急診TIPS治療食管胃底靜脈曲張破裂出血38例的護理

邱秀媚，陳麗燕，馮冰霞，周 芬，林麗霞

急診TIPS治療食管胃底靜脈曲張破裂出血38例的護理

邱秀媚，陳麗燕，馮冰霞，周 芬，林麗霞

門體靜脈內分流術；食管胃底靜脈曲張；出血；護理

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓患者常見的并發癥之一，并且起病急、進展快、病情兇險、死亡率高。食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療主要包括內鏡下套扎或硬化劑治療、介入治療及手術治療等[1]。內鏡下套扎或硬化劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血效果顯著，但不能改變門脈高壓[2]。而外科手術治療創傷大，患者耐受性差。經頸靜脈肝內門體靜脈內分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）通過介入方法，使門靜脈血流分流入腔靜脈，從而降低門脈壓。因此，TIPS可有效治療和預防肝硬化門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血[3]，并且急診TIPS治療安全可靠[4]，但有關護理經驗卻不足。為了探討急診TIPS治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的護理措施，本研究對38例急診TIPS治療肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的護理措施總結如下。

1 病例資料

2014年6月～2015年8月我院經急診TIPS治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者38例，其中男性26例，女性12例，年齡24～78（55.3±21.2）歲。均經B超、CT、胃鏡檢查確診肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，經藥物及內鏡下治療效果不佳，符合TIPS治療適應證，且無禁忌證[5]。其中肝功能Child-Pugh分級B級22例，C級16例。

2 護理措施

2.1 術前護理 接診患者后，立即行心電監護，監測血壓、心率，給予吸氧，嚴密觀察生命體征，判斷出血程度。囑患者頭偏向一側，防止誤吸。立即建立靜脈通道，至少建立3條靜脈通道，遵醫囑給予輸液、補充血容量治療。迅速抽血檢驗血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、血傳染病4項（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、人獲得性免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體抗體）、交叉配血，急查床旁心電圖。通知血庫備血，對經積極補液后血壓仍持續下降患者，立即開通輸血綠色通道，及時加壓輸血，保證生命體征平穩。同時，通知內鏡室做好內鏡下套扎或硬化劑治療準備。在血液動力學穩定的情況下，轉送至內鏡室行內鏡下治療。如內鏡下治療效果不佳，及時通知介入室做好TIPS術前準備，并備好急救藥品及器材，及時轉送至介入室。向患者家屬交代病情，簽署手術同意書及輸血同意書，同時向患者及家屬做好心理安慰，避免過分緊張、恐懼和焦慮。

2.2 術中護理 術中行心電血壓監測，嚴密觀察患者血壓、心率、意識、面容。術中保持液路通暢，對血壓持續下降、心率增快者，加快輸液及輸血速度，保證血流動力學穩定。熟練配合介入醫生操作，協助門靜脈穿刺，測門靜脈壓力；配合胃冠狀靜脈栓塞、球囊擴張引流通道及支架植入。術后穿刺部位加壓包扎，安全護送回病房。

2.3 術后護理 患者術后24 h絕對臥床，行心電、血壓監測，每30 min監測血壓、心率1次，每2 h測體溫1次，持續低流量吸氧。嚴密觀察有無活動性出血表現，如血壓下降、心率增快、面色蒼白、出冷汗、頭暈、惡心、嘔血、黑便等，如有異常及時通知醫生。觀察有無出血傾向，如皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血等；保持大便通暢，并觀察大便性狀、顏色。同時觀察有無肝性腦病表現，如性格行為或精神狀態異常。

2.4 健康教育 指導患者飲食以易消化軟食為主，避免進食粗糙、堅硬食物，囑患者1 w內避免高蛋白飲食，避免劇烈活動及重體力勞動；口服乳果糖保持大便通暢，2～3 次/d。術后口服抗凝藥物至少半年，并監測凝血功能，自行觀察有無出血傾向。術后第1、3、6個月復診。

3 結果

本組38例中，入院24 h內行急診TIPS 12例，24～48 h 內26例。2例因出血量大導致失血性休克于術中死亡；2例門靜脈穿刺失敗，經內科保守治療無效死亡；34例手術成功，行門靜脈左支穿刺，成功栓塞胃冠狀靜脈，分流門靜脈血流至體循環。34例手術成功患者中，術后出血停止，隨訪1個月均無再次上消化道出血。術后1 w內并發肝性腦病6例，經治療后康復，無腹腔內出血、術后感染等并發癥發生。

4 討論

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血通常出血量大,且出血速度快，往往急診就診，因此，護士在接診后，應即刻開始急救護理。本組38例中，就診時即伴發失血性休克18例，均經積極補液、輸血治療后，休克得到控制，維持血流動力學穩定。術前急救維持患者生命體征平穩是保證TIPS手術成功的關鍵。TIPS術前護理要點包括嚴密監測生命體征、病情評估、及時建立靜脈通道、積極做好術前準備及心理護理等[6]。術前護理及急救保證了患者生命體征平穩，為TIPS的實施創造了機會。

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血急診TIPS術中，護理主要內容包括嚴密觀察有無失血性休克的表現，同時與手術醫師密切配合，爭分奪秒完成手術[6-7]。本組有2例在術中因出血過多導致失血性休克無法糾正，未能成功完成手術，于術中死亡。可見術前及術中糾正失血性休克，保證血流動力學穩定至關重要。另外，TIPS術后應嚴密觀察有無出血、肝性腦病、感染等并發癥的發生。本組無術后腹腔出血及再發消化道出血，但并發肝性腦病6例。TIPS術后易誘發肝性腦病的主要原因在于TIPS術后含氨較高的腸系膜上靜脈血流分流入體循環導致血氨升高；TIPS直接造成肝功能損傷，導致膽紅素升高，肝細胞解毒功能下降。因此，應對肝性腦病誘因如高蛋白飲食、便秘、感染等進行護理干預[8]。另外，TIPS術后需長期抗凝治療，注意觀察有無出血傾向。

總之，對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進行良好的護理既為急診TIPS手術爭取了時間和創造了機會，同時對于保證手術成功率、減少和預防術后并發癥的發生也有重要意義。

[1] 王竹，李肖.肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的治療策略[J].中華消化內鏡雜志,2013,30(2):61-63.

[2] 李弼民，朱萱，舒徐，等.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血序貫治療的臨床應用價值[J].中華消化內鏡雜志,2013,30(2):67-70.

[3] 蔡煒，諸葛宇征，張建武，等.不同支架經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血的安全性和療效研究[J].中華肝臟病雜志,2015,23(4):258-264.

[4] 王霞，李敬，劉曉婷，等.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的急診TIPS術可行性[J].肝臟,2014(12):901-903.

[5] 中華醫學會消化病學分會消化介入學組.經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療肝硬化門靜脈高壓共識意見 [J].中華消化雜志,2014,34(1):3-6.

[6] 靳雁，何創業，牛靜，等.食管胃底靜脈曲張破裂出血急診行頸靜脈肝內門腔靜脈內分流術的護理[J].中華護理雜志,2008,43 (9):802-804.

[7] 龐玉玲，陳燕，張艷，等.TIPS術治療肝硬化門脈高壓癥患者圍手術期護理[J].西南軍醫,2012,14(2):354-355.

[8] 侯小蘭，劉東蓮，黃艷坤.TIPS術后肝性腦病的誘因分析及護理對策[J].護士進修雜志,2014(7):639-640.

R 472

A

1004-0188（2016）04-0440-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.035

2016-01-11）

570102海口，海南醫學院附屬醫院急診科（邱秀媚，馮冰霞，周 芬，林麗霞），護理部（陳麗燕）