腸內營養腹瀉風險因素的研究進展和展望

蒲秋霞,袁義厘,沈麗娟

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腸內營養腹瀉風險因素的研究進展和展望

蒲秋霞,袁義厘,沈麗娟

腹瀉是腸內營養最常見的并發癥。腹瀉的風險因素眾多，本研究從病人自身因素、營養液因素、藥物因素和環境因素等方面對其進行綜述，旨在為相關研究提供參考。

腸內營養；腹瀉；風險因素；綜述

南丁格爾于1860年稱：凡細心觀察病人的人都能發現，每年有無數病人在富裕中饑餓，其原因是缺乏有效地使病人攝入食物的方法。這句話揭示了腸內營養(enteral nutrition,EN)的重要性。腸內營養使病人的營養狀況和存活率得到了極大的改善和提高,但其在應用過程中也會導致眾多的并發癥，以腹瀉最常見[1]。腹瀉不僅可能減緩或者中斷腸內營養的進程，還限制了腸內營養的效率，導致水、電解質和酸堿平衡失調，甚至引起多臟器功能障礙綜合征(MODS)[2],誘發原有病情加重；頻繁腹瀉會使會陰及肛周皮膚受到損害，甚至引起失禁性皮炎；更嚴重的是造成病人睡眠剝奪[3],導致病人的舒適和尊嚴缺失,降低生活質量[4],增加發病率和死亡率[5]。因此，腹瀉作為疾病嚴重性的一個標志，應該給予更多關注。評估腸內營養病人腹瀉發生的風險因素，及時采取相應的應對措施，以做到安全喂養，縮短住院時間，減少住院費用，增加病人舒適度，提高其滿意度，是一個亟待解決的問題。

1　腸內營養腹瀉概述

Majid等[6]發現腹瀉在文獻里有33種不同的描述，由于目的和來源的目標人群不同，不同的研究對腹瀉有著不同的定義[7]，因此，研究結果也不盡相同。Eisenberg[8]研究顯示：腹瀉的發生率為2%～63%，Jack等[3]研究顯示：腹瀉的發生率為46%～77%，更有甚者達到了2%～95%[9-11]。此外，病人、護士和營養師對腸內營養期間腹瀉的認識也有差異[6]。有文獻將腹瀉定義為大便頻率、量和黏稠度、持續時間或者這些因素綜合作用的結果[8]。根據世界衛生組織(WHO)的診斷標準，腹瀉表現為排便次數增多(>3 次/日)、糞便量增加(>200 g/d)、糞質稀薄(含水量>85%)。有關腹瀉評估的量表不多，最常見的是Hart腹瀉記分法[2]，用于評估腹瀉嚴重程度，根據糞便性狀及量進行評分，總分越高腹瀉程度越重，總分≥12分則為腹瀉。在醫學文獻中有3種工具被用來量化大便的輸出[8]，包括通用毒性標準(CTC)、糞便輸出評估工具和九分類的腹瀉標尺。Eisenberg[8]介紹了Guenter和Sweed的糞便輸出評估工具的信效度,這是文獻里僅有的基于護理研究發展去定義腹瀉的標尺。

2　腸內營養腹瀉的風險因素

2.1病人自身因素

2.1.1病人內部因素

2.1.1.1年齡

Luft等[12]證實，超過65歲，腹瀉頻率會增多，而且年齡每增加1歲，腹瀉發生率提高1.6%。徐芳[13]研究顯示：腹瀉組平均年齡顯著高于對照組；同時，年齡增長伴隨著各種基礎疾病的增加，也會導致各種并發癥，提示了年齡與腹瀉的相關性。

2.1.1.2基礎疾病

基礎疾病也是引起腹瀉的原因之一[9]。超過8年的胰島素依賴病人普遍將會經歷慢性腹瀉，同時腸系膜缺血性腹瀉與腹痛、腹脹、發熱、白細胞增多有關。急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(APACHE-Ⅱ)是疾病嚴重程度評分的一種，APACHE-Ⅱ評分超過15分將會增加腹瀉的發生率[14]。腸內營養病人，特別是危重病人，經高代謝反應、胃腸道生理機能改變和免疫力降低，導致了腹瀉的高發生率[9]。

2.1.1.3血清蛋白水平降低

腸內營養病人大部分存在營養不良或高代謝狀態，通常伴有血漿白蛋白降低[15]，低蛋白血癥可造成由膠體滲透壓下降導致的腸黏膜水腫引起的營養不良性腹瀉[9]。有學者對209例接受腸內營養者進行多因素回歸分析，結果顯示血白蛋白<20 g/L時，腹瀉的發生率為78.3%；當白蛋白水平≥30 g/L 時，腹瀉的發生率為34.2%，提示白蛋白與腹瀉相關[16]。晉國蓉等[17]研究顯示：當血清蛋白水平<25 g/L 時，病人對標準的食物也不耐受，從而出現腹瀉現象。

2.1.1.4乳糖不耐受

乳糖不耐受是腸內營養分泌性腹瀉一個經典的原因。未分解的乳糖在腸腔積聚，可導致腸內高滲透壓，減少腸道對水分的吸收造成腹瀉；乳糖被細菌酵解為有機酸，促進更多水分進入腸腔而加重腹瀉[15]。當營養液配方中含有大量的乳糖而持續大量的輸注時，會增加病人的每日排泄量。

2.1.1.5感染

感染是誘發腹瀉的獨立因素。Jack等[3]的研究證明了感染對病人腹瀉的作用，它影響著腹瀉的持續時間和發生率。一般來說，感染與抗生素的使用有關,而難辨梭狀桿菌是最常見的腹瀉原因,其比例能達到 17%[18]。

2.1.2病人外部因素

2.1.2.1腸內營養前禁食

危娟等[19-20]研究表明：腸內營養前禁食發生腹瀉的風險是未禁食的24.54倍，若禁食時間≥7 d，則發生腹瀉的可能性增加。經過一段時間的禁食或靜脈供給營養后，腸內黏膜層絨毛高度及細胞增殖均下降，絨毛萎縮造成的吸收不良在給予腸內營養后會導致腹瀉的發生[8]。

2.1.2.2置管時間

腸內營養持續的時間可以獨立預測腹瀉的出現[4]。1項納入有130例腸內營養病人的研究顯示：把腸內營養7 d作為腹瀉風險一個時間截點，≥7 d的腸內營養獨立與腹瀉相關[21]。

2.1.2.3住院時間

住院時間越長，越容易發生腹瀉。Halmos等[4]研究顯示，腹瀉和住院時間>21 d有關,當腸內營養持續時間超過11 d時，腹瀉的發生率提高4倍；當合并使用抗生素時，可以使腹瀉發生率提高2倍。

2.1.2.4機械通氣

機械通氣的腸內營養病人也可增加腹瀉的發生，這可能與機械通氣可阻礙胃腸道血液回流和膽汁排泄,并易發生呼吸機相關性肺炎有關[22]。

2.1.3其他

膽汁酸吸收障礙被認為是引起末端回腸切除術后腹瀉的原因,其功能的任何損害均會引起過量的膽汁酸進入結腸，而膽汁酸進入結腸后，會刺激環磷酸腺苷(cAMP)介導的氯分泌，導致腹瀉[23]。另外，腹瀉也可以發生在鋅元素缺乏、維生素供應不足(<10 000 IU/d)等的病人。

2.2營養液因素

2.2.1纖維種類

膳食纖維包括可溶性纖維和不可溶性纖維[24]，攝入量過大時，其水化作用使得大便體積增加，頻繁刺激直腸黏膜產生便意，導致腹瀉[25]?？扇苄岳w維是最重要的止瀉劑來源[26],混合纖維可降低接受廣譜抗生素危重敗血癥病人的腹瀉評分[24]。

2.2.2脂肪含量

脂肪占熱能的比例也極為重要，當脂肪含量>20%，腹瀉發生率明顯增加[27]。膽汁酸濃度低于正常臨界濃度值會導致脂肪瀉，而過量脂肪酸能誘發有機物和電解質的吸收降低，造成滲透性腹瀉。

2.2.3滲透壓

營養液為高滲性飲食時，刺激大量水分進入胃腸道以稀釋溶液濃度，刺激腸蠕動加速而發生腹瀉[28]。一般營養液的滲透壓為279 mOsm/L～330 mOsm/L，超過400 mOsm/L的高滲營養液可引起滲透性腹瀉，高滲性配方和輔酶因子的聯合，會建立一個引起腹瀉的環境。

2.2.4FODMAPs

FODMAPs是一種難以吸收的、高滲性的和經由腸道細菌發酵的產物[9]，富含難于吸收的寡聚糖、雙糖、單糖及多聚醇等小分子物質的食物。低FODMAPs可以降低腸內營養性腹瀉的可能性，然而大部分標準的營養配方FODMAPs都是高含量的[29]。研究證實，降低配方FODMAPs的含量可以5倍的降低腹瀉發生，而且獨立于其他因素[22]。

2.2.5營養量

顏衛峰等[30]分析腹瀉危險因素發現，適當的腸內營養并無致腹瀉作用,只有在腸內營養量超過目標能量值的60%才能成為腹瀉的危險因素。大量營養液進入腸腔，刺激腸蠕動加快，食糜停留在腸道時間過短，未充分吸收導致腹瀉。研究表明：當輸入胃部的營養液每日大于1 000 mL或短時間內輸入大于500 mL的營養液，會誘發腹瀉[31]。

2.2.6溫度、濃度、速度

營養液溫度通常控制在38 ℃～40 ℃。洪菁等[32]研究表明,36.9 ℃～37.9 ℃的營養液對減少病人腹瀉的發生有較好效果。速度要遵從由快到慢的原則,濃度通常遵從由低到高的原則，而且隨著新配方和新技術的發展，腸內營養配方不再需要人工稀釋。此外，營養泵的使用，使腹瀉的發病率從30%降到了2.3%[6]。

2.2.7細菌污染

腸內營養的細菌污染是腹瀉的重要因素，可以發生在配方的準備、運送和執行階段。隨著現成配方和一次性喂養管路的系統使用，手工配制營養液的方法已經被現成的營養制品所取代，同時也減少了腸內營養性腹瀉的發生率。但由于醫務人員不及時清潔、使用及存儲喂養設備，操作過程違反無菌操作原則，衛生意識薄弱，仍會導致營養液、容器、管道的污染，引起腹瀉的發生。

2.3藥物因素

2.3.1廣譜抗生素

抗生素可以通過改變腸道正常菌群，導致有毒細菌過度增長，從而引起腹瀉[33]。有研究顯示：聯合使用抗生素、使用抗生素時間長均是導致病人腸內營養腹瀉的危險因素，兩種及以上的抗生素同時使用會極大地增加腹瀉的發生率[34]。相關研究證實，經腸內營養并接受抗生素治療的病人中腹瀉發生率為20%～50%[17]。

2.3.2抑酸劑

抑酸劑常被用于治療應激性潰瘍，長期使用抑酸劑使胃內的pH值升高，破壞了保護膜，致使細菌繁殖增加，引起胃腸內細菌位置變化而發生腸源性腹瀉[35]。同時，抑酸劑的毒性作用也可能直接導致腹瀉。

2.3.3添加劑(山梨醇)

酏劑由于含非活性成分山梨糖醇可以引起腹瀉[23],大多數酏劑含有山梨糖醇(含量為5%～65%)，在腸內易形成一定滲透壓，其在小腸不被吸收，而在結腸新陳代謝[9]，使腸內產生大量水分，腸容積增大，腸管擴張，刺激腸道蠕動而發生腹瀉。

2.3.4鉀制劑

湯友珍等[36]研究顯示：鉀制劑是腹瀉的獨立危險因素。多因素分析表明口服鉀制劑發生腹瀉風險是不口服鉀制劑的6.596倍，一方面鉀制劑輸入胃管中導致藥物不能與營養液完全相容，鉀制劑是高滲性溶液，易使大量水電解質進入腸腔，當超過小腸吸收能力則易發生腹瀉[37]；另一方面鉀制劑對胃腸道有刺激作用，尤其在空腹及劑量較大時，危重癥病人機體處于應激性狀態，胃腸道更不耐受鉀制劑[38]，從而導致腹瀉。

2.3.5其他

抑菌劑是造成腹瀉很重要的一個因素，它可以改變消化菌群，可能誘發難辨梭狀桿菌。此外，劉華英[39]報道，食管癌術后為幫助病人恢復胃腸蠕動功能，減輕腹脹，管飼時使用胃腸動力藥如枸櫞酸莫沙必利片、中藥大黃等可導致腹瀉。

2.4環境因素

季節因素很少在文獻中被提及，但Luft等[12]發現在夏季為老年病人提供腸內營養，更容易導致腹瀉。在巴西南部地區冬季氣溫變化在5 ℃～25 ℃，夏季在15 ℃～40 ℃，夏季較大的溫差提供了細菌滋生的良好環境，容易發生腹瀉[7]。夏季香港地區腹瀉發病率是平時的4倍[40]。

3　啟示

3.1重視多種因素相互作用

多種危險因素相互作用會極大地增加腹瀉的發生率。因此，應關注多種因素的相互作用，利于全面把握腹瀉的風險，幫助臨床醫護人員采取針對性的應對措施，以控制病人腹瀉的發生。

3.2建立專業的評估工具

國內醫護人員判斷病人腹瀉多數都是憑借經驗，而制定專業的腸內營養腹瀉風險評估表，可以有效、準確地進行風險評估，有助于安全喂養。

3.3規范腹瀉定義

腹瀉缺乏統一的定義，是導致各研究中腹瀉發生率差異很大的重要原因。雖然WHO規定了腹瀉定義，但由于各研究目的不同，腹瀉依據標準也不同。因此，規范腹瀉的定義對腹瀉相關研究有重要意義。

4　小結

腸內營養腹瀉的風險因素多種多樣，包含病人自身因素、營養液因素、藥物因素和環境因素。希望在以后的研究中，能夠在規范腹瀉定義的基礎上，重視各個因素之間的相互作用，關注環境因素的影響，同時建立腸內營養腹瀉專業化的風險因素評估表，提供可靠的腹瀉評估標準。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Research progress and prospect of risk factors of diarrhea in enteral nutrition

Pu Qiuxia,Yuan Yili,Shen Lijuan

Nursing College of Huzhou University，Zhejiang 313000 China

2013年度浙江省教育科學規劃研究課題，編號：SB142。

蒲秋霞,碩士研究生在讀，單位：313000，湖州師范學院護理學院；袁義厘單位：313000，湖州師范學院護理學院；沈麗娟(通訊作者)單位：313000，湖州師范學院第一附屬醫院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.03.008

2095-8668(2016)03-0162-05

2016-03-20；

2016-07-30)