妹等［10］認為機體抗感染能力下降，容易致骨折術后感染的發生。

1.1.2開放性骨折在開放性骨折中，60%～70%的會被細菌污染，容易誘發感染［11］，其常見于車禍傷、重物壓砸傷。繼發于感染的風險與軟組織的損傷程度有較大關系［8］，受損的軟組織吸收大量能量，開放性骨折形成的瞬間，患者往往因保護反應，使得已伸出傷口外的骨組織在受到污染后回縮入傷口，又因傷口部位的瞬間負壓，使更多細菌進入傷口，細菌侵入傷口后，經過一定時間，開始繁殖，產生毒素，使局部組織由污染轉化為感染，任何污染均可導致感染發生，并沿著內固定物表面和暴露的骨折散放［11］。軟組織損傷廣泛或高速能量所致的損傷造成局部抵抗力下降是引起感染的主要原因，尤其是開放、粉碎性骨折和多發骨折［12］。

1.2醫源性因素邢紅英等［13］研究表明，骨折術后醫院感染率為3.5%，其中手術部位感染占首位，骨折術后感染在骨科患者中易出現，是多因素所致。感染預防管理、病區環境、手術消毒措施、術者操作的熟練程度，手術時間長短、合理應用抗生素均是防治醫源性感染的重要環節。

1.2.1手術時機把握不嚴格對于開放性骨折，原則上8小時內處理時間最佳［14］。王洽君等［15］認為損傷至手術時間8小時，在調查394例患者中感染率為12.4%，損傷至手術時間小于8小時，在調查498例中感染率為5.2%。陳慧華等［6］研究認為手術時間小于90分鐘，343例患者中感染率為1.75%；90～180分鐘，80例患者中感染率為3.68%；大于180分鐘，288例中感染率為5.21%。說明手術時機把握不嚴格，手術時間長，術后感染率加大，其原因是患者攜帶細菌的可能性變大。

1.2.2清創不徹底傷口內異物或失活組織殘留，軟組織嚴重損傷，術者在手術部位不能準確判斷失活組織、或深部傷口未進行徹底清創等原因所致術后發生組織壞死，成為細菌繁殖的培養基，早期徹底的清創對于感染的預防較單純應用抗生素更有效。徹底清創后創口的細菌培養陽性率明顯降低［16］。因此，對于骨折合并傷口內異物及嚴重軟組織損傷，應積極爭取時間，及時清創，可有效降低術后感染率。

1.2.3骨折固定方式選擇不正確或骨折端缺乏有效固定近年來，由于不合理的骨折內固定，直接導致骨折內固定術后感染不斷升高［17］。因此，必須熟練掌握內固定技術，選擇正確的固定方式，術中盡量采用微創手術方法。相反不合理的內固定的使用，直接導致病菌侵襲引起的感染是發病的主要因素［18］。即使正確的鋼板并保留骨膜，仍會在鋼板和骨組織之間的接口上形成沒有血管的區域，加之骨折部位的軟組織處理不當，骨膜不必要的剝離，會產生額外的骨壞死。骨折端缺乏有效的內固定，但只要內固定物能夠提供穩定固定，即使有感染和金屬異物留體內，骨折仍可發生愈合。即使外露的鋼板也可暫時留置，待骨橋形成后再予取出。但若內固定物松動，骨折端缺有效固定，則應將之取出，改用其他固定方式，如外固定架，以提供骨折和軟組織愈合所必需的穩定性，

1.2.4未及時應用抗生素骨折術后手術部位的感染是開放性骨折的常見并發癥，如果一旦發生感染，可造成骨折延遲愈合或不愈合及骨髓炎，嚴重者可致肢體殘廢，甚至危及生命。為此，為減少骨折術后感染發生率，對于骨折術后尤其開放性骨折術后應及時、有效使用抗生素。相反，如對那些開放性骨折患者未及時有效足量應用抗生素，可能發生術后感染，對開放性骨折使用抗生素藥物，減少耐藥菌株產生，及時檢測細菌耐藥情況，做好藥物不良反應監測，提高用藥合理性。

2　治療方法

通過以上對骨折內固定術后感染病因的分析，說明骨折內固定術后感染是目前醫療過程中不可回避的問題，僅在感染發生之后，根據感染程度不同，采取相應措施，予以正確處理，使感染得到盡早的控制，以使骨折順利愈合，才能最大限度地減輕患者的痛苦，節約衛生資源［19］。避免骨折術后骨髓炎、肢體殘缺等嚴重后遺癥的出現［20-21］。2.1正確的使用抗生素邢紅英等［13］研究表明合理應用抗生素是防治院內感染的重要環節。但由于近年來抗菌藥物的濫用，甚至盲目應用，越來越多的細菌產生了耐藥性，耿琳等［5］研究認為655株病原菌革蘭氏陰性桿菌為主，以不動桿菌屬、銅綠假單胞菌，大腸埃希菌對頭孢菌素等常見抗菌藥物耐藥率均較高，且存在嚴重多重耐藥現象。根據國內資料統計［22］，手術切口感染中，革蘭氏陰性菌感染率58.4%，革蘭氏陽性菌感染率41.6%，金黃色葡萄球菌占據首位，表皮葡萄球菌次之。王洽君等［15］研究表明：抗菌藥物合理使用者598例，29例發生感染，其感染率4.8%。而294例不合理使用抗生素中49例發生感染，感染率為15.6%。因此，在臨床工作中，合理使用抗菌藥物，重視病原學檢查，根據細菌培養和藥敏試驗制定治療方案，慎用可能會誘導細菌產生耐藥，縮短抗菌藥物的使用時間［23-24］。

2.2嚴格遵循無菌操作技術及規范侵入性操作嚴格執行無菌性原則，手術器械嚴格消毒滅菌，清創徹底，盡量減少侵入性操作的機會和時間［25］。有研究［26］認為，由于手術作為侵入性操作，可導致患者組織損傷而且由于患者抵抗力降低等繼而增加了患者切口感染的風險。王洽君等［15］研究表明有侵入性操作的224例患者中感染例數為39例，感染率17.4%；無侵入性操作的668例患者中，感染例數為36例，感染率5.4%，說明術中有無侵入性操作，對術后是否發生感染具有重要的臨床指導意義。因此，在臨床中應當嚴格要求醫護人員在骨折的手術中嚴格、熟練及規范地進行手術操作，嚴格控制無菌操作，并熟練對手術視野以及切口進行保護，以降低感染率。

2.3提高機體抵抗力針對老年患者要積極治療相關基礎疾病，提高免疫力［27］。任寶［28］研究表明在473例患者中合并基礎疾病85例，其感染率為17.97%，419例患者中合并基礎疾病30例，感染率7.16%。因此，應盡快改善高齡患者的基礎疾病，加速骨折及早愈合，最終改善患者生活質量。高齡骨科患者感染率明顯高于青壯年，因其免疫功能較差，多伴有嚴重的心腦血管基礎疾病，并發感染概率更高，嚴重影響患者的康復預后，對老年或體弱者給以營養支持，改善患者營養狀況，提高患者的免疫力，降低術后感染率。

總之，近年來由于骨折內固定器械的廣泛使用導致了骨折內固定術后感染率不斷升高［29］。而內固定切口感染可以造成內固定失用、骨折不愈合、慢性骨髓炎等嚴重并發癥，如何控制術后切口感染已經成為人們越來越關注的問題［30］。總之，在臨床工作中應認真分析骨折術后感染原因，重視具體環節操作，以預防為主，具備處理骨折術后感染這一復雜問題的技術，可有效減少術后感染的發生。

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Therapeutic Strategiesand Postoperative In fection Causesof Fracture Internal Fixation

HU Jianfeng1，WANG Caixia2，XIE Peijun1，WANG Chunxiao1
1 TianshuiMunicipality TCM Hospital，Tianshui741020，China；2 TianshuiMunicipality Medical School

Objective：To sum up specific therapeuticmeasures by consulting the related literature in recent yearsand summarizing postoperative infection causesafter internal fixation.Methods：The reasonsand strategiesof postoperative infection after fracture internal fixation were summarized by analyzing the related literature of the patients in recent years.Results：The reasons of postoperative infection after internal fixation was extensive，and it could provide the reference for the control and prevention of fracture postoperative infection in clinic by analyzing the reasons.Conclusion：The key pointof postoperative infection after internal fixation is to find early and treatearly，rationaluse ofantibiotics，strictly follow ing the ordersof aseptic technique，regulating invasive technique and improving body resistance could reduce the incidence of postoperative infection and raise the prognosisof the patients.

fracture internal fixation；infection；cause analysis；the treatmentof surgery department

R274.1

A

1004-6852（2016）07-0137-03

2015-05-19

胡建鋒（1978—），男，碩士學位，主治醫師。研究方向：骨與關節損傷的中西醫結合診治。