中國與東盟國家衛生籌資體系比較研究

葉莎莎，張新花，施丹，梁文杰

(廣西醫科大學信息與管理學院，南寧市 530021)

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?探索與研究?

中國與東盟國家衛生籌資體系比較研究

葉莎莎，張新花，施丹，梁文杰

(廣西醫科大學信息與管理學院，南寧市 530021)

目的分析中國和東盟國家衛生籌資現狀及差異，結合我國實際情況，提出完善我國衛生籌資體系的政策建議。方法采用描述性統計分析方法和比較分析法。結果我國的衛生籌資體系存在政府衛生支出占政府總支出的比重低(12.6%)、個人衛生支出占衛生總費用比例高(44.2%)等問題。結論我國需進一步加大政府衛生投入力度、擴大醫療保險覆蓋面、提高衛生籌資效率、重視衛生籌資公平性。

衛生籌資；中國；東盟國家；衛生支出；醫療保險

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.010

中國和東盟的對話關系走過了20多年的歷程，長期以來，雙方在政治、經濟、社會文化等領域的合作不斷深化和拓展，在國際事務中相互支持、密切配合，雙方關系充滿活力，發展前景廣闊。“21世紀海上絲綢之路”戰略為雙方的合作得到進一步發展奠定了基礎，同樣也為醫療領域的合作打開了空間，由于東盟國家醫療系統各有特點，互補性較強，其中新加坡和泰國的衛生籌資體系更為世人關注。有鑒于此，本研究針對中國和東盟各國的衛生籌資體系進行比較，為中國的醫改提供借鑒，同時我國衛生籌資的優勢也可供東盟國家參考。

1　中國和東盟各國人口、社會、經濟特征

表1中的數據反映了中國和東盟各國的人口、社會、經濟特征。我國是人口大國，人口超過13.9億，約占世界人口的19%。新加坡、泰國、中國60歲及以上人口比例均高于全球平均水平(12%)，人口老齡化程度較高，由于人口年齡結構的變化，疾病譜也將發生改變，如慢性非傳染性疾病患病率增加。柬埔寨、越南、緬甸城鎮化程度較低，居住在城市地區人口比例僅20%～33%；我國53%的人口居住在城市地區，高精尖的醫療衛生資源主要分布在大城市，醫療資源分布不均導致城鄉居民衛生服務可及性及服務質量存在差距。新加坡國家教育普及程度較高，成人識字率在96%，我國為95%，居民受教育程度影響其健康意識，如對衛生服務尤其是預防保健服務的需求增加。新加坡出生期望壽命、出生健康期望壽命均高于其他國家，我國分別為75歲、68歲，均高于全球平均水平，衛生服務可獲得性和持續性影響居民健康及生活質量。新加坡人均國民總收入在11個國家中最高(文萊、緬甸數據缺失)，我國為11 850美元，低于全球平均水平，居民生活水平影響居民衛生服務利用效率。新加坡、馬來西亞飲用改進過的飲用水的人群比例高達100%，我國這一比例為92%，飲用水衛生也是影響居民健康的關鍵因素，通過改進飲用水以提高居民生活水平。新加坡使用改善的衛生設施的人群比例高達100%，馬來西亞、泰國這一比例在90%以上，我國為65%，改善衛生設施有利于提高居民衛生服務利用公平性及效率。

2　中國和東盟各國衛生籌資現狀

泰國的衛生籌資以稅收為主，采用多種社會保險形式混合的籌資模式，主要包括公務員醫療福利計劃、社會醫療保險制度和“30銖醫療保險計劃”，資金籌集主要通過調整國家衛生支出結構來實現。通過加大公共衛生籌資力度，推行“30銖醫療保險計劃”,該計劃覆蓋除公務員和企業職工之外的其他所有人員，并通過立法保障衛生籌資制度的實施，其籌資模式公平性較好，但籌資效率不高[2]。

表1　中國和東盟十國人口、社會、經濟特征[1]

新加坡結合個人責任和社區支持，衛生籌資系統已建立“政府補貼、個人儲蓄、健保雙全、保健基金”四位一體的保護以確保全民覆蓋的實現。政府對在公立醫院就醫選擇補貼病房的患者補貼高達80%的費用；在全國范圍內推行強制性的保健儲蓄計劃，主要利用公積金籌集醫療資金以建立個人醫療保險賬戶；健保雙全計劃為居民提供保障應對重大疾病及長期疾病的昂貴醫療費用；保健基金的利息收入用于協助貧困病人支付醫療費用。新加坡的籌資模式公平性好，籌資效率高[3]。

緬甸衛生籌資主要來源于政府，但政府衛生投入人口覆蓋率低、健康公平性差，尤其是貧困人口負擔不起解決健康問題的費用，緬甸沒有完善的醫療保障制度，居民看病就醫面臨巨大的經濟壓力。其籌資模式較單一，推行醫療保險制度是提高居民衛生服務可獲得性的有效途徑之一[4]。

文萊的衛生資金主要由財政資助，自付費所占比例很小，2013年公共支出的比例為91.9%，而個人支出的比例僅8.1%。政府提供和承擔全面的醫療服務后，商業醫療保險市場發揮的作用變得非常有限。

菲律賓、柬埔寨、老撾、馬來西亞、印度尼西亞、越南衛生資金主要渠道均為自付費。菲律賓大部分資金用于醫院的治療服務，只有小部分用于疾病預防和健康促進；在柬埔寨68%的家庭現金支出發生在私人醫療服務機構，僅18.5%發生在公共機構，家庭現金支出將會增加患者面臨家庭災難性衛生支出的風險[5]；老撾雖然有四種社會醫療保障制度，但覆蓋率僅18.5%，政府正在加強改革力度，以擴大社會醫療保險覆蓋范圍，包括增加國內衛生資金投入[6]；馬來西亞正致力于實施調整衛生服務提供以及轉變衛生籌資機制的重大改革；印度尼西亞面向窮人的新的社會保險方案提出之前，人群的保險覆蓋率僅10%；越南實行強制性參與的醫療保險制度，其中42%由國家財政補貼(主要面向窮人、少數民族、6歲以下兒童)。這些國家由于醫療保險覆蓋率低，不能確保貧困人群的疾病風險分擔和獲得優質醫療服務，需要解決資金不足、資金分配和管理缺乏效率等問題以提高衛生籌資效率，通過改變籌資模式、擴大醫療保險覆蓋范圍、增加政府衛生投入以減少自付費比例，提高人群衛生服務可獲得性。

在2003年衛生改革前，我國衛生籌資是極端不公平的，面臨的問題和挑戰很多，如醫療保險覆蓋率低、醫療費用上漲等，我國的衛生籌資是政府稅收和社會保險的混合體制，雖然個人的籌資水平正在不斷下降，目前仍然占衛生總費用的32%[7]。城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險的覆蓋率正逐年增加，截至2014年底，參加職工基本醫療保險人數28 325萬人，參加居民基本醫療保險人數31 449萬人。目前這三種醫療保險覆蓋率超過95%。

2.1衛生總費用占GDP的比例比較

柬埔寨2013年衛生總費用占GDP的比例在11個國家中最高，為7.5%，其次是越南，為6.0%，老撾和緬甸最低，低于2.0%，我國為5.6%，見圖1。11個國家的這一比例均低于全球平均水平(8.7%)，我國需要繼續加大對衛生的投入力度，努力提高全社會對衛生工作的支持程度和對居民健康的重視程度。

2.2人均衛生總費用和人均政府衛生費用比較

新加坡人均衛生總費用高達3 578美元，高于全球平均水平(1 187美元)，中國為646美元，而緬甸僅37美元；新加坡人均政府衛生費用高達1 424美元，僅次于文萊(1 664美元)，均高于全球平均水平，中國為360美元，而緬甸僅10美元，見圖2。11個國家中新加坡、文萊等收入相對較高的國家衛生籌資水平相對較高，而緬甸、老撾、柬埔寨等收入相對較低的國家衛生籌資水平較低。

圖1　2013年中國和東盟十國衛生總費用占GDP的比例[1]

圖2　2013年中國和東盟十國人均衛生總費用和人均政府衛生費用[1]

2.3政府衛生支出占衛生總費用及政府總支出的比例比較

文萊政府衛生支出占衛生總費用的比例最高，達91.9%，其次是泰國，兩國這一比例高于全球平均水平(57.7%)，我國為55.8%，接近全球平均水平，柬埔寨最低，僅20.5%，見圖3。泰國政府衛生支出占政府總支出的比例最高，達到17.0%，且高于全球平均水平(14.3%)，我國為12.6%，緬甸最低，僅1.5%，見圖4。文萊、泰國對衛生籌資的重視程度較高、投入力度較大，而柬埔寨、緬甸等國家相對較薄弱，我國需進一步明確政府在衛生籌資中的責任，加大政府衛生投入力度，提高政府衛生支出占衛生總費用及政府總支出的比例。

圖3　2013年中國和東盟十國政府衛生支出占衛生總費用的比例[1]

圖4　2013年中國和東盟十國政府衛生支出占政府總支出的比例[1]

2.4社會保障支出占政府衛生支出的比例比較

我國社會保障支出占政府衛生支出的比例遠高于東盟國家，達69.3%，且高于全球平均水平(60%)，見圖5。我國積極探索惠及居民尤其是特殊人群(如老人、婦女、兒童、邊遠貧困地區人群等)的疾病風險分擔機制，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險正在不斷完善，覆蓋率逐年增加。

圖5　2013年中國和東盟十國社會保障支出占政府衛生支出的比例[1]

2.5個人衛生支出占衛生總費用以及現金支出占個人衛生支出的比例

文萊個人衛生支出占衛生總費用的比例最低，僅8.1%，文萊和泰國這一比例均低于全球平均水平(42.2%)，我國為44.2%，柬埔寨最高，達到79.5%，遠高于全球平均水平，見圖6。11個國家居民現金支出用占個人衛生支出的比例均高于全球平均水平(51.6%)，其中文萊最高，達97.8%，我國為76.7%，泰國最低，為56.7%，見圖7。我國及東盟國家衛生籌資均存在高度依賴患者現金自付的問題，需完善預付款、統籌基金等制度，以減少患者現金支出，文萊、泰國的衛生籌資公平性較好，而柬埔寨、緬甸等國家公平性較差。

圖6　2013年中國和東盟十國個人衛生支出占衛生總費用的比例[1]

圖7　2013年中國和東盟十國現金支出占個人衛生支出的比例[1]

3　東盟國家衛生籌資體系對我國的啟示

2005年，世界衛生組織成員國承諾建立本國衛生籌資體系，以實現全民覆蓋的目標，經過十年的探索及發展，中國和東盟國家衛生籌資體系均取得了成就，但距離實現全民覆蓋的目標仍有很長的道路[8]。東盟國家衛生籌資的經驗對我國衛生籌資有一定借鑒作用。

3.1完善衛生籌資策略，增加政府衛生投入

要籌集到更多的資金用于提高人群健康水平，首先要增加國家征稅的效率，建立并完善稅收監督和評估機制，改善國家征稅的效率可以籌集到更多的資金用于為人民提供更好的衛生服務，如印度尼西亞已經全面修訂了本國的稅收體系，為整個政府經費特別是衛生方面的經費帶來了廣泛的社會效益。其次要調整政府預算的優先順序，在分配政府預算時，優先安排衛生預算，提高政府衛生投入比例，如泰國、新加坡政府衛生預算占政府總預算的比例超過10%，文萊、新加坡高收入國家人均政府衛生費用超過1 000美元。再次要改革籌資模式，政府需要采取適合我國經濟發展并符合人民意愿的方式進行籌資，如增加機票、外匯交易、煙草的稅收，以及對海外債券、移動通訊等征收固定稅，對有害健康的產品征稅可以降低產品消費并籌集到更多資金，對改善人群健康具有雙重效益。還可以發展外部援助，對于柬埔寨、緬甸和老撾這樣的貧窮國家，外部援助能夠幫助他們籌集到大量資金，而富裕國家也可以通過適當的外部援助擴大本國衛生經費來源，近十年來，我國外部衛生投入占衛生總費用的比例僅0.1%至0.2%。

3.2完善衛生籌資機制，提高醫療保險覆蓋面

利用針對不同目標人群的保險籌集資金，建立針對貧困和弱勢人群的低收費或免費機制，完善經濟風險共擔機制，提高衛生服務可及性。2010年世界衛生報告中提出，經濟困難和貧窮發生的機會降到可以忽略的水平，即實現消除因病致貧的目標，患者直接支付費用要降低到衛生總費用的15%～20%。中國和大多數東盟國家都高度依賴患者自付費用，如緬甸屬于較為貧窮以及醫療保險覆蓋率低的國家，其自付費用占衛生總費用的比例達到72%以上，我國這一比例達44.2%，新加坡政府補貼、保健儲蓄計劃、醫保雙全計劃、保險基金計劃“四位一體”的醫療保障制度十分健全，但患者自付費用的比例也達到60.2%。泰國衛生籌資以稅收為主，混合多種醫療保險體制，通過“30銖計劃”實現了基本衛生服務全民覆蓋，這樣的籌資體系公平性較好，但籌資效率不高。我國的城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險目標人群覆蓋率在逐年增加，雖然醫療保險未覆蓋人群不足5%，還應積極探索該人群的衛生服務提供機制，預付款和建立統籌基金是實現全民覆蓋的有效途徑。

3.3提高衛生籌資效率，減少衛生資金浪費

通過適當的激勵機制、加強質量控制等措施提高資金分配的可及性和效率，減少資金浪費，以節約衛生費用，有助于為人們提供可獲得和支付得起的醫療衛生服務，包括預防、促進、治療和康復。根據各國國情及經濟發展水平，通過提高薪酬待遇、提供專業技能培訓、規劃職業發展、完善養老制度等方式激發醫務人員的積極性，提高醫院工作效率，為人們提供及時正確的衛生醫療服務并減少醫療過錯。按項目付費、按人頭付費、按病種付費的服務購買方案各有利弊，如按項目付費會產生衛生服務的誘導需求，同時存在過度醫療和醫療服務不足，造成醫療資源浪費，在以按項目付費方式為主導的國家，政府和保險公司需要采取措施控制過度服務，我國已建立了診療行為核查制度。

3.4提高衛生籌資公平性及衛生服務可及性

重視貧困和老人、婦女、兒童、少數民族和移民人群在獲得衛生服務時面臨的困難，提高衛生籌資公平性。我國53%的人口居住在城市地區，城鄉衛生服務可及性及服務質量存在差距，醫療衛生資源分布不均，個人衛生支出占衛生總費用比例較高，衛生籌資公平性仍需提高，可在現有基本醫療保險的基礎上，探索建立并完善以醫療救助制度為基礎、以低收入人群為對象的補充醫療保險，用于解決貧弱人群醫療服務利用和費用問題，同時，重視其非醫療經濟負擔，比如對貧困人群就醫進行現金資助、報銷憑證等以減少其交通成本、就醫食宿費用等，提高衛生服務的可及性。完善財政轉移支付制度，實現中央向地方轉移、省內財政轉移，考慮根據家庭收入實行差別籌資。

[1]World Health Organization.World Health Statistics 2015[R/OL].[2016-05-16].http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2015/en/.

[2]井溪月, 陳佳庚, 周宏宇,等.東南亞部分國家的醫療保險體系對我國的啟示[J].天津社會保險, 2015，(4)：59-61.

[3]徐明江, 張新花, 梁文杰.中國與東盟國家醫療保障體系比較研究[J].醫學與哲學, 2013, 34(12A): 67-72.

[4]Lwin MK, Xu MJ, Zhang XH.Comparative study on health care system between Myanmar and China according to World health organization[J].Science Journal of Public Health, 2015,3(1): 44-49.

[5]Ministry of Health Cambodia.Cambodia Health service delivery profile[M].Cambodia,2012:1-8.

[6]World Health Organization.WHO Country Cooperation Strategy for the Lao People′s Democratic Republic 2012-2015[M].Geneva:WHO,2012:12-13.

[7]中國衛生總費用研究報告2015[R].北京：國家衛生計生委，2016.

[8]世界衛生組織.2010年世界衛生報告[R].日內瓦: 世界衛生組織, 2010.

修回日期：2016-06-08

(編輯徐佳)

Comparative Study of Fund Raising System in China and ASEAN Countries/

YE Sha-sha,ZHANG Xin-hua,SHI Dan，LIANG Wen-jie

(Information and Management Institute of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

Objective:To analyze the status quo and differences of health financing in China and ASEAN,and put forward policy suggestions for improving health financing system,combining with the actual situation in China.Method:With descriptive statistical analysis and comparative analysis.Result:There are problems in China health financing system of low proportion (12.6%) of government health expenses in the total of government expenditures,while individual health expense is higher in the total health expenditure(44.2%).Conclusion:China should input more in health by government,expand the coverage of medical insurance,improve efficiency of health financing and pay attention to the equity of health financing.

health financing;China;Association of Southeast Asian Nations;health expenditure;medical insurance

R197

A

1672-4232(2016)04-0033-05

張新花(1965-)，女，博士，副教授；研究方向：衛生經濟學。

2016-06-02