慢病先行　三師共管分級診療改革讓群眾得實惠
——廈門市推進分級診療改革探索之路

楊叔禹，陳糧

(廈門市衛生和計劃生育委員會，福建省廈門市 361003)

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慢病先行三師共管分級診療改革讓群眾得實惠
——廈門市推進分級診療改革探索之路

楊叔禹，陳糧

(廈門市衛生和計劃生育委員會，福建省廈門市 361003)

為解決大型公立醫院人滿為患的問題，優化配置與合理利用現有醫療衛生資源，廈門市自2012年起開展分級診療改革，從醫院“放得下”、基層“愿意接、接得住”，群眾“樂意去、留得住”三大瓶頸問題入手，堅持“慢病先行、兩病起步”的策略，以“三師共管”工作模式加強上下聯動、雙向轉診，促進“醫防融合”，通過柔性引導、差別化配套機制，從糖尿病、高血壓病做起，帶動多種慢性病、常見病、多發病在基層就診，改革取得階段性成效。筆者從廈門市開展分級診療試點改革的具體做法和主要特點入手，在改革策略選擇、改革方法路徑和效果評價等方面重點分析；圍繞以慢性病為突破口、團隊整合式服務等方面，研究與闡述改革的制度設計原理。期望通過分析研究，初步證明：廈門市的改革探索經驗，對于中國同類城市開展分級診療改革，具有一定推廣與借鑒價值，為下一步全國全面推進此項改革提供決策參考。

分級診療；慢性病；三師共管；公立醫院改革

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.001

為切實整合和利用好現有大醫院和基層的醫療衛生資源，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題，為群眾提供更好的醫療衛生服務，廈門市認真按照中央關于深化醫療改革的決策部署，以及福建省委、省政府關于統籌推進財政投入、醫保支付、價格、人事和績效考評“五個差別化”，引導優質醫療資源向基層下沉、引導和推動患者向基層下沉的“雙下沉”要求，積極探索建立分級診療制度，并以此推動公立醫院的改革。從占大醫院門診量比例較高的慢性病入手，創新建立“大醫院專科醫師+基層家庭全科醫師+健康管理師”共同服務的模式，配套建立支撐體系，柔性引導和推動優質醫療資源和患者向基層“雙下沉”，形成了“慢病先行，三師共管”的分級診療“廈門模式”，2015年起在廈門市全面推行。

目前，廈門市共有10家三級公立醫院、38家公辦基層醫療衛生機構參與，組建了近120支“三師共管”服務團隊，已有192萬診療人次“下沉”到基層，實現了大醫院“愿意放”、基層“愿意接”、老百姓“愿意去”，大醫院人滿為患的問題得到明顯化解，基層醫療衛生機構服務能力和百姓的信任度進一步提升，群眾的獲得感和滿意度進一步增強。這一模式得到了各方面的充分肯定，獲得“2015年度中國政府創新獎”；國務院醫改辦、國家衛生計生委等有關部門領導和專家先后到廈門市調研予以高度評價；福建省衛生計生委決定在全省推廣廈門市的改革經驗。

1　主要做法

1.1建立慢病先行，三師共管的分級診療模式

在大醫院補償機制尚未健全、基層服務能力有限、群眾的就醫習慣尚需引導的現行體制下，廈門市不搞“一刀切”去硬性分流病人，而是采取“慢病先行，三師共管”的辦法，柔性引導和推動優質醫療資源和患者向基層“雙下沉”，并從試點探索、單項突破，逐步向系統配套、全面推廣深化。

1.1.1慢病先行。就是以慢性病為突破口，帶動其他一般常見病、多發病等普通疾病“下沉”社區。慢性病防治形勢十分嚴峻，近年來，隨著中國社會經濟高速發展，環境的改變，人口老齡化的加速，居民收入和營養水平的提高，以及醫療技術水平提高，導致中國疾病譜發生明顯改變，慢性病已經成為中國的頭號健康威脅。2012年慢性病導致的死亡人數已占中國總死亡人數的85%，導致疾病負擔占總疾病負擔的70%，不僅給國家及個人造成沉重的經濟負擔，健康勞動力人口的減少也造成了嚴重的經濟價值損失[1]。據廈門市抽樣調查，在大醫院門診量中慢病占60%以上，這其中又有30% 是“續藥”。因此，將這些診斷明確的慢性病穩定期患者，通過適當的機制下沉到基層醫療衛生機構，可一舉三得：有效分流三級醫院大部分門診患者，緩解“戰時狀態”；使基層診治水平和能力得到鍛煉、提升，增強病人對基層衛生醫療機構的信任感；從根本上改變慢病患者“出了醫院無人管”，后續治療和健康管理不規范問題，有效延緩和減少慢病并發癥、合并癥發生，節省大量醫療費用。

1.1.2三師共管。與“慢病先行”相配套，廈門市創設了由大醫院專科醫師、基層家庭醫師和健康管理師共同組成的“三師共管”團隊服務模式。專科醫師負責明確診斷與治療方案，并帶教、指導基層的全科醫師；全科醫師負責落實、執行治療方案，進行病情日常監測和雙向轉診；健康管理師則側重于健康教育和患者的行為干預。“三師共管”不僅形成“醫防融合、防治結合”的服務模式，而且構建了“三師”之間緊密型的分工合作模式，有助于提高基層診療服務水平，有助于建立大醫院與基層醫療機構之間內部分配機制，并構建醫患之間緊密聯系的橋梁，較好解決了患者的信任度問題，讓患者得到連續系統的診療和健康管理。

1.2創新體制機制，建立分級診療支撐體系

為了使“慢病先行、三師共管”得以實現，創新了一系列體制機制，增強醫院、基層和患者對分級診療的內在動力，形成分級診療的支撐體系。

1.2.1創新建立了讓基層“愿意接”“接得住”的體制機制。著眼保基本、強基層、重激勵，著力提升基層醫療衛生機構技術水平和服務能力，使其有能力、有動力“接”。基層醫療衛生服務機構是醫療服務體系最末端的“毛細血管”，社區首診制度建立更需要注重社區服務水平的提高，如果社區衛生服務能力不夠，無法真正滿足居民的基本就醫需求，施行社區首診制將會造成衛生資源的浪費以及群眾的不滿[2]。

一是建立基層考核激勵機制。重點考核延時服務、“三師共管”分級診療和家庭醫生簽約等指標，獎勵增量，充分調動了基層積極性。同時，對全市基層醫療衛生機構按每萬常住人口配置8人的標準重新核定、充實人員編制，并按每萬常住人口配置15人的標準核定工作量，其工作量缺口通過政府購買服務予以彌補。2015年全市基層醫療衛生機構人均增加激勵收入近1.5萬元。例如，位于城區的濱海街道社區服務中心門診量比上一年度增長67.7%，人均績效增長138.7%。

二是推進家庭醫師簽約服務。簽約居民可享受家庭醫師近在社區的全家個性化診療服務與健康管理、基層門診及二次住院醫保“零起付線”、社區康復和家庭病床出診服務等等。家庭醫生團隊的良好服務和扎實技術受到簽約居民的信任和歡迎，許多人改變了“有病只去大醫院”的習慣。現全市6個區38家基層醫療衛生機構都開展“三師共管”家庭醫生服務，已有22.6萬名居民簽約；簽約服務費用由醫保、財政與個人共同分擔，基層“健康守門人”制度初步建立。

三是強化基層專業力量。廈門市作為國家“健康管理師”省級培訓試點，探索在基層醫療機構設立“健康管理師”專崗，職數單列，待遇參照享受。全市基層已有686名國家健康管理師。在衛生局與計生委機構合并后，還專項培訓了923名基層計劃生育管理員參與居民健康管理。

四是拓展社會參與渠道。遴選全市196家誠信度高的社會辦醫機構(包括4家三級醫院、26家一級以上醫院和166家門診部)參與分級診療；鼓勵退休醫護人員通過政府購買服務到基層從事診療服務。

五是改革基層醫保支付結算方式。由“總控定結”調整為“據實結算”，進一步激發基層開展診療服務的主動性；推廣中醫應用，目前基層100%開展中醫藥診療服務，方便和吸引了居民就近就醫。

1.2.2創新建立了讓三級醫院“愿意放”“放得下”的體制機制。注重供給側結構性改革，促使大醫院改變過度依靠和追求門診規模的經營模式，回歸本位轉型發展，倒逼提升診治疑難重病的能力。分級診療改革要求不同層級的醫療機構要明確各自清晰的功能定位，并建立一個科學合理的分工協作機制。但目前，經濟利益驅動是導致許多醫院不愿意將符合條件的患者下轉入社區這一挑戰中遇到的首要因素[3]。

一是改革補助考核機制。把原來對三級醫院門診量的定額補助，調整為對大醫院實行與分級診療績效掛鉤的財政補助機制；將慢病分級診療績效納入院長年度目標考核。

二是調整醫療服務價格。自2014年7月15日起，取消醫用耗材加價，同步調整了1 157項醫療服務價格，拉開基層醫療衛生機構與三級醫院價格差距。如門診診察費三級醫院高出基層醫療衛生機構近1倍，體現對技術性勞務合理定價，引導常見病、多發病、慢性病患者就近到基層就醫。

三是力促大醫院“強身健體”。大力推進遠程會診、院士指導平臺、“雙主任”聘任制、醫學人文建設、爭創“領先學科”、 JCI認證評審等工作。2015年全市三級醫院體現水平和效率的年手術及操作人次、外科手術人次、重癥病人收治比例等指標明顯優化，平均住院日縮短到9 d以下，床位使用率控制在95%～100%。

四是引導醫療資源下沉。建立了三級醫院與基層幫扶協作長效機制，2015年全市7家三級公立醫院派出121名多學科專家，深入社區開展診療1 792人次，培訓帶教286場次。大醫院還開設全科醫學科，并作為基層臨床實訓基地，提高對疾病早期篩查發現、規范診療轉診等實際臨床能力，提升基層診療水平。

1.2.3創新建立了讓患者“愿意去”“留得住”的體制機制。以患者需求為導向，構建便捷連續、實惠有效的診療服務鏈和健康管理體系，讓患者樂于到基層醫療衛生機構就醫。

一是實行差別化價格和醫保報銷政策。運用價格和醫保支付杠桿加以引導，如在三級醫院門診就診個人自付比例為30%，在基層就診個人只需自付7%。

二是基層基本用藥與大醫院完全一致。允許基層醫療衛生機構使用國家基本藥品目錄和基本醫保藥物目錄的常見病、慢性病藥品，平均超過400種；并延長一次性處方用量，最長可達4～8周。

三是健全基層診療規范。制定了以十大系統、十類核心病種為主，涵蓋百余種常見病、多發病、慢性病及并發癥的基層病種目錄，明確了臨床診療路徑和轉診標準，使基層診療工作質量可控、安全規范。

四是推進“醫養護一體化”工程。出臺相關扶持鼓勵政策，現全市30%的養老服務機構內設醫療機構，護理型床位占養老機構總床位42%，并引入長庚護理院等4所護理院及廈門東部康復醫院，這些機構可享受醫保政策。支持養老機構就近與二級以上醫院簽訂合作協議，建立接續性醫養護關照體系。

五是運用信息技術優化服務。依托覆蓋全市的“市民健康信息系統”和“區域衛生信息平臺”，全市6家三級醫院與解放軍301醫院開展遠程會診350余例、遠程教學活動104場。利用可穿戴監測設備、手機APP等智能服務，幫助患者自我監測、動態管理疾病狀況，方便就診轉診，有效提高健康管理工作效率。

1.2.4創新建立了讓分級診療改革“推得動”“能落實”的工作機制。廈門市深化醫改領導小組由省委常委、市委書記任組長，市長任第一副組長；市公立醫院管理委員會由分管副市長任主任；市衛生計生委成立了“分級診療改革辦公室”，統籌推進醫、保、藥聯動改革，為推進分級診療改革提供了強有力的組織領導。建立了一整套包括日常工作機制、臨床診療路徑、雙向轉診標準與流程、引導資源下沉、培訓提升強基層的常態化規范化工作制度，以及針對不同層級醫療機構的績效考核制度。建立“雙總監”制度，由三級醫院、市疾控機構向基層派駐“醫療總監”“公共衛生總監”，重點協助理順和落實“雙向轉診”“醫防融合”工作，有效協同上下、統籌推進。組建市慢病防治中心，由三級醫院臨床專家和疾病控制中心公共衛生專家共同研究改革策略，督導改革進程，評估實施效果。

2　主要成效

廈門市分級診療改革全面推行一年多來，取得了顯著成效，醫改紅利充分釋放，全市醫療衛生服務滿意度整體躍升。據委托國內權威機構調查顯示，2015年廈門市醫療服務總體滿意度得分為85.2分，比上年提高8.9分，90%的醫院表現優秀。中國社會科學院《2015年公共服務藍皮書》顯示，廈門市醫療衛生滿意度在全國38個城市排名第四。“慢病先行、三師共管”被群眾贊譽為黨和政府又一項民心工程。

2.1三甲醫院門診壓力明顯緩解

對廈門市3家主要三甲醫院的抽樣調查顯示，2015年慢病為主的普通門診量(不含外埠病人)平均下降6.02%，高血壓、糖尿病兩類主要慢性病平均下降了22.03%；基層診療服務量提升43.67%；病種主要監測指標平均控制率從過去的20%左右提升至67%。

2.2群眾“看病難、看病貴”問題明顯緩解

患者在基層就診均次費用較三級醫院可節省近35%。以糖尿病為例，每月平均可節省236元，每萬名糖尿病病人每年可節省約2 838萬元。群眾反映，過去三天兩頭到大醫院擠著排隊開藥，如今在社區只需幾分鐘就能開到需要的藥，還有醫生主動上門關心服務。社區管理的慢病病人病情發生控制不理想或緊急情況，均能第一時間通過綠色轉診通道及時上轉到大醫院。大醫院通過全面推行看病預約、錯峰就診等，各環節平均等待時間下降至10 min以內。第三方調查顯示，群眾對基層診療服務的滿意率高達91.3%。

2.3慢病先行有效帶動常見病、多發病在基層首診

根據對2.5萬例患者就診跟蹤統計分析，糖尿病人在基層的就診率從40.7%上升到78.1%，高血壓病人從72.6%提高到95.7%，并帶動了其他相關疾病或并發癥患者“下沉”基層就診。

2.4全科醫生簽約服務開啟全民健康管理新模式

對多個社區衛生服務效果追蹤調查顯示，經過6個月強化管理干預，慢病患者的指標監測、遵醫囑服藥、自我護理、早期癥狀識別等能力都有明顯提升，有效降低了并發癥發生率。全科醫生簽約管理還拓展到病人家屬等高危人群和普通家庭。目前，已簽約慢病高危人群家庭2.4萬戶，簽約居民達5.6萬人，開展早期糖尿病、高血壓病等慢病篩查4.4萬人。

2.5對城市公立醫院改革形成倒逼效應

隨著一般常見病、多發病、慢性病患者向基層大幅度分流，促使公立大醫院回歸自身功能定位，“倒逼”公立醫院綜合改革深入推進，進一步加強優勢學科建設，加快轉型提升。基層推行的績效激勵機制也充分調動了醫務人員的積極性，進一步穩定了基層人才隊伍。

3　主要體會

要有效地推進分級診療改革，必須做到“四個堅持”。

3.1堅持柔性引導、循序漸進

廈門市的改革沒有用行政命令搞“強制轉診”，而是堅持以患者利益為導向，充分發揮部門政策協同作用，通過讓慢性病患者得到連續性、規范化的診療和系統化的健康管理，吸引患者自愿加入分級診療，讓醫院真正放得下、基層真正愿意接、老百姓真正得實惠，得到各方的一致認可和歡迎。廈門市通過柔性引導的方式，鼓勵慢性病病人，大部分就近在基層社區的醫療衛生機構解決診療、健康管理等問題。這一實踐做法和觀點，也已納入2015年9月8日國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[4]中。

3.2堅持急慢分治、慢病先行

以慢性病作為突破口，抓住了矛盾的主要方面。慢病管好了，老百姓得到更好關照，并發癥、合并癥的醫保費用會大為節省，有助于“健康中國”戰略的實施。這一改革策略得到國家認可，并寫入《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》。

3.3堅持上下一體、醫防融合

“三師共管”將“防”與“治”有機結合，將醫院與社區、疾控中心三方聯動，將慢病防控與深化醫改縱橫結合，有效構建了上下一體的服務機制和模式，在推進分級診療改革的同時，也抓住了提高基層醫療衛生機構診療技術和服務能力這個重中之重，有力增強了慢病防控成效。

3.4堅持支點撬動、系統改革

分級診療是醫改系統工程的一個關鍵。通過分流公立大醫院門診量，消除其服務規模的壟斷優勢，是釜底抽薪之舉。廈門市以分級診療這一支點倒逼和撬動公立醫院的人事制度、薪酬績效、功能定位以及醫師多點執業等改革的推進，讓公立醫院從“走量”轉變為“求精”。

4　存在問題和下一步工作重點

構建分級診療模式，推進合理有序就醫，要求醫療服務資源合理布局、不同等級醫療機構分工協作、醫保報銷和價格政策的支持以及群眾就醫習慣的適應，涉及各級醫療機構、患者以及衛生計生、財政、物價和醫保等相關管理部門，是一個龐大的系統工程。因此，實現分級診療并非易事[5]。作為試點城市，廈門市的改革探索已走到地方政策供給的極致。隨著改革的深化，地方政策的“邊際效應”日益顯現，下一步亟需國家從整體醫改政策和整體改革推進上予以支持。當前改革中遇到的主要問題：

一是基層醫療衛生機構健康管理師崗位設置缺乏國家法規政策的規范保障。目前，“健康管理師”一職均由社區護士兼任，其崗位設置、職稱系列、繼續教育、績效考核等缺乏國家法規和政策層面的保障，開展健康教育、咨詢、行為干預和隨訪等工作也沒有相應的收費項目和標準。因此，需要國家盡快制定健康管理師執業細則，明確健康管理師的準入機制、晉升機制和薪酬體系。

二是分級診療改革中補償機制問題。隨著分級診療制度的推進，納入分級診療的病種不斷擴大，大醫院可能出現政策性虧損。對此，政府如何補貼，補貼標準和幅度如何確定，如何建立財政長效化的投入機制，以及醫保在分級診療制度中的功能定位、投入方向、支付標準等問題，都還需要深入研究。

三是亟待在全國全面推進分級診療改革，避免試點城市出現改革“洼地效應”。分級診療改革如果不在區域間全面協同施行，試點城市三級醫院通過病人合理分流所釋放出的接診潛力，會迅速被供不應求的醫療服務需求所“吞沒”，也極易被外埠病人迅速填補，引發本地患者不滿，解決大醫院人滿為患“戰時狀態”的改革效果就會打折扣，直接影響到群眾對改革效果的評價。

針對上述問題，廈門市2016年將重點在以下方面繼續深化分級診療改革。

一是以慢病全面帶動常見病、多發病在基層的首診，將“三師共管”分級診療的工作模式，結合家庭醫師簽約服務，延伸覆蓋到健康人群。

二是以防治結合、醫防融合為主要抓手，進一步完善慢病防治中心建設，聯合醫療機構與疾控機構，促進基層衛生與計生管理的融合互補，鼓勵社會辦醫積極參與公共衛生、健康管理和分級診療改革等工作，建立第三方質量監控與考核評價體系，探索防治結合的長效機制。

三是調導向、創機制、配政策。進一步完善“三醫聯動”的政策支持保障機制，系統研究和深化調整醫保、財政、價格、人事、績效激勵考核機制等相關政策，促進大醫院功能回歸，促進基層醫療機構醫療服務能力進一步提升，提高患者對基層診療的信任度和滿意度，使基層醫療服務為主體的健康管理擁有可持續保障機制。

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.中國慢性病防治工作規劃2012-2015年:衛疾控發〔2012〕34號[A/OL].(2012-05-21)[2016-05-19].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b8de7b7415ca4996b3567e5a09e 43300.shtml.

[2]黃巖，張瑩，柏雪，等.東莞市社會基本醫療保險制度社區首診SWOT分析[J].中國初級衛生保健，2012，26(2):11-13.

[3]余德林，蘇澎.雙向轉診的困境：“轉下難”分析及對策[J].解放軍醫院管理雜志，2009，(1):51-54.

[4]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見:國辦發〔2015〕70號[A/OL].( 2015-09-11).[2016-05-19].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[5]李顯文.對我國分級診療模式相關問題的思考[J].衛生經濟研究,2015,(3):18-20.

(編輯于慧清)

Chronic Diseases First,Co-management of Doctors of Three Kinds and Reform of Hierarchic Diagnosis and Treatment Benefiting Masses of People/

YANG Shu-yu,CHEN Liang

(Xiamen Health and Family Planning Commission Xiamen,Fujian 361003,China)

To solve the problem of being jammed with people in large-scale public hospitals,optimize configuration and reasonably utilize current medical health resources,Xiamen City has practiced reform of hierarchic diagnosis and treatment since 2012,starting from 3 bottleneck problems of being able to put down for hospitals,willingness to receive and being capable of treating at grassroots,and willingness to pursue medical treatment and hospitalization for people.The strategy of chronic disease first and starting from the two diseases was adhered to.Upper and lower linkage and two-way referral were strengthened with the work mode of “co-management of doctors of three kinds” to promote “integration of medical prevention”.A variety of chronic diseases,common diseases and frequently-occurring diseases,like diabetes and high blood pressure are treated at grassroots with flexible guidance and the supporting mechanism of differences,which shows periodical success in reform.Starting from concrete practice and main characters in pilot reform of hierarchic diagnosis and treatment,the authors analyze reform strategy selection,reform method and path,and result evaluation,study and explain systemic design principle of reform centering chronic diseases and integrated team service.The authors primarily prove by analyzing and studying that reform exploration and experience in Xiamen is worth popularizing and referring to for the future reform of hierarchic diagnosis and treatment in the cities of the same kind,which provides a reference for the over-all reform around the whole country.

hierarchic diagnosis and treatment;chronic disease;co-management of doctors of three kinds;reform in public hospital

R197

A

1672-4232(2016)04-0002-05

楊叔禹(1958-)，男，教授，主任，主任醫師，博士生導師；研究方向：醫院管理。

2016-05-30