眼科臨床型碩士研究生手術操作技能培養方法探討*

查 旭，吳國玖，張遠平

（昆明醫科大學第二附屬醫院眼科，云南昆明650101）

眼科臨床型碩士研究生手術操作技能培養方法探討*

查 旭，吳國玖，張遠平△

（昆明醫科大學第二附屬醫院眼科，云南昆明650101）

根據社會發展需要，臨床型碩士研究生的培養日益受到重視。眼科具有很強的專科特性，對手術操作的要求極為精細。探討臨床型碩士研究生手術技能培養方法，結合眼科理論與實際操作訓練，應用視頻理論教學及以問題為基礎的學習教學法，以臨床常見手術操作及動物眼為訓練載體，按由易到難、由簡單到復雜、風險由低到高的操作步驟、循序漸進方式進行訓練，旨在為眼科培養具有高素質、合格的實用性臨床型碩士研究生。

教育，醫學，研究生； 眼科學/教育； 臨床工作能力； 教學方法

臨床型/專業型碩士研究生的培養日益受到國家重視。臨床型碩士研究生重點培養臨床能力強的實用型碩士研究生，傳統碩士研究生培養方式明顯不再適用[1]。隨著患者對醫療質量要求的增高和維權意識的提高，學生在臨床實習后較難達到要求[2]。眼科專業型碩士研究生作為未來眼科專業高層次人才后備軍，如何在“讀研”期間最大化受益，如何在畢業后很快承擔相應的臨床工作，與“讀研”期間的學習、接受的培養密不可分。

很大一部分眼科疾病依靠手術治療，因眼球解剖結構、功能的特殊性對手術操作要求極為精細。作者認為，眼科臨床型碩士研究生手術技能的培養目標是在畢業時能基本具備熟練的顯微操作能力。為此，作者探索了一種以物眼為基礎，循序漸進的臨床型碩士研究生手術技能培養方案，在此與同行作一分享。

1 手術操作技能培訓對象

選取2010～2015年本科培養的25名臨床型碩士研究生，其中男8人，女17人；年齡23～31歲，平均（24.5± 2.3）歲；全日制本科學歷23人，成人專升本2人。

2 手術操作技能培訓方法

2.1 理論培訓

2.1.1 眼科基礎理論教學 利用模型和多媒體帶教教師重點講解眼部解剖、生理，使學生初步掌握眼球、附屬器解剖關系及相關組織的重要特性。

2.1.2 裂隙燈、顯微鏡、常用顯微器械的使用 帶教教師簡要介紹裂隙燈及顯微鏡構造、功能、使用方法、注意事項等，然后學生相互充當患者練習，初步掌握裂隙燈和顯微鏡的使用，介紹顯微器械名稱和使用方法。

2.1.3 視頻理論教學及以問題為基礎的學習（problembased learning，PBL）教學法的引入 以角膜穿通傷清創縫合為例，完整播放手術視頻，及時講解處理原則、手術操作注意事項等，提醒學生注意每一個操作步驟，有任何疑義及時記錄。最后由帶教教師集中講解。PBL教學法[3]是以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的教學方法。針對學生提出的問題，學生與學生、學生與教師之間相互討論，在討論中獲得對一些問題的見解，加深認識，徹底理解相關知識點。

2.2 臨床手術操作訓練

2.2.1 裂隙燈下針剝葡萄皮、顯微鏡下縫合葡萄皮 指導學生在裂隙燈下一手輕捏皮完整的葡萄，另一手持1 mL注射器，雙手配合用針頭剝皮，將剝下的葡萄皮在顯微鏡下縫合，盡量使用10-0縫線，反復訓練至適應顯微鏡下操作。訓練過程應做到以下幾點：（1）剝皮時針尖盡量不傷及葡萄肉質；（2）剝皮時有意轉動葡萄，提高誤傷肉質的防范意識；（3）縫合葡萄皮時動作輕柔避免拉斷縫線，使縫線針始終在顯微鏡視野范圍內；（4）縫合葡萄皮做到對位縫合；（5）操作中視野模糊時，及時調整顯微鏡，務必在清晰視野下操作。

2.2.2 門診簡單操作訓練

2.2.2.1 取角膜異物及結膜結石 經以上初步顯微操作訓練后帶教教師在裂隙燈下示教鏡下操作，演示取結膜異物及結膜結石，講解操作要點和注意事項，然后放手讓學生操作，教師在示教鏡下適時指導。

2.2.2.2 外眼手術 包括門診常見瞼腺炎、瞼板腺囊腫、倒睫、翼狀胬肉及簡單眼創傷等，初期主要讓學生了解

治療原則、手術方法、注意要點并參與手術助手及縫合等簡單操作。

2.3 實驗動物手術操作訓練 將新鮮豬眼球作為操作訓練對象，由帶教教師刻意制造結膜、角膜及鞏膜創傷模型，根據學生訓練進度，構建的創傷模型應由簡單至復雜，一般順序為結膜裂傷至角、鞏膜裂傷，將每名學生最后一次動物眼操作訓練作為技能考核內容，教師以此對每名學生進行綜合評分?？己送戤呌蓪W生完整解剖整個豬眼球，了解眼球解剖結構。

2.4 逐步放手臨床手術操作訓練 利用門診、急診及部分住院患者手術機會帶教教師對常見的簡單外眼手術逐步放手，如倒睫、瞼內翻、翼狀胬肉、眼瞼創傷、結膜及角鞏膜創傷等。帶教教師根據學生操作穩定性等進行綜合分析，利用下鄉防盲機會，根據手術步驟難易程度及風險高低逐步放手讓學生進行青光眼小梁切除及小切口白內障等手術。

3 手術操作技能培訓考核及問卷調查

帶教教師匯總分析學生考核情況，主要從病情認識、無菌操作、處理原則、操作規范性（縫合方法、儀器器械使用等）、操作穩定性及處理并發癥等進行綜合點評，找出問題并分析解決問題。由學生填寫問卷，反饋操作訓練真實信息，主要包括學生培訓心得體會及建議等。

4 手術操作技能培訓效果

25名眼科臨床型碩士研究生畢業時均能獨立完成常見外眼手術，如倒睫、瞼內翻、翼狀胬肉、眼瞼創傷、結膜及角鞏膜創傷等，其中能獨立完成小切口白內障、青光眼小梁切除手術及一般手術并發癥處理等22人。

5 小 結

以往科研型碩士研究生在校期間主要時間花費在基礎課學習及實驗室實驗中，后期接觸臨床時間短，其中大部分碩士研究生畢業后主要從事臨床工作，因多方面因素影響，手術技能訓練直接從人眼開始。在尚無一定顯微操作基礎的前提下難免常引起相關并發癥，甚至招來醫療官司，若科室患者較少，更無操作訓練機會，這對個人專業方面的成長不利，延長了成長周期。

目前，國內大部分醫學院校對臨床型碩士研究生的培養大致相同，學制一般為3年，入學后在學校學習基礎理論課6個月后考核修學分，相關科室輪轉不低于6個月，在剩余的22個月中本專業內部輪轉不低于18個月，剩余4個月自由支配完成畢業論文撰寫和畢業答辯。換言之，其中18個月就是訓練手術操作的黃金時期。除各種因素影響外，時間非常緊迫。所以，訓練效率或訓練方法對臨床型碩士研究生手術技能的提高極其重要，同時，學生自主學習能力較強也增加了培訓的信心。

作者探索的培養模式具有較強的目的性，即在學生畢業時能掌握眼科常見病的診治及基本臨床科研方法，能獨立完成常見外眼手術和（或）部分較低級別的內眼手術和處理一般并發癥，畢業后進入科室能直接承擔大部分臨床工作。而本文主要探討臨床型碩士研究生手術操作技能的培養方法。眼科大部分疾病需手術才能治愈，其中部分手術要求十分精細，須在顯微鏡下完成操作，如眼科白內障及玻璃體手術，要求手術醫生手、眼、腳必須同時配合精確到位，有時甚至需要耳朵聽儀器聲音判斷儀器工作性能，所以，也體現了眼科手術技能培訓的特殊性。

任何醫療行為的目的均是以治愈疾病、緩解病情、減輕痛苦、提高生活質量為前提，眼科也不例外。但事無絕對，如手術并發癥的發生，醫生只能全力提高診療技術，提高醫德素養，盡量避免或將并發癥發生率降至最低。帶教中安排學生先在裂隙燈及顯微鏡下用針剝葡萄皮和縫合葡萄皮，旨在為今后取角膜異物和顯微鏡下操作奠定基礎，取角膜異物的關鍵是取完角膜異物而不傷及更深、更廣的正常角膜組織，與剝葡萄皮不傷及肉質原理相同，而縫合葡萄皮也為后面顯微鏡下結膜、角鞏膜等手術訓練作鋪墊。

而動物眼——豬眼球的操作訓練既帶給學生臨床操作的真實感，又為過渡到人眼操作夯實了基礎，可彌補臨床實踐機會的不足[2，4]。豬眼球與人眼球結構十分相似，同時來源方便，經濟實惠，帶教教師有意制作各種創傷模型，目的在于教會學生掌握各型眼創傷的處理原則，進一步練習顯微操作技術，為今后內眼手術提供更穩、更準的顯微操作基礎，不斷提高自身心理素質[5]；同時，熟悉手術過程，對提高顯微手術技術具有很大幫助[6]。學生對門診、急診和部分住院患者的手術操作訓練，不斷提升操作技能，將來的職業信心得到確認和提高，進一步提高學習興趣，如此形成良性循環。對訓練過程中顯微手術操作一直較穩定的學生，經帶教教師綜合分析，逐步放手操作青光眼小梁切除和小切口白內障手術，但仍應遵循由易入難、風險由低至高的訓練模式，以小切口白內障手術為例，訓練順序為人工晶狀體植入、連續環形撕囊、晶狀體圈套器取核（包括隧道內劈核技術）切口的制作、水分離水分層、晶狀體核旋轉出囊袋、粘彈劑吸取、切口的關閉及晶狀體皮質注吸[7]。經如此培訓的學生不僅是手術刀匠，前期基礎理論課、視頻理論教學、PBL教學法及過程中各種講解等給學生留下了形象、直觀的印象[8]，與手術操作培訓相輔相成，做到理論與實踐結合，理論指導實踐，實踐驗證并補充理論，相同或相近病例的收集，應用科學統計方法，得出臨床結果、結論，也是臨床科研的一部分。

眼科臨床型/專業型碩士研究生手術技能培訓存在時間短這一特點，所以，對培訓方案提出了較高要求，國內有研究探索了培訓方案并初步取得良好效果[9]?？偟膩碇v，作者探索的臨床型碩士研究生手術操作技能教學方法初步取得了良好成果，但在帶教過程中也發現一些不足之處：（1）每名學生基礎不同，對手術操作的領悟不同，還無法針對每名學生制定個性化培養方案；（2）到目

前為止，培訓的學生數量較少，不足以得出明確的結論，在具體教學過程中也不可能面面俱到。今后將進一步總結，結合學生反饋意見和建議，努力探索出更佳的眼科臨床型碩士研究生手術操作技能培養方法。

[1] 吳航，戴惟葭，劉大川，董瑩.利用手術模擬器提高眼科青年醫師白內障手術技能在臨床教學中的應用[J].國際眼科雜志，2009，9（11）：2158-2159.

[2] 盧艷，劉大川，董瑩．醫學模擬教學在眼科臨床專業碩士研究生培養中的應用[J].醫學教育探索，2010，9（9）：1243-1245．

[3] 石棟，王又冬，張勁松.改良的PBL教學模式在眼科專業學位研究生教學中的應用[J].國際眼科雜志，2008，8（7）：1405-1407.

[4] 胡旭颋，張宗端，鄭斌，等.眼科顯微手術技能分級培訓模式的探索[J].中國高等醫學教育，2013（9）：63-64.

[5] 鐘敬祥，徐錦堂.眼科研究生臨床技能培養的探討[J].現代醫院，2004，4（12）：71.

[6] 馬凱．住院醫師手術技能培訓的現狀分析[J].西北醫學教育，2011，19（2）：385-387．

[7] 査旭，梁剛，張遠平，等.白內障防盲行動中年輕醫師的手術技能培養[J].實用防盲技術，2013，8（2）：80-81.

[8] 陳宜，鮑永珍．現代教育技術在眼科顯微手術培訓中的應用[J]．中國病案，2011，12（3）：60-61.

[9] 胡旭颋，張宗端，鄭斌，等.眼科專業研究生顯微手術基本技能培訓模式初探[J].中國高等醫學教育，2013（6）：117-118.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.055

C

1009-5519（2016）22-3547-03

2016-07-17）

昆明醫科大學第二附屬醫院教研教改資助項目（2013JY-EY5）。

△

，E-mail：82587422@qq.com。