2型糖尿病患者行全腹腔鏡胃轉流術療效和護理方法分析

徐元春，李光焰

（第三軍醫大學第三附屬醫院野戰外科研究所，重慶400031）

2型糖尿病患者行全腹腔鏡胃轉流術療效和護理方法分析

徐元春，李光焰

（第三軍醫大學第三附屬醫院野戰外科研究所，重慶400031）

目的 探討2型糖尿病（T2DM）患者行全腹腔鏡Roux-Y胃轉流術（RYGB）的療效和護理方法。方法回顧性分析該院2015年1月至2016年1月住院行RYGB的68例T2DM患者的臨床資料（包括空腹血糖、餐后2小時血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白等），觀察療效；術前進行一般準備、控制血糖、心理護理及健康教育，術后注重病情觀察、定時監測血糖、提供合理的營養支持、做好心理護理及飲食護理、注重并發癥的預防與護理、進行出院指導及隨訪等。結果 68例患者均手術成功，未發生嚴重并發癥，康復出院。結論 T2DM患者行RYGB療效顯著，對行RYGB的T2DM患者圍術期采取有效護理措施可確保手術順利進行，預防和減少術后并發癥的發生，促進患者早日康復。

糖尿病，2型/外科學； 胃/外科學； 吻合術，Roux-en-Y； 腹腔鏡； 圍手術期護理

據文獻報道，糖尿病發病率在我國已高達9.70%[1]。我國患者中以2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）為主，占93.70%[2]，T2DM有效的治療方法之一是Roux-Y胃轉流術（Roux-Y gastric bypass，RYGB）[3]。以RYGB為代表的微創手術已成為手術治療糖尿病的主流選擇[4]。RYGB既可控制T2DM患者的血糖，也可達到減肥的效果。大量研究表明，RYGB對非肥胖型T2DM也有明顯療效[5]。糖尿病患者手術病死率和并發癥發生率較非糖尿病手術患者高5倍左右[6]。主要是因為高糖毒性使患者對手術創傷的耐受力下降，患者自我修復能力及防御能力受到很大影響，發生圍術期并發癥的可能性增加，尤其是感染風險增加。本院對68例T2DM患者行RYGB治療，經圍術期精心護理，術后效果滿意，均康復出院，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月至2016年1月住院行RYGB的T2DM患者68例，其中男35例，女33例；年齡30～64歲，平均（48.45±7.20）歲；病程3～15年，平均（9.30±1.28）年。68例患者均無嚴重糖尿病并發癥。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 68例患者均行RYGB治療。在患者腹部打5個直徑0.5～1.2 cm小孔，用腹腔鏡通過機械縫合形成1個小胃囊，容量為25～50 mL，胃的其余部分與胃囊完全分開并用機械縫合器釘上。食物直接從胃囊出口流入空腸下部，不再經過十二指腸和空腸上部。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術前護理 （1）一般準備：術前測算患者體質量指數；評估患者皮膚情況及跌倒/墜床風險，對壓瘡和跌倒/墜床低風險者每周評估1次，高風險者每天評估1次并采取相應護理措施，檢查患者有無糖尿病足、皮膚感染等并發癥；協助患者進行全面、系統的身體檢查，確定其有無嚴重血管病變和心、肺功能障礙等糖尿病并發癥。教會患者進行有效咳嗽和床上排泄的方法及床上翻身技巧。術前過早禁食、禁飲可導致術中低血糖和胰島素抵抗，影響機體組織正常功能和體內氮平衡，降低患者對手術的應激能力[7]。故指導患者術前8 h禁食，4 h禁飲。（2）監測血糖：術前遵醫囑檢測并記錄患者血糖，血糖控制不佳者應及時告知主管醫生并協助進行處理。對使用降糖藥物和注射胰島素的糖尿病患者應加強監護，使患者血糖維持在10 mmol/L左右。（3）心理護理：由于缺乏手術和疾病相關知識等原因患者普遍存在焦慮等不良情緒。術前應評估患者心理狀態，針對不同心理狀態給予相應心理護理。應細心體察并引導患者說出其特殊需求，以鼓勵、關心和友善的態度為其排憂解難，緩解患者緊張心理，可為其列舉成功病例或每季度開展1次病友交流會，讓已康復的糖尿病手術患者為其傳授經驗，增強患者戰勝疾病的信心，使其積極、主動配合治療。（4）健康教育：責任護士應針對患者對手術相關知識的了解程度，對患者進行知識宣教，為其講解手術方式、潛在并發癥及預防方法、術后飲食、生活習慣的改變、術后隨訪等。講解術后引流管引流的重要性及注意事項，如何預防壓瘡和跌倒等知識。

1.2.2.2 術后護理 （1）病情觀察：患者回到病房后立即給予心電監護，持續低流量吸氧，氧流量2～3 L/min，持續24~48 h，根據麻醉方式選擇患者體位，全身麻醉患者清醒后即可抬高床頭，減輕切口張力，以利于切口引流及呼吸，密切觀察患者生命體征變化情況，待生命體征平穩后遵醫囑每4小時測量生命體征1次。加強皮膚和肺部護理，2 h翻身、拍背1次，對痰多、咳嗽無力患者應遵醫囑進行高頻霧化吸入，每天3次，必要時遵醫囑進行機械輔助排痰或給予吸痰。妥善固定各種引流管路，保持管道通暢，觀察并準確記錄各種引流液顏色、量及性狀，及時發現有無出血及早期休克癥狀。保持切口敷料清潔、干燥，預防切口感染。加強腹部體征的觀察，注意患者有無腹痛、腹脹，肛門有無排氣、排便等情況。對導尿患者做好會陰護理，對置入胃管患者做好口腔護理，早、晚各1次。鼓勵患者早期下床活動，預防下肢深靜脈血栓形成，可遵醫囑使用低分子肝素鈣等藥物進行

化學預防，也可使用氣壓治療儀進行物理預防。（2）營養支持：①術后行腸外營養支持的患者早期胃腸外營養一般選擇脂肪乳、氨基酸、氯化鉀、微量元素、轉化糖電解質注射液、10%葡萄糖溶液、胰島素等混合配制成的營養袋由中心靜脈輸入。經中心靜脈給予營養支持治療時應嚴格無菌操作，保持置管部位清潔、干燥，敷貼每7天更換1次，如敷貼有脫落、污染、潮濕、卷邊等應立即更換，液體輸注完畢用10 mL生理鹽水脈沖式正壓封管，注意預防空氣栓塞、導管相關性感染等并發癥的發生。②術后采取腸內營養治療的患者營養液應緩慢、勻速滴入并用輸液泵控制滴速，速度由慢至快，剛開始30 mL/h，每天遞增20 mL/h，直至控制在100 mL/h為宜。營養液的溫度控制在38～40℃，使用恒溫器持續加熱營養液輸注管使營養液恒溫地輸入胃腸道內。在輸注腸內營養液期間若腸功能恢復可囑患者配合少量多餐經口攝取食物，從清水過渡到流質飲食再到半流質飲食，最后到軟食再到普通飲食。（3）血糖監測：術后每6小時監測血糖1次，血糖控制不佳者每4小時檢測1次，根據血糖情況調節胰島素用量。預防患者發生高/低血糖、酮癥酸中毒等。密切觀察患者有無出汗、心慌、手抖、饑餓感、煩躁、呼吸深大、呼氣有爛蘋果味、口唇櫻紅等，如出現上述癥狀時應提高警惕，及時報告醫生給予相應處理。（4）飲食護理：患者經肛門排氣后前3 d先少量多次飲水，觀察患者有無嗆咳、腹脹等，3～4次無不適后可進食無渣全流質飲食，如米湯、菜湯、無渣果汁等，忌食豆制品、奶類食物以防脹氣；觀察1 d后可進食全流質飲食，如粥、爛面條等；之后可進食半流質飲食，如藕粉、蛋羹、面條等，以軟爛易消化食品為主，充分咀嚼緩慢進食。逐漸過渡到軟食或普通飲食，以少量多餐為原則，少渣、少纖維、易消化、高蛋白食物為主。出院后多飲水，至少飲用1 500～2 000 mL/d，預防脫水及便秘。（5）并發癥的預防與護理：據報道RYGB術后吻合口漏發生率為3.10%，切口感染發生率為2.30%，肺部并發癥發生率為2.20%，出血發生率為1.70%，病死率為0.25%～0.50%[8]。遠期并發癥還包括吻合口潰瘍、腸梗阻、吻合口狹窄、傾倒綜合征、維生素或微量元素缺乏、營養不良、腹瀉、脫發等。患者需終生補充微量元素與維生素，且終身隨訪：①吻合口漏的護理。由于縫合不夠緊密、吻合處張力過大、組織愈合不良、低蛋白血癥等可能會發生吻合口漏。因此，應嚴密觀察患者有無感染癥狀，及時糾正低蛋白血癥。同時應加強各種引流管的護理，防止意外拔管，避免重復插管給患者造成痛苦及由此帶來的經濟負擔。若發生吻合口漏，應加強對患者生命體征的觀察，積極配合醫生治療，加強對患者的病情觀察。②切口感染的護理。術后24 h內應嚴密觀察患者傷口有無滲血、滲液，同時遵醫囑使用高效抗生素。術后前3 d每天測體溫4次，之后改為每天1次，若患者出現發熱改為每天6次，退熱后前3 d每天測體溫4次，若未繼續發熱改為每天1次。若傷口出現紅、腫、熱、痛等感染癥狀應立即報告醫生及時處理。③肺部并發癥的護理包括肺炎和肺不張。術前指導患者有效咳嗽能有效預防肺炎和肺不張的發生，若發生了肺炎和肺不張應及時配合醫生治療。④出血的護理。其主要原因是胃腸吻合口止血不徹底。糖尿病患者血管彈性差、組織水腫，故易滲血。術后24 h內護士應密切觀察患者生命體征、腹部癥狀及各種引流管引流液量、顏色及性狀，并遵醫囑給予止血治療。（6）心理舒適護理：護士對患者術后的每一次合作均給予稱贊和鼓勵，調動患者積極、康復情緒，對有心電監護的患者經常告知其監測的數據在正常范圍，增強患者康復的信心和安全感[9]。（7）出院指導及隨訪：告知患者隨訪日期，全面了解患者血糖恢復及飲食等情況，且詳細記錄在患者檔案資料內，妥善保管。出院3個月內應繼續監測血糖變化，3～4個月內仍需選用糖尿病飲食，少量多餐，根據血糖控制情況逐漸恢復至正常飲食；逐漸增加活動量，以不覺疲乏為宜。

1.2.3 檢測指標 檢測患者術前、術后6個月空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2小時血糖、空腹胰島素（fasting insulin，Fins）和糖化血紅蛋白，計算胰島素抵抗指數=FPG×Fins/22.5。

1.2.4 療效判定標準 （1）治愈：血糖值低于1999年世界衛生組織T2DM診斷標準；（2）好轉：血糖值降低大于50.00%（術前血糖值-治愈標準值）；（3）無效：血糖值下降小于25.00%（術前血糖值-治愈標準值）。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/可評價病例數×100%。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

68例患者中治愈60例（88.24%），好轉5例（7.35%），無效3例（4.41%），總有效率為95.59%。患者手術均順利完成，平均住院時間（5±2）d。發生吻合口漏1例，經保守治療后愈合；發生切口感染2例，換藥1周后治愈；發生腹瀉2例，經藥物治療后癥狀消失。未見其他嚴重并發癥。經精心護理均好轉出院。

3 討 論

經腹腔鏡RYGB具有手術時間短、創傷小、恢復快、并發癥少等優點。本研究結果顯示，治療糖尿病有效率達95.59%。本院將更多地開展該類手術，如何更好地確保手術順利進行并最大限度地減少并發癥的發生將是持續關注并亟待解決的問題。術前對患者做好一般準備的同時應加強對患者的血糖監測，使患者血糖控制在理想范圍才能確保患者術后順利康復，同時對患者的健康教育和心理護理也十分重要，患者充分了解疾病和手術相關知識并堅定治愈信心將大大提高其依從性，也可降低術后并發癥發生率。

患者術后能否順利康復與護理密不可分，除加強對患者進行血糖調控、心理護理、健康教育外，更應注重對患者病情的觀察、飲食護理及術后并發癥的預防和處理。本研究中發生手術并發癥患者均康復出院，與術后科學護理密不可分。

總之，對行RYGB的T2DM患者采取有效的圍術期護理措施可確保手術順利進行，預防和減少術后并發癥的發生，促進患者早日康復，提高患者生活質量。

[1] Yang W，Lu J，Weng J，et al．Prevalence of diabetes among men and women in China[J]．N Engl J Med，2010，362（12）：1090-l101.

[2] 代慶紅，王忠東．中國糖尿病的現狀調查[J]．中國醫藥指南，2011，9（13）：206-208.

[3] 楊鯉光.胃轉流手術對120例2型糖尿病患者治療的效果分析[J].醫藥前沿，2014（2）：135-136.

[4] 童衛東，高羽.Roux-Y胃轉流術治療2型糖尿病及病態肥胖現狀[J].臨床外科雜志，2012，20（1）：15-17.

[5] 湯禮軍，陳濤，崔建峰，等．胃轉流術治療非肥胖型2型糖尿病的近期療效[J]．中華消化外科雜志，2011，10（3）：214-216.

[6] 孔令亨，萬德森，潘志忠，等．2型糖尿病與結直腸癌的關系[J]．結直腸肛門外科，2007，13（1）：4-7．

[7] Kehlet H，Slim K．The future of fast-track surgery[J]．Br J Surg，2012，99（8）：1025-1026．

[8] Rubino F，Kaplan LM，Schauer PR，et al．The Diabetes Surgery Summit consensus conference：recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus[J]．Ann Surg，2010，251（3）：399-405.

[9] 鄧建玉，杜衛衛.舒適護理緩解直腸癌手術患者癌因性疲乏的效果觀察[J].中國腫瘤外科雜志，2016，8（1）：63-65.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.047

B

1009-5519（2016）22-3531-03

2016-07-26）