全身麻醉復合硬膜外麻醉臨床隨機對照試驗的meta分析

常小麗，潘淵明，祝勝美（浙江大學附屬第一醫院麻醉科，浙江杭州310006）

全身麻醉復合硬膜外麻醉臨床隨機對照試驗的meta分析

常小麗，潘淵明，祝勝美△（浙江大學附屬第一醫院麻醉科，浙江杭州310006）

目的探討全身麻醉復合硬膜外麻醉的臨床麻醉效果和安全性。方法應用計算機在PubMed、Medline、EBSCO等數據庫（1987～2012年）進行文獻檢索并逐個進行質量評價和資料提取。限定隨機對照試驗，語種不限；英文檢索詞“epidural anesthesia”、“general anesthesia”，中文檢索詞“硬膜外麻醉”、“全身麻醉”。采用RevMan5.0軟件對檢索資料進行循證評價分析。結果共納入36個試驗，3 162例患者，分別采用全身麻醉復合硬膜外麻醉（試驗組）和單純全身麻醉或全身麻醉復合其他鎮痛方案（對照組）。與對照組比較，試驗組麻醉方法可以降低患者術后2 d的靜息疼痛評分［加權均數差（WMD）=-0.59，95%CI（-1.04，-0.14）］和咳嗽疼痛評分［WMD=-0.41，95%CI（-0.74，-0.08）］，差異有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，試驗組麻醉方法可以減少圍術期并發癥，如室性心律失常［相對危險度（RR）=0.45，95%CI （0.30，0.67）］、室上性心律失常［RR=0.62，95%CI（0.51，0.75）］、呼吸道感染［RR=0.76，95%CI（0.47，0.93）］、意識障礙［RR= 0.22，95%CI（0.08，0.62）］、惡心嘔吐［RR=0.33，95%CI（0.17，0.63）］，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組心絞痛和心肌梗死、腎功能衰竭、腦卒中發生率及患者病死率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，試驗組麻醉方法可縮短術后機械通氣時間［WMD=-3.39，95%CI（-5.23，-1.55）］，提高患者滿意度［WMD=5.14，95%CI（2.75，9.61）］；但兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組麻醉方法還可以減少丙泊酚、麻黃堿及吸入性麻醉藥的用量。結論全身麻醉復合硬膜外麻醉可以減輕患者的經濟負擔并改善患者預后。

麻醉，硬膜外；麻醉，全身；麻醉藥；隨機對照試驗；Meta分析

隨著手術量與日俱增及快速康復外科理念的普及，麻醉技術的選擇越來越得到重視。全身麻醉復合硬膜外麻醉和單純全身麻醉相比各有利弊［1-2］，目前國內外相關的前瞻性隨機對照研究數量有限，病例數偏少，并無可靠的循證醫學依據指導臨床，本文針對圍術期的麻醉方法進行多個方面的分析比較，以期為臨床麻醉方法的選擇提供循證醫學證據。

1　資料與方法

1.1檢索數據庫在PubMed、Medline、EBSCO、Springer、Ovid、Web of Science（SCI/SSCI）、CNKI及Cochrane Library等數據庫進行文獻檢索，檢索起止時間均為1987～2012年。

1.2方法

1.2.1檢索策略限定隨機對照試驗，語種不限；英文檢索詞“epiduralanesthesia”、“general anesthesia”，中文檢索詞“硬膜外麻醉”、“全身麻醉”。手工和計算機查找檢索到的參考文獻并進行篩選。

1.2.2原文及數據獲取途徑根據檢索到的摘要在Springer、Ovid和外文期刊全文數據庫上檢索全文或直接與作者聯系獲取全文。

1.2.3文獻質量評價方法由2位研究者獨立進行文獻質量評價并按設計好的表格提取資料，如遇到分歧，通過討論或根據第3位研究人員的意見解決。文獻質量評估：納入研究的方法學質量評價采用Cochrane協作網推薦的簡單評估方法，評價條目包括評價試驗內部真實性的關鍵指標：隨機方法是否正確、分配隱藏是否正確、是否實施盲法、是否報告失訪和退出、基線是否具有可比性。如果完全滿足所有質量評價標準，則該研究存在偏倚的可能性最小，為A級；如果其中任何一條或多條質量評價標準僅為部分滿足，則該研究存在相應偏倚的可能性為中度，為B級；如果其中任何一條或多條質量評價標準為完全不滿足，則該研究存在偏倚的可能性為高度，為C級。

1.2.4文獻納入及排除標準納入標準：將同時滿足以下條件的文獻納入本研究。（1）分組設計上采用隨機對照的原則；（2）在干預措施方面，試驗組采用全身麻醉復合硬膜外麻醉，對照組采用單純全身麻醉或全身麻醉復合其他靜脈鎮痛方案。排除標準：（1）動物實驗；（2）觀察指標為實驗室檢查結果；（3）試驗對象年齡小于18歲或大于75歲。

1.2.5觀察指標主要觀察指標：術后疼痛、呼吸不全、拔管時間、心律失常、心肌梗死、神經系統并發癥、住院時間、麻醉藥用量及病死率。

1.3統計學處理采用RevMan5.0軟件對資料進行循證評價分析。首先進行異質性檢驗，試驗間的異質性采用χ2檢驗（檢驗標準為α=0.05），當結果不存在異質性時，以固定效應模型進行meta分析；存在異質性時，尋找產生異質性的原因，如麻醉維持藥的種類等，并采取亞組分析和敏感性分析，盡可能消除異質性，若未找到產生異質性的原因，則采用隨機效應模型進行meta分析。對度量衡單位相同的連續變量采用加權均數差（WMD）及其95%CI表示，對度量衡單位不同的連續變量采用標準化均數差（SMD）及其95%CI表示；計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI表示。P＜0.05為差異有統計學意義。當納入足夠多的研究時，則進行漏斗圖分析判斷是否存在發表偏移。若臨床試驗提供的數據不能進行meta分析時，則只對其進行描述性的定性分析。

2　結　果

2.1各臨床試驗的特點和質量評價最初篩選出符合納入標準的文獻共74篇，根據排除標準排除其中的38篇，最終納入36篇文獻（36個隨機對照試驗）進行評價。納入的36個隨機對照試驗中，有23個具體描述了隨機分組序列產生的方法，25個試驗采用了雙盲法，19個試驗對隨機分配方案進行了充分的隱藏，26個試驗采用了意向性分析（ITT）。試驗均明確指出兩組基線情況具有可比性，并有詳細資料。36個試驗中，16個試驗質量等級為A，7個為B級，13個為C級。

2.2統計分析結果

2.2.1全身麻醉復合硬膜外麻醉對患者術后疼痛評分的影響異質性分析顯示，各組間存在異質性，故采用隨機效應模型進行meta分析。5篇文獻（n=318）比較了術后第1天患者的疼痛評分，meta分析結果顯示，兩組靜息疼痛評分比較，差異有統計學意義［WMD=-0.55，95%CI（-0.82，-0.18），P＜0.05］；兩組咳嗽疼痛評分比較，差異有統計學意義［WMD=-0.55，95%CI（-0.98，-0.12），P＜0.05］。3篇文獻（n=232）比較了兩組術后第2天患者的疼痛評分，meta分析結果顯示，兩組靜息疼痛評分比較，差異有統計學意義［WMD=-0.50，95%CI（-0.96，-0.03），P＜0.05］，兩組咳嗽疼痛評分比較，差異有統計學意義［WMD=-0.20，95%CI（-0.72，0.32），P＜0.05］。meta分析結果顯示，兩組術后2 d的靜息疼痛評分比較，差異有統計學意義［WMD=-0.59，95%CI（-1.04，-0.14），P＜0.05］，兩組術后2 d的咳嗽疼痛評分比較，差異有統計學意義［WMD=-0.41，95%CI（-0.74，-0.08），P＜0.05］。

2.2.2全身麻醉復合硬膜外麻醉對患者術后各系統并發癥的影響異質性分析顯示，各組間不存在異質性，故采用固定效應模型進行meta分析。13篇文獻（n=2 363）比較了兩組術后室上性心律失常發生情況，meta分析結果顯示，差異有統計學意義［RR=0.62，95%CI（0.51，0.75），P＜0.05］。4篇文獻（n=896）比較了兩組術后室性心律失常發生情況，meta分析結果顯示，差異有統計學意義［RR= 0.45，95%CI（0.30，0.67），P＜0.05］。7篇文獻（n=1 450）比較了兩組術后呼吸道感染發生情況，meta分析結果顯示，差異有統計學意義［RR=0.76，95%CI（0.47，0.93），P＜0.05］。3篇文獻（n=596）比較了兩組術后意識障礙發生情況，meta分析結果顯示，差異有統計學意義［RR=0.22，95%CI（0.08，0.62），P＜0.05］。4篇文獻（n=190）比較了兩組術后惡心嘔吐發生情況，meta分析結果顯示，差異有統計學意義［RR=0.33，95%CI（0.17，0.63），P＜0.05］。但是11篇文獻（n=1 673）比較了兩組術后心絞痛和心肌梗死發生情況，meta分析結果顯示，差異無統計學意義［RR= 0.89，95%CI（0.61，1.31），P＞0.05］；3篇文獻（n=1 142）比較了兩組術后腎衰竭發生情況，meta分析結果顯示，差異無統計學意義［RR=0.76，95%CI（0.40，1.45），P＞0.05］；3篇文獻（n=1 170）比較了兩組術后腦卒中發生情況，meta分析結果顯示，差異無統計學意義［RR=0.55，95%CI （0.18，1.65），P＞0.05］；5篇文獻（n=757）比較了兩組患者術后病死率，meta分析結果顯示，差異無統計學意義［RR=0.33，95%CI（0.17，0.63），P＞0.05］。

2.2.3全身麻醉復合硬膜外麻醉對患者術后機械通氣時間的影響9篇文獻（n=1 283）比較了兩組術后拔管時間，meta分析結果顯示，差異有統計學意義［WMD= -3.39，95%CI（-5.23，-1.55），P＜0.05］。

2.2.4全身麻醉復合硬膜外麻醉對患者術后住院時間的影響4篇文獻（n=286）比較了兩組術后住院時間，meta分析結果顯示，差異無統計學意義［WMD=-0.26，95%CI（-0.79，0.28），P＞0.05］。

2.2.5全身麻醉復合硬膜外麻醉對患者術中用藥的影響2篇文獻（n=62）比較了兩組術中丙泊酚誘導劑量，meta分析結果顯示，差異有統計學意義［WMD=-0.32，95%CI（-0.51，-0.14），P＜0.05］。2篇文獻（n=62）比較了兩組術中丙泊酚維持劑量，meta分析結果顯示，差異有統計學意義［WMD=-1.67，95%CI（-2.44，-0.91），P＜0.05］。2篇文獻（n=132）比較了兩組術中麻黃堿用量，meta分析結果顯示，差異有統計學意義［WMD=6.73，95%CI（3.16，10.31），P＜0.05］。2篇文獻（n=80）比較了兩組術中吸入性麻醉藥的最低肺泡有效濃度（MAC），meta分析結果顯示，差異有統計學意義［WMD=-2.72，95%CI（-2.84，-2.59），P＜0.05］。

2.2.6全身麻醉復合硬膜外麻醉對患者術后鎮痛滿意度的影響4篇文獻（n=558）比較了兩組患者術后鎮痛滿意度，meta分析結果顯示，差異有統計學意義［WMD= 5.14，95%CI（2.75，9.61），P＜0.05］。

3　討　論

本系統評價共收集到36個已完成的關于全身麻醉復合硬膜外麻醉臨床效果和安全性分析的臨床隨機對照試驗，共包括3 162例患者。

3.1結果分析本系統評價比較了全身麻醉是否復合硬膜外麻醉這2種情況下的發病率、病死率、鎮痛情況［3-6］，以及住院時間和麻醉藥物的需要量，其中全身麻醉復合硬膜外麻醉在術后疼痛控制和患者對鎮痛的滿意度2個方面具有明顯優勢［6-10］，且患者術后并發癥發生率及病死率也明顯降低［9-12］。此外，全身麻醉復合硬膜外麻醉還可以縮短術后維持機械通氣的時間，減少術中用藥量，從而減輕患者經濟負擔并改善患者預后［12-16］。

本系統評價分析發現，全身麻醉復合硬膜外麻醉可有效地緩解術后疼痛，大大提高了患者對鎮痛的滿意度，硬膜外麻醉阻滯區域鎮痛完善，有助于減少心肌氧耗，改善心臟血流分布，抑制交感神經的興奮，增加冠狀動脈供血、供氧，而單純全身麻醉只能抑制對大腦皮層的投射系統，而不能有效地阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導，從而引起兒茶酚胺分泌增加，這對已有血管硬化和心肌缺血的老年患者不利，對原患有有高血壓、冠心病的患者更為不利，可明顯增加其術中心律失常和心肌缺血發生的可能性。全身麻醉復合硬膜外麻醉可促進患者自主呼吸的恢復，縮短拔管時間，從而進一步減少術后呼吸系統的并發癥。此外，硬膜外麻醉不會產生鎮靜、呼吸抑制、便秘等常見并發癥，并可以明顯降低全身麻醉術后患者惡心、嘔吐的發生率。

本系統評價分析還發現，全身麻醉復合硬膜外麻醉可以明顯地減少術中用藥量，鎮痛效果滿意，且術后全身麻醉藥物殘余效應較低，患者蘇醒迅速、完全，疼痛及藥物殘留引發的術后躁動也大大減少，也減少了患者麻醉方面的經濟負擔，而單純全身麻醉使用過多的麻醉藥和鎮靜藥常引起術后呼吸抑制和蘇醒延遲。

3.2本研究納入試驗存在的問題本系統評價納入的36個隨機對照研究均以全身麻醉復合硬膜外麻醉作為試驗組，單純全身麻醉或全身麻醉復合其他靜脈鎮痛方案作為對照組，但是硬膜外鎮痛的藥量、濃度和給藥時機不一致，對照組鎮痛方案的不同也會影響整個研究結果。本系統評價納入文獻時間跨度很大，隨著麻醉學的進展、麻醉技術和麻醉藥品的不斷應用，影響患者預后的因素也越來越復雜。方法學評價結果顯示，有13個試驗質量評估為C級，主要問題是未報告分配方案的隱藏和具體的隨機方法，納入病例特征為采用ITT分析，可能存在選擇性偏倚，影響結論的可靠性和真實性；未采用盲法或單盲，可能引起測量性偏倚；有1個試驗未搜集到全文；部分外文文獻的研究結果均采用均數（四分位距）或圖表形式來給出試驗結果，非系統評價統計需要的均數±標準差，因而無法納入分析。鑒于以上問題，本系統評價的結果可對臨床實踐提供了一定的循證醫學證據，但尚需進一步的驗證及更多研究結果支持。

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Meta analysis of clinical randomized controlled trials on epidural anesthesia combined with general anesthesia

Chang Xiaoli，Pan Yuanming，Zhu Shengmei△（Department of Anesthesiology，First Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou，Zhejiang 310006，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of epidural anesthesia combined with general anesthesia.MethodsThe literatures were retrieved from the databases of PubMed，Medline，EBSCO，etc.（1987-2012），the quality evaluation and data extraction were performed without language limitation.The English indexing vocabularies were"epidural anesthesia"and"general anesthesia"and the Chinese indexing vocabularies were"硬膜外麻醉"and"全身麻醉".The RevMan 5.0 software was adopted to conduct the evidence-based evaluation analysis.ResultsA total of 36 trials were included involving 3 162 patients，general anesthesia combined with epidural anesthesia（experimental group）and simple general anesthesia or general anesthesia combined with other analgesic schemes（control group）were respectively adopted.Compared with the control group，epidural anesthesia combined with general anesthesia reduced postoperative 2 h rest pain score［weighted mean difference（WMD）= -0.59，95%CI（-1.04，-0.14）］and cough pain score［WMD=-0.41，95%CI（-0.74，-0.08）］，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Compared with the control group，the anesthesia method in the experimental group could reduce the occurrence of perioperative complications，such as ventricular arrhythmia［relative risk（RR）=0.45，95%CI（0.30，0.67）］，supraventricular arrhythmia［RR=0.62，95%CI（0.51，0.75）］，respiratory tract infection［RR=0.76，95%CI（0.47，0.93）］，conscious disturbance ［RR=0.22，95%CI（0.08，0.62）］，nausea and vomiting［RR=0.33，95%CI（0.17，0.63）］，the differences were statistically significant（P＜0.05）；but the occurrence rates of myocardial ischemia，renal failure and stroke，and the mortality had no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.Compared with the control group，the anesthesia method in the experimental group could shorten the time of postoperative mechanical ventilation［WMD=-3.39，95%CI（-5.23，-1.55）］，and improved the patient′s satisfaction［WMD=5.14，95%CI（2.75，9.61）］，but the hospitalization time showed no statistical difference（P＞0.05）.The anesthesia method in the experimental group could reduce the dosages of propofol，ephedrine and inhalation anesthetics.Conclusion Epidural anesthesia combined with general anesthesia can reduce the economic load and improves the prognosis of patients.

Anesthesia，epidural；Anesthesia，general；Anesthetics；Randomized controlled trials；Meta-analysis

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.007

A

1009-5519（2016）15-2294-04

常小麗（1986-），碩士研究生，主要從事臨床麻醉工作。

△，E-mail：smzhu20088@163.com。

（2016-04-21）