國外醫療聯合體的發展及其對我國的啟示*

向媛薇，蔣建華，張建華

(廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣州市 510006)

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國外醫療聯合體的發展及其對我國的啟示*

向媛薇，蔣建華，張建華

(廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣州市 510006)

建立醫療聯合體是公立醫院改革的重要舉措。筆者介紹了國內、國外醫療聯合體的發展模式和經驗概況，主要以“產權”所屬關系為核心對國內、國外醫療聯合體實踐類型進行劃分，分析不同類型醫療聯合體的特點，提出我國醫療聯合體建設存在的問題。在借鑒國外經驗的基礎上，從管理體制、利益協調機制、醫療保險支付方式、醫療信息化及居民就醫觀念等方面，對我國醫療聯合體改革建設提出建議。

醫療聯合體；醫療集團；分級診療

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.006

2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出：構建醫療衛生機構分工協作機制，以提升基層醫療衛生服務能力為導向，以業務、技術、管理、資產等為紐帶，探索建立包括醫療聯合體、對口支援在內的多種分工協作模式，完善管理運行機制[1]。醫療聯合體(簡稱醫聯體)便逐步在各地建立起來，筆者主要對國外醫聯體的發展狀況進行總結，對國內醫聯體的類型、特點、存在的問題進行梳理，并借鑒國外經驗對我國醫聯體建設提出建議。

1　醫聯體相關概念

醫聯體的理念和實踐最早源于美國的凱撒醫療集團(Kaiser Permanente)，該集團是一個垂直整合的管理系統，其基本架構為保險公司、醫院集團和醫師集團三位一體，有機整合醫療和保險資源[2]。這種模式在逐漸發展中成為了醫療模式成功的世界典范。美國斯坦福大學教授Enthoven等[3]指出，醫療競爭不應該是醫療機構與醫療機構之間的競爭，應該是系統水平上的醫療系統與醫療系統之間競爭，才能促進醫療事業的最優發展。醫療系統指的是不同層次和不同類型的醫療機構形成“縱向整合”的醫療服務系統(integrated delivery systems，IDS)，為病人提供了不同方面和不同層次的連續、整體的醫療服務[4]。

在國內，這種醫療系統多被稱為醫療聯合體，簡稱醫聯體，指一定地域內不同類型、層級的公立醫療機構組合起來，成立協作聯盟或組建醫療集團，成為利益共同體和責任共同體，在區域范圍內實現醫療資源共享、醫療信息互聯、醫療服務同質[5]。

2　國外醫療服務體系整合模式

醫療服務體系整合一直是在全球范圍發展的主流趨勢。根據“醫療服務的提供者和購買者是否統一”以及“產權是否統一”兩個標準，把國外醫療服務體系縱向整合模式劃分為以下四種模式，見表1。

表1　國外醫療服務體系模式及典型代表

首先是古巴的國民健康服務體系(National Healthcare System，NHS)，古巴的醫療服務費用幾乎全部由政府資金支付，公立醫院融資依靠政府預算，是醫療服務提供者和購買者統一、產權統一的一種模式。第二種模式是美國的健康維護組織(Health Maintenance Organization，HMO)，將醫療保險和醫療服務提供合二為一，其典型的例子就是美國凱撒醫療集團，其特點是服務提供者和購買者一體化，并且通過合同手段實現與醫師、醫院合作。第三種是新加坡醫療集團模式，服務提供者和購買者分開，實施“國家補貼、個人儲蓄、健保雙全、健?；稹彼奈灰惑w的醫療保障制度；政府擁有所有公立醫院的產權，并對其進行公司化改革，按集團化模式進行運作和管理，設置了兩大集團，統一管理和經營新加坡的公立醫院和聯合診所。其特點是以兩大集團作為獨立的經濟實體，通過競爭，提高效率、降低費用。第四種是以英國實施的國民醫療服務體系(National Health Service，NHS)為代表的模式，英國所有的醫院、社區衛生服務和急診服務都納入了醫院聯合體，內部通過簽訂合同確立了不同級別醫療機構之間的經濟關系。其醫療服務購買者與提供者明確劃分。全科醫生開辦私人診所，政府則通過簽訂合同采購其所提供的全部醫療服務，全科醫生根據其提供的醫療服務工作量向政府申請補貼。公立醫療機構則負責提供二、三級醫療服務，由國家財政提供經費，特點是引入了“內部市場”機制，政府向醫院購買服務，促使其提高效率[6-8]。

縱觀國外醫療服務體系整合成功經驗，其中最重要的一點是通過醫療保險支付方式和經濟契約來協調不同層級醫療機構之間的利益分配。具體做法是將分散的醫療保險基金統一進行管理，集中某個組織(如美國)或政府手里(如英國)，然后由這些組織進行服務購買或直接提供服務。例如，在美國，HMO體系與醫療保險組織簽定合同，確定IDS補償總額。IDS內部各部分只有聯合在一起，才能使總成本低于給定的補償總額[9]。通過醫療保險的杠桿作用，既控制醫療費用，又調動機構和醫生的積極性。此外，國外醫療機構分級、嚴格的基層首診和轉診制度、強調政府提供基本衛生服務的責任、醫療資源配置注重政府與市場相結合等，也是國外醫療服務體系整合成功的重要因素。

3　我國醫聯體實踐模式

我國醫聯體建設可以分為四種形式，包括水平整合、垂直整合、虛擬整合和實體整合。水平整合是指規模、功能相類似的醫療機構進行的橫向整合，共享某種資源；垂直整合是醫療水平不同，功能和規模各異的醫療機構按照功能和分工進行的縱向整合[10]。虛擬整合是以契約形式合作，資產所有權不變，進行醫療技術或協作。實體整合是以資產所有權為基礎的整合，對所屬機構資產有統一所有權[11]。我國醫療服務體系整合實踐中主要有以下幾種類型[12]。

(1)技術援助和契約式聯合體。主要是指聯合體與基層簽約，為基層提供醫療技術援助。比如，河北省香河縣人民醫院與解放軍總醫院附屬醫院成立聯合體醫院，與北京解剖學會成立臨床應用解剖科學技術培訓中心，與北京同仁、積水潭、協和等28家三甲醫院建立長期業務合作關系，聘請68位專家開展定期坐診、定期手術等活動。

(2)醫院托管。政府把醫療機構托付給更高一級醫療機構管理，被托管單位有獨立法人地位。比如，湖北省武漢市第五醫院對轄區內社區衛生服務中心的人、財、物進行直接管理，并對社區衛生服務機構進行綜合績效考核。

(3)集團式聯合體。建立醫療管理委員會或理事會等形成醫療集團，統籌管理和配置集團內衛生資源。比如，復旦大學兒科醫療聯合體成立管理委員會，各成員單位統一工作制度及診療標準，統一招聘培訓、調配待遇，對基本兒科醫療配置和醫療質量進行統一管理。

(4)院辦院管。是指醫院通過兼并、收購或者直接主辦等方式取得基層醫療衛生機構的所有權和經營權。比如，廣東深圳市實行醫院對社區服務中心實行一體化的統一管理[13]。

(5)聯合兼并式醫療集團?；谒袡嗟膶嶓w整合，形成具有獨立法人地位的醫療集團。比如，江蘇省鎮江康復醫療集團以一個三甲醫院為核心，以?？漆t院、社區衛生服務機構為成員，建立法人治理結構，實行理事會領導下的集團院長負責制。江蘇省鎮江醫療集團還被國家衛生計生委作為醫改工作成效及亮點進行通報。其中，“院辦院管”和“聯合兼并式醫療集團”則是屬于產權統一的醫聯體模式。

4　國外經驗借鑒與啟示

4.1醫療保險支付方式方面

醫療保險支付方式對于醫聯體運行效果有重要的影響，醫聯體內部利益的平衡必須依靠有效的醫療保險支付方式來調節。在我國，傳統的按項目付費的方式，容易使醫院通過增加項目而不是提升服務來獲益，基層醫院和大醫院之間就會存在爭奪病人以增加項目的競爭，使雙向轉診渠道難以疏通。目前，醫療保險系統不支持雙向轉診中只計算一次起付線，影響雙向轉診的積極性。因此，要借鑒國外的成功經驗，改革醫療保險支付方式，發揮醫療保險差別化支付的利益杠桿作用，引導病人分級診療。按項目付費方式轉為實行醫聯體打包付費，即將醫聯體內各級醫療機構的醫療保險總額統一預付給醫聯體理事會，由理事會統一調配，并設計科學合理的分配制度。

4.2醫療信息化方面

我國醫聯體實踐中，大部分醫聯體內部缺乏信息共享平臺，連續性醫療服務難以實現無縫對接。醫聯體中電子病歷、居民健康檔案共享，有利于轉診醫院實現信息共享，減少轉診過程中的重復檢查所產生的額外時間和費用。因此，要建立起醫療信息化平臺，支持區域內醫聯體開展遠程預約、集中檢驗、報告、網絡咨詢，鼓勵醫療機構提供遠程會診、培訓、在線手術指導、項目管理等業務。比如，上海盧灣區醫聯體建立區域檢驗檢查中心和影像診斷中心等輔助診斷中心，開展檢查檢驗結果共享互認、預約診療、雙向轉診等；北京紀壇醫院與醫聯體的所有醫療機構實現互聯互通，患者在醫聯體內部的病歷都能被醫聯體內部成員醫療機構查看。這兩種醫聯體內部信息化建設都是很好的探索和實踐。

4.3管理體制方面

我國醫聯體目前還處于實踐探索階段，在我國現行的政策法規中，并沒有對醫聯體進行明確的規定和定義。醫聯體內人、財、物及責、權、利等不明晰，難以實現功能調整和資源優化。此外，轉診制度、醫療保險支付政策、藥物使用制度、檢查檢驗互認機制等都存在缺陷。制度的不對接導致患者享受不到連續性、同質化的醫療服務[14]。比如，基層醫院受到基本藥物制度的制約，患者在基層醫院就會面臨藥物短缺的困境。

因此，政府首先應該對醫聯體進行明確定位，明確醫聯體管理體制的原則和方向、責任關系，使醫聯體內部人、財、物及責、權、利等走向清晰化。第二是完善相關配套措施。完善三級醫療服務體系及轉診制度、醫療保險支付政策、藥物制度、檢查檢驗互認機制，解決醫聯體內部醫療服務不連續化、同質化的問題。值得一提的是，《關于印發推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》(國衛醫發〔2014〕86號)里規定：醫師在醫聯體內部醫療機構多點執業時，不需辦理多點執業相關手續[15]。這正是完善醫聯體相關配套措施的一項舉措。

4.4利益分配和協調方面

我國醫療資源結構布局受到行區域劃分的制約，各級醫療機構所隸屬的衛生行政管理部門不同，比如三級醫院由市級衛生行政部門管理，二級、社區醫療機構則由區級衛生行政部門管理[16]。社區衛生服務中心由政府核算支出，財政兜底；對三級醫院，政府主要是支付一定的管理費用[17]。這樣的管理體制下，積極性不統一，各級行政部門之間的協調難度相對較大。因此，要明確各層級衛生行政部門的職責，從政策層面協調各層級衛生行政部門力量，實現各方聯動。

由于我國現階段的醫聯體改革大多為產權不統一模式，內部利益的分配就成了大問題。原衛生部醫改辦領導在總結2013年醫改工作成效就曾說過：“醫聯體核心的問題是要變成一個利益共同體和責任共同體。過去我們有一些做法是靠行政命令的方式來做，往往是動力不足，現在我們要通過支付方式改革等措施，使上下真正聯動起來?！北热?，美國凱撒醫療集團集醫療保險和醫療服務于一體，因此醫療機構和保險公司成為一個利益統一體，提供服務后的結余資金可以在集團內部進行再分配，改變了在按項目付費方式下醫療機構缺乏節約資金動力的問題。因此，醫聯體首選實體整合模式，如選擇虛擬型必須建立合理的利益激勵機制，同時要建立轉診制度、醫療保險費用支付等配套支撐。

4.5居民就醫習慣方面

長期以來，受基層醫療機構的診療水平、醫療設備限制，居民對于基層醫療機構缺乏信任，短期內居民的就醫習慣難以改變。這樣的情況下，容易出現向上轉診容易，向下轉診難的現象。要從根本上轉變患者就醫的觀念，需提高基層醫療機構服務能力，注重基層人才的培養。首先，要加強對全科醫生的培養，提高基層服務隊伍的素質；其次，工資待遇和晉升政策不斷地向基層傾斜，用優惠政策吸引更多的優秀人才服務基層，同時加強宣傳，改變患者的傳統就醫觀念。

縱觀國內、國外醫聯體的實踐經驗，做好醫聯體有幾個關鍵點：一是相對完善的醫療保險及配套政策；二是相對完善的醫療信息化平臺建設；三是相對統一的管理體制；四是相對統一的利益主體。我國醫聯體建設目前仍處于探索階段，應不斷借鑒先進的醫療服務整合經驗，積極探索符合我國實際情況的醫聯體模式，促進優質醫療資源下沉，合理配置和利用醫療衛生資源。

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(編輯馬蘭)

Development of Foreign Medical Unions and Its Enlightenment on China/

XIANG Yuan-wei，JIANG Jian-hua，ZHANG Jian-hua

(Economics and Management College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510006,China)

To establish integrated medical union is an essential measure for the reform in public hospitals,the development model and general experience both at home and abroad are introduced in the paper,practice types pf medical union centering mainly ownership relationship of “property right” both at home and abroad are classified,the characteristics of different types of medical unions analyzed and the problems about China medical union put forward.Based on experience from China and abroad,suggestions are made on management system,interest coordination mechanism,medical insurance payment,medical informatization,residents′ ideas on seeing a doctor and construction of medical union reform.

medical union;medical group;hierarchic diagnosis and treatment

廣東省哲學社科“十二五”規劃2015年度學科共建項目(GD15XYJ22)

?探索與研究?

R197

A

1672-4232(2016)04-0020-04

張建華(1962-)，女，碩士生導師，教授；研究方向：醫院管理與衛生經濟。

2016-05-17