農村居民大病保險經濟補償能力及效果

摘要：經濟補償是農村居民大病保險的基本職責，經濟補償能力是履行該職責的前提和基礎，經濟補償效果是履行該職責的具體體現。利用江蘇省5個樣本地區的實地調研數據，從橫向和縱向兩個維度評估了各地大病保險的經濟補償能力，從大病保險的受益面、患者個人自付比例、大病保險基金使用率等指標綜合衡量各地大病保險的經濟補償效果。研究發現，醫療費用、籌資機制、政策設計等多種主客觀因素共同約束著大病保險經濟補償能力和補償效果的發揮，亟需從補償主體的銜接、大病費用的控制、籌資機制的建設、大病保險的服務等方面進行改進。

關鍵詞：農村居民；大病保險；經濟補償能力；經濟補償效果

中圖分類號：F323.89 文獻標識碼：A 文章編號：1009-9107（2016）05-0015-07

一、研究背景

近年來由于全國許多地區醫療費用居高不下，加之基本醫保補償水平較低等原因，導致部分重大疾病患者經濟負擔過重，因病致貧和因病返貧現象時有發生。在此背景下，2012年8月國家六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》，要求試點實施城鄉居民大病保險。2015年7月國務院辦公廳發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》為全面實施大病保險提出了規劃和要求。2016年政府工作報告中又強調今年要盡快實現大病保險全覆蓋的目標。

經濟補償是農村居民大病保險的基本職能，著重表現在對減輕農村大病患者經濟負擔方面發揮作用。大病保險經濟補償能力反映的是大病保險在履行經濟補償職能時具備的現實和潛在的水平，大病保險經濟補償效果則是反映大病保險在履行經濟補償職能后實現預定目標的程度。穩定可持續的經濟補償能力是確保大病保險達到預期補償效果的前提和基礎，而補償效果則是檢驗大病保險經濟補償能力高低的重要標準，二者相互作用，共同影響著大病保險的健康可持續發展。

本研究采取分層隨機抽樣方法，在江蘇省選取蘇南的溧陽市、丹徒區，蘇中的高郵市、泰興市以及蘇北的大豐市等5個縣（市）作為樣本地區，課題研究組成員于2015年6-8月到樣本地區進行現場調研，收集到各地大病保險的相關數據，并對樣本地區新農合管理人員、商保公司管理人員進行深度訪談。在此基礎上，對大病保險的經濟補償能力及補償效果進行深入分析。由于抽樣選取的蘇南、蘇中和蘇北地區與我國的東部、中部和西部地區有許多相似之處，以期提出的結論和觀點對提升全國大病保險的經濟補償能力和補償效果等方面具有一定的借鑒作用。

二、經濟補償能力分析

通過實地調研了解到，在5個抽樣地區中，高郵市于2013年7月開始委托商保公司承辦大病保險，此后，溧陽市、丹徒區、泰興市、大豐市等4個地區于2014年1月起也相繼實施了農村居民大病保險。農村居民大病保險的主要功能在于其對農村大病患者的經濟補償，良好的經濟補償能力是抵御高額醫療費用風險的重要保證。結合實地調研情況，擬從橫向和縱向兩個維度綜合衡量抽樣地區大病保險經濟補償能力的現狀及可持續性，探索不同經濟發展水平地區大病保險抵抗疾病經濟風險的能力。

（一）橫向維度評估

橫向維度評估是指在某一具體時間點上比較分析各樣本地區大病保險的經濟補償能力，通常用絕對經濟補償能力和相對經濟補償能力兩個指標來分析大病保險的經濟補償能力。

1.絕對經濟補償能力。絕對經濟補償能力通常以大病保險人均經濟補償額的絕對值來反映，即當農民人均經濟補償額越高，大病保險的絕對經濟補償能力也越強。本次調研結果發現，各樣本地區大病保險的絕對經濟補償能力存在較大差距，2014年溧陽市人均經濟補償額為0.61萬元，絕對經濟補償能力明顯高于其他地區，而泰興市和大豐市2014年人均經濟補償額分別為0.30萬元和0.39萬元，絕對經濟補償能力相對較低（見表1）。

2.相對經濟補償能力。不同經濟發展水平的地區，大病患者發生的醫療費用往往存在差異，對大病保險經濟補償能力也會產生不同程度的影響。因此，單純的利用絕對經濟補償能力指標來衡量大病保險的補償能力尚不全面，而相對經濟補償能力考慮了大病患者的人均醫療費用對大病保險經濟補償能力的影響，恰好彌補了絕對經濟補償能力的不足。大病保險的相對經濟補償能力有效體現了不同經濟發展水平下大病保險的經濟補償程度[1]，其表達公式為：

大病保險相對經濟補償能力=大病保險人均經濟補償額大病患者人均醫療費用×100%（1）

利用（1）式計算得到各個抽樣地區大病保險的相對經濟補償能力（見表1）。由表1可以發現，各地區大病保險的相對經濟補償能力差異懸殊，最高的為31.21%，最低的僅為4.44%。另外，經濟發展水平較高的蘇南地區，大病保險的絕對經濟補償能力相對較高，但是相對經濟補償能力反而較低，進一步分析發現人均醫療費用是影響二者差異的主要原因。

（二）縱向維度評估

縱向維度評估是指對某一樣本地區大病保險在不同時期的經濟補償能力進行的測度，著重反映該地區大病保險經濟補償能力的可持續性。

根據文獻查閱發現，目前國內外已有部分學者對醫療保險經濟補償能力的可持續性進行了研究。王曉燕運用人均醫療費用、職工工資增長率、人口負擔比等指標衡量城鎮職工醫療保險經濟補償的可持續性[2]；Felder和Werblow研究指出醫療費用過快增長以及人口老齡化等因素給醫療保險基金的平穩運行造成較大壓力[3]；董曙輝認為大病保險的籌資渠道和籌資標準是影響大病保險可持續性的重要因素[4]。參考借鑒上述學者的研究成果，結合實際情況，選取大病保險的主體行為、籌資要素、醫療費用等3個維度作為考量要素，綜合評估抽樣地區大病保險經濟補償能力的可持續性。

1.農村居民大病保險實施中的主體行為要素。委托商保公司經辦大病保險在我國是一個創新性的舉措，其目的主要是借助商保公司的專業化優勢以提升大病保險經辦運行效率[5]。然而，由于商保公司營利性與社保機構非營利性的根本矛盾，使得大病保險由商保公司專業化承辦這一創新舉措，當前并沒有得到所有社保機構的一致認同。本次調研訪談了解到，在5個樣本地區中，有2個地區的社保機構明確提出質疑，認為商保公司承辦大病保險發揮的效用不大；還有1個地區對此保持中立態度，雖然認同商保承辦，但對于商保的優勢作用如何發揮出來表示擔憂；另外2個地區完全認同支持商保承辦，并且在其他業務上已與商保公司建立了長期的良好合作關系，認為商保承辦優勢明顯。思想認識上存在分歧，導致各地商保公司在承辦大病保險時所承擔的經濟補償責任和利益分享差異較大，使得部分地區商保公司的效能未能充分發揮出來。在大病保險的實施過程中，社保機構和商保公司都是行為主體，二者只有相互信任，密切配合，才能使大病保險的經濟補償能力得以持續提升。

2.農村居民大病保險實施中的籌資要素。籌資要素直接影響到大病保險的經濟補償能力，主要包括籌資渠道、籌資標準等核心內容。（1）從籌資渠道來看，多元負擔的籌資渠道可有效減輕各個繳費者的負擔，如果籌資渠道過少，繳費負擔必然集中落在少數繳費者的身上，久之將會造成這些繳費者的負擔過重，甚至不堪重負。在本次調研的5個地區中，除高郵市有2條渠道（新農合基金劃撥+個人繳費）之外，其他4個地區只有新農合基金劃撥1條渠道。而從各地新農合基金運行情況來看，各年基金結余起伏波動較大，不穩定性因素較多，甚至出現了不同程度的虧損，如丹徒區近5年來新農合基金呈現出持續虧損的狀態（見表2）。在此情況之下，僅僅依靠單一的籌資渠道不僅會加重新農合基金的運行負擔，更會影響大病保險資金來源的穩定性，進而使其經濟補償能力長效可持續性受到限制。（2）從籌資標準來看，2014年溧陽市和高郵市農村居民大病保險的籌資標準為人均每年20元，其余地區的籌資標準保持在人均每年15元，僅相當于省政策文件規定的最低籌資標準，過低的籌資標準在很大程度上影響到大病保險的經濟補償能力。

3.農村居民大病保險實施中的醫療費用要素。醫療費用支出是大病保險基金支出的主要途徑，不斷增長的醫療費用將會對大病保險的收支平衡造成嚴重影響。通常情況下，可用大病保險基金的收支結余狀況來衡量其經濟補償能力的可持續性，如果收支不能保持平衡，則大病保險經濟補償能力將不可持續，反之，意味著大病保險具有較好的經濟補償能力。而影響大病保險基金收入的主要因素包括參保人數和籌資標準兩個變量，影響基金支出的主要因素包括醫療費用、綜合管理費、實際補償比等變量。在大病保險實施過程中，有一些變量相對保持穩定，如綜合管理費是根據合同規定每3年修訂一次，變動幅度較小。因此，本研究擬以2014年大病保險相關數據為基期，假定在今后幾年大病保險的籌資標準、實際補償比等一系列政策因素保持不變的前提下，根據醫療費用的變動情況，預測判定大病保險經濟補償能力的可持續性，具體步驟如下。

第一步，大病保險基金收入測算。由于大病保險實行的是按人頭定額籌資，因此，大病保險基金收入=籌資標準×參保人數，在籌資標準不變的前提下，參保人數是決定基金收入的唯一變量。在當前全民參保的背景下，依據《江蘇省統計年鑒2015》中的江蘇省戶籍人口情況，利用幾何平均法測算出江蘇省近年來戶籍人口年均增長率（v）為0.72%。再以2014年各地區大病保險參保人數為基期數值，結合各地大病保險籌資標準并利用公式（2），可預測得到2015-2020年各地大病保險基金收入情況（見表4）。

y=a（1+v）n（2）

式中：y為目標預測值，a為基期數值，n為預測年份與基期年份的差值。

第二步，大病保險基金支出測算。大病保險基金主要用于兩個方面，一是補償大病患者的醫療費用，另一個就是給予商保公司的綜合管理費，即大病保險基金支出=醫療費用×實際補償比+綜合管理費，在實際補償比和綜合管理費保持現有水平的條件下，醫療費用成為決定未來大病保險基金支出的關鍵因素。由于大病保險的政策目標是對患者高額醫療費用給予進一步經濟補償，而在門（急）診發生的醫療費用主要由新農合進行補償，故本文以住院醫療費用的變動情況為測算標準，利用調研得到的實際數據，測算出各地區2010-2014年住院醫療費用年均增長率（v）（見表3）。再以2014年各地區大病保險醫療費用為基期數值，結合各地大病保險的實際補償比和綜合管理費，利用公式（2）便可預測得出2015-2020年各地大病保險基金支出情況（見表4）。

第三步，大病保險基金結余情況分析。大病保險基金結余=大病保險基金收入-大病保險基金支出，利用上述測算值，便可得到各地2015-2020年大病保險基金結余情況（見表4）。

由表4可以發現：（1）在醫療費用過快增長的影響下，最近兩年就有多地大病保險基金出現收不抵支、結余為負的情況。其中，高郵市和大豐市在2015年基金就已出現赤字，溧陽市自2016年起大病保險基金也出現收不抵支的狀況；（2）在醫療費用沒能得到有效控制的情況下，大病保險基金已經出現虧損的地區，隨著時間的推移其基金虧損的程度進一步加深，大病保險經濟補償能力的可持續性將受到嚴重沖擊；（3）與其他基金虧損地區不同的是，在2015-2020年期間，丹徒區和泰興市大病保險基金始終保持收支盈余。究其原因發現，兩地醫療費用年均增幅相對較低，再加上制度設計因素使兩地的大病保險受益面相對較低，致使兩地大病保險基金支出相對較少，從而形成基金收支持續盈余的局面。

三、經濟補償效果分析

實施大病保險的目的主要是為了進一步減輕大病患者的經濟負擔，防止因病致貧和因病返貧。因而，評判某一地區大病保險的經濟補償效果可以從其實施后的目的達成程度來進行，通常可用大病保險的受益面、患者個人自付比例、大病保險基金使用率等指標來反映。

1.大病保險受益面。大病保險受益面通常是指大病保險參保總人數中享受到大病保險待遇的人員比例，用公式表達為：

受益率=大病保險受益人數參?？側藬怠?00% （3）

利用表1中相關數據，根據（3）式可計算得到各地區大病保險的受益面。總體來看，各地區大病保險的受益面存在較大差異，最高的地區為3.56‰，最低的地區僅為0.43‰（見表5）。究其原因發現，目前抽樣地區盡管已經建立起包括新農合、民政救助（慈善）、大病保險等多個補償主體的醫療保障體系，但是體系內部各個補償主體之間如何銜接仍然存在較大分歧，目前已形成了3種不同的銜接模式：模式一，大病保險報銷先于民政（慈善）救助，即“新農合+大病保險+民政（慈善）救助”模式，大豐市和高郵市采用；模式二，大病保險報銷后于民政（慈善）救助，即“新農合+民政（慈善）救助+大病保險”模式，溧陽市和丹徒區采用；模式三，大病保險和民政（慈善）救助不分先后順序同平臺結算，即“新農合+大病保險/民政（慈善）救助”模式，泰興市采用。補償主體的不同銜接模式，直接影響到大病保險的受益面。如果一個地區的大病保險受益面過低，意味著多數患者沒能享受到大病保險的經濟補償，長此以往，則會影響人們參加大病保險的積極性，大病保險自然難以獲得理想的補償效果。

2.患者個人自付比例?；颊邆€人自付比例一般是指醫療總費用中由患者個人現金支付的費用比例，用公式表示為：

個人自付比率=個人自付醫療費用醫療總費用×100%（4）

該指標主要用來反映患者個人的疾病經濟負擔，也可間接反映大病保險的補償效果。Ke Xu等研究指出當個人自付醫療費用占總費用的比例低于15%時，很少有家庭會受到災難性衛生支出影響[6]，據此，本文將15%作為大病患者個人自付比的適度目標。本次調研發現，盡管大病保險的實施對減輕農民經濟負擔起到了一定效果，但患者個人負擔比例依舊較高，最高的已達到了67.09%，最低的為23.23%，與適度目標之間均存在一定差距（見表5）。這就意味著患者個人需要承擔過重的經濟負擔，對于部分中低收入的家庭來說，極易造成因病致貧和因病返貧，當前大病保險的經濟補償并未達到理想的效果。

3.大病保險基金使用率。大病保險基金使用率通常是指當年使用的大病保險基金占所籌基金的比例，公式表示如下：

基金使用率=大病保險基金支出額大病保險總籌資額×100% （5）

大病保險基金使用率也是反映大病保險經濟補償效果的重要指標，一般認為基金使用率不低于90%時醫?；鸾洕a償效果最佳[7]。如果大病保險基金使用率過低，意味著用于補償大病患者的資金過少，極易造成患者經濟負擔過重。由表5可知，2014年丹徒區和泰興市大病保險基金使用率過低，分別為28.06%和10.12%，導致基金大量結余，大病保險在整個醫療保障體系中沒有充分發揮出保障大病的職能，在減輕大病患者的經濟負擔方面效果有限。

四、政策建議

綜上所述，對大病患者提供適度的經濟補償是農村居民大病保險的基本職責，而經濟補償能力是履行該職責的前提和基礎，經濟補償效果是履行該職責的具體體現，良好的經濟補償效果是建立在充足的經濟補償能力基礎之上。在醫療費用因素、籌資機制因素、政策設計因素等多種主客觀因素的綜合影響下，各地大病保險的經濟補償能力和補償效果表現出較大的差異。為能提高大病保險的經濟補償能力和補償效果，提出以下政策建議。

1.加強政策的頂層設計，明確大病補償主體的銜接順序?？茖W合理的政策設計在農村居民大病保險的實踐中起著總領全局的作用，是大病保險經濟補償能力保持健康可持續性的重要保證。然而，由于當前大病保障體系中各個補償主體的責任和功能尚缺乏統一定位，使得大病保險難以達到預期的經濟補償效果。因此，加強大病保險政策的頂層設計，著重從大病補償主體銜接順序入手。建議采用“新農合+大病保險+民政（慈善）救助”這種模式，該模式兼顧了基本醫保率先“?；尽钡淖饔?，又有效發揮了大病保險的補充作用，同時又體現出了民政救助（慈善）的最后防線作用[8]。在實際運用中，這種模式可使大病保險的經濟補償職能得到充分體現，能夠最大限度保證大病患者獲得較高的受益面，提升大病保險的補償效果。

2.強化醫療費用的控制力度，提高大病保險的經濟補償效果。如前所述，醫療費用是影響大病保險經濟補償能力和補償效果的重要因素，不合理的醫療費用以及醫療費用的不合理增長大大加重了大病患者的經濟負擔。近年來江蘇省抽樣地區農民住院醫療費用年均增幅已近21.28%，嚴重削弱了大病保險經濟補償能力，因而迫切需要采取措施加強對醫療費用的控制。由于醫療服務的供需雙方既是一對矛盾，又是不可分割的共同體。因此，強化醫療費用的控制力度，可考慮從醫療服務的供需雙方入手[9]：（1）對醫療服務供方而言，應加強對醫療費用發生環節的控制。在當前藥品收入占比逐漸降低的情況下，需要對不合理的檢查費、材料費、治療費、手術費等收費項目進行重點控制；（2）對醫療服務需方而言，應加強對醫療費用補償環節的控制。著重從大病保險的補償方式入手，合理確定大病保險的起付線、補償比例、封頂線等，控制醫療費用的不合理增長，推動大病保險達到預期的經濟補償效果。

3.積極構建長效穩定的籌資機制，提升大病保險的經濟補償能力。長效穩定的籌資機制是保證大病保險具有穩定可持續經濟補償能力的基礎，在大病保險剛起步之際，尤其要注重籌資機制的合理建設，做到科學規劃，精細測算，積極探索構建長效穩定的籌資機制，避免短期行為和隨意行為。結合當前各地大病保險籌資現狀，考慮從以下兩個方面著手：（1）在籌資渠道上，改變現有的由新農合資金劃撥的單一渠道，堅持個人、社會、國家等多方負擔，積極探索尋求多元化的大病保險籌資渠道；（2）在籌資標準上，堅持科學規劃，積極探索建立一種與農民純收入相掛鉤的長效籌資增長機制[10]，保持籌資標準的相對穩定，避免隨意頻繁調整。

4.轉變經營管理理念，全面優化大病保險服務。政府主導、商保承辦，是實施農村居民大病保險中的原則性要求，當前大多數地方既然已經選擇了這種方式，就應該及時轉變經營管理理念，社保機構和商保公司要加強溝通、密切合作，明確各自的責任與權益，充分發揮商保公司的特殊優勢和價值，把商保公司全新的管理理念引入大病保險實踐中。同時，轉變商保公司原有的單一費用核賠的功能，實現醫療監管巡查、費用理賠審核、大額可疑案件查勘等全方位管理功能。本次調研了解到，溧陽商保公司在承辦大病保險時，專門成立了健康保險部，除了執行上述全方位管理功能外，利用自身網點還為參合病人提供就醫指導、預約專家、異地遠程服務等一系列便民服務舉措。這些做法不僅有效防范了道德風險的發生，減少了不合理醫療費用的支出，提高了大病保險的經濟補償效果，同時也提升了大病保險的服務水平和經濟補償能力，從而助推大病保險朝向優質高效的可持續發展道路行進。

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Abstract：Economic compensation is the basic duty of critical illness insurance of rural residents， and economic compensation ability is the premise and basis to perform the duty， while economic compensation effect is a concrete manifestation of the duty. Based on the research data of five sample areas in Jiangsu Province， this paper assesses the economic compensation ability of critical illness insurance from both horizontal and vertical dimensions systematically， and uses benefit rate， OOP， rates of critical illness insurance fund utilization to measure the economic compensation effect synthetically. The results show that a variety of subjective and objective factors of medical cost， financing mechanisms， and policy design factors， which together constrain the economic compensation ability and compensation effect of critical illness insurance. Finally， the paper puts forward some suggestions to improve the situation， including adjusting the cohesion of compensation body， controlling the cost of critical illness， constructing the financing mechanisms， and optimizing critical illness insurance service.

Key words：rural residents； critical illness insurance； economic compensation ability； economic compensation effect