免疫抑制劑治療再生障礙性貧血的研究進展

鄧　婷　綜述，婁世鋒審校（重慶醫科大學附屬第二醫院血液內科，重慶400010）

免疫抑制劑治療再生障礙性貧血的研究進展

鄧婷綜述，婁世鋒△審校（重慶醫科大學附屬第二醫院血液內科，重慶400010）

貧血，再生障礙性；免疫抑制法；抗胸腺細胞球蛋白；綜述

再生障礙性貧血（aplastic anemia），是一種獲得性免疫介導的骨髓造血功能衰竭綜合征，主要表現為骨髓造血功能低下、全血細胞減少、貧血、出血和感染。根據病情可分為重型再生障礙性貧血（SAA）和非重型再生障礙性貧血（NSAA）。一些SAA患者需依賴輸血維持生命，并常因出血或嚴重感染危及生命［1］，具有較高的死亡率［2］。再生障礙性貧血的發病機制尚不明確，T淋巴細胞介導造血干細胞的免疫損傷是其發生的病理基礎，異常增高的免疫分子表達在再生障礙性貧血的發病中起重要作用。因此免疫抑制劑已成為再生障礙性貧血患者的一線治療手段，主要藥物包括抗胸腺細胞球蛋白（ATG）、環孢素、大劑量潑尼松龍、環磷酰胺及免疫球蛋白在內的免疫抑制劑。本文對近年來有關免疫抑制劑治療再生障礙性貧血的現狀及其進展作一綜述，從而指導臨床治療。

1　再生障礙性貧血概述

2009年版英國《再生障礙性貧血指南》將再生障礙性貧血定義為：全血細胞減少，骨髓增生低下，但無骨髓異常細胞浸潤或纖維化，并能除外其他可能導致全血細胞下降的綜合征［3］。根據骨髓衰竭的嚴重程度和臨床表現分為急性和慢性再生障礙性貧血；根據發病機制，再生障礙性貧血可分為先天性再生障礙性貧血和獲得性再生障礙性貧血兩大類。先天性再生障礙性貧血罕見，亞裔再生障礙性貧血患者中先天性再生障礙性貧血僅為5%［4］，其約1/3的患者為常染色體顯性遺傳，其余為隱性遺傳。獲得性再生障礙性貧血確切病因尚未明確，已知與化學藥物、放射線、病毒感染有關，其因免疫介導致病機制亦得到共識。多數研究顯示，獲得性再生障礙性貧血患者體內T細胞分化與功能異常，干擾素-γ （IFN-γ）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等造血負調控因子明顯增高，導致骨髓造血干細胞的免疫損傷，繼而發生造血功能衰竭［5-6］。因此，免疫介導致病機制為目前廣泛開展免疫抑制劑治療再生障礙性貧血提供了理論基礎。

2　免疫抑制劑分類及概述

2.1ATG20世紀70年代Mathe 首次將ATG用于SAA。ATG是一種獲得性的免疫球蛋白復合物，通過將人T淋巴細胞或胸腺細胞作為免疫原注入動物體內，產生針對T淋巴細胞的特異性抗體，再從該動物血漿中提純得到的一種特異性免疫球蛋白。其主要機制是去除抑制性T淋巴細胞對骨髓的造血抑制，通過補體依賴的細胞毒作用直接殺傷T淋巴細胞，誘導細胞Fas蛋白及配體使其凋亡，清除異常T淋巴細胞，逆轉其免疫介導機制，同時刺激T淋巴細胞釋放造血生長因子，進而恢復和重建患者的造血功能。目前常用的抗胸腺細胞球蛋白免疫的動物主要包括兔、馬和豬，所得制劑分別為兔抗胸腺細胞球蛋白（rATG）、馬抗胸腺細胞球蛋白（hATG）和豬抗胸腺細胞球蛋白（pATG）。各種ATG制劑每天標準劑量：hATG為40 mg/kg連續靜脈滴注4 d，Genzyme公司生產的rATG為3.75 mg/kg，而Fresenius公司生產rATG為5 mg/kg，pATG為20～30 mg/kg，連續靜脈滴注5 d［3，7］。國外研究認為，在緩解率、死亡率及生存率上hATG的療效優于rATG，相比于hATG，rATG產生的淋巴細胞減少的時間相對延長，以致免疫抑制作用更強，EB病毒等病原體感染率更高，增加了患者的死亡風險，但由于質量穩定性等生產困難，hATG已停止供應［8-10］。現2009版《再生障礙性貧血指南》將rATG作為ATG首選制劑［4］。后續有研究結果顯示，接受hATG和rATG治療患者療效上并無顯著差異［11-16］。而pALG在療效及安全性上與hATG 及rATG也無明顯差異［17］。

2.2環孢素環孢素從20世紀80年代末至90年代初開始用于再生障礙性貧血，其是從土壤的真菌屬中提取的一種抗真菌的代謝產物。環孢素作用機制可能是選擇性地作用于T淋巴細胞亞群，通過阻斷IL-2受體表達來組織細胞毒性T淋巴細胞的激活和增值，抑制產生IL-2和IFN-γ。主要不良反應是消化道不良反應及肝、腎功能損害。血藥濃度的檢測是防止嚴重不良反應的重要方法。環孢素初始劑量為5 mg/kg，常與ATG同時給藥，并長期維持環孢素全血濃度兒童為100～150 μg/L，成人為150～250 μg/L，可使其發揮免疫抑制作用的同時不產生嚴重不良反應。環孢素服用需維持1年以上，并達到患者的最佳治療效果后可緩慢減量，可每3個月減量初始劑量的10%［18］。若延長環孢素的使用時間，緩慢減量，可降低再生障礙性貧血患者的復發率。環孢素單獨應用于再生障礙性貧血的治療的有效率約50%，且復發率為30%～35%［19］，而環孢素及ATG的聯合應用明顯改善了SAA患者的臨床效果，其有效率可達71.43%［20］，2種藥物的聯用可同時產生環孢素對淋巴細胞活性的抑制作用及ATG的淋巴細胞毒作用，有利于藥物之間發揮協同作用，從而增加療效及縮短骨髓造血恢復的時間，同時減少感染及出血發生的概率，減少早期死亡率，增加長期生存［21］。Tichelli等［22］研究發現在SAA患兒中，造血生長因子粒細胞集落刺激因子（G-CSF）的應用可以減少早期感染率及住院時間。因G-CSF 3種藥物的聯用可進一步改善強烈免疫抑制劑治療的早期粒細胞缺乏，加強早期粒細胞的功能，縮短血象及骨髓恢復時間，減少成分輸血及早期感染，使患者盡可能獲得充分的免疫抑制治療，提高療效，降低死亡率［23-25］。

2.3大劑量潑尼松龍1979年由意大利學者Bacigaluop等首先提出應用大劑量潑尼松龍治療SAA。其是一種強有力的免疫抑制劑，主要利用其抑制Ts細胞分化增殖和去除自然殺傷細胞（NK細胞）對造血細胞的抑制作用而起發將治療作用。大劑量潑尼松龍的使用可以抑制Ts細胞活性及造血祖細胞釋放抑制因子，減少對各類增殖細胞直接細胞毒作用，從而激活造血干細胞使其進入增殖分化，恢復骨髓造血功能。但大劑量潑尼松龍的應用增加了重度感染及缺血性骨壞死等并發癥的發生率。目前臨床更主張與ATG等其他藥物聯用。ATG是一種抑制機體免疫的異種蛋白，可能發生血清病、過敏反應及感染傾向加重等多種不良反應，在再生障礙性貧血治療過程中與大劑量潑尼松龍的聯合對防治血清病和過敏反應有重要意義。王穎超等［26］研究發現，在ATG和CsA聯合治療再生障礙性貧血患兒中應用大劑量甲基潑尼松龍者血清病及過敏反應的發生率均明顯低于應用常規劑量者，而二者感染、出血、血小板下降、血壓升高等不良反應無明顯差異。

2.4環磷酰胺環磷酰胺是一種烷化劑，其進入體內后，在肝微粒體酶催化下分解釋放出烷化作用很強的氯乙基磷酰胺（或稱磷酰胺氮芥），而對腫瘤細胞產生細胞毒作用，可干擾DNA的功能，其與DNA發生交叉聯結，抑制DNA合成，對DNA鏈產生多種化學作用，從而能降低外周血淋巴細胞數量，減少抗體生成，抑制機體的免疫反應。大劑量環磷酰胺具有長久的免疫抑制作用，可以抑制殺傷潛在的導致克隆性疾病的造血干細胞［27］。Tisdale等［28］進行的一項前瞻性隨機對照研究發現ATG與環磷酰胺聯合環孢素治療SAA的療效，兩組有效率無明顯差異，但環磷酰胺組的感染率、早期死亡率及所需的支持治療強度明顯高于ATG組，可能與大劑量環磷酰胺的細胞毒作用有關。

2.5大劑量免疫球蛋白大劑量免疫球蛋白是近年來治療再生障礙性貧血的有效療法。其主要通過免疫介導殺傷部分抑制造血干細胞生長的淋巴細胞克隆，清除侵入骨髓微環境中抑制造血干細胞生長的相關病毒。其與環孢素聯用治療SAA的療效為50%左右，需注意其類過敏不良反應，且常常需要反復間歇應用來維持療效。

3　小　結

再生障礙性貧血作為一種復雜性疾病，發病原因仍不明確，在我國其發病率為7.4/100萬，老年人發病率較高，男女發病率無明顯差別。該病與造血微環境異常、造血干細胞缺陷及免疫功能紊亂等有關，免疫異常被認為是其主要發病機制［29］，而造血微環境異常及造血干細胞質和量的缺陷也是由異常免疫損傷的結果。再生障礙性貧血患者T細胞功能異常亢進，外周血和骨髓調節性T細胞（Treg）減少，且Treg細胞不能抑制效應T細胞產造血負調控因子IFN-γ［15］。Scheinberg等［30］證明再生障礙性貧血患者轉錄因子T-bet和GATA-3異常表達致Th1/Th2細胞失平衡和免疫紊亂，最終導致再生障礙性貧血的發展。越來越多的臨床和實驗室證據表明，再生障礙性貧血是一種以造血系統為靶抗原的自身免疫性疾病。免疫抑制劑治療可顯著提高SAA患者的的臨床療效和長期生存率，通過抑制T淋巴細胞及細胞毒性T細胞直接殺傷作用，降低T淋巴細胞產生的IFN-γ 和TNF-α等造血負調控因子，并促進G-CSF、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）、IL-3等釋放，從而解除其對造血細胞的抑制及破壞進而重建造血微環境。對于因造血干細胞供體來源的缺乏、經費限制、技術難度及醫療風險等問題而無法進行造血干細胞移植的患者，免疫抑制治療尤其是環孢素和ATG的聯合應用已經成為一線治療方案，明顯降低了SAA患者的病死率，提高了其臨床療效和長期生存率。

再生障礙性貧血患者應用免疫抑制治療獲得治愈后仍有一定復發率及惡性轉變，其總體有效率約為70% ～80%，部分患者僅獲得部分造血功能恢復。有資料顯示，50%以上應用ATG治療后復發的患者對免疫抑制劑治療仍有效，并不影響患者的總體生存率［31］，但仍有少數患者因ATG治療相關不良反應死亡。復發患者可能與免疫抑制治療并不能徹底清除體內異常的免疫損傷或者與造血干細胞本身的缺陷及異常有關［32］，但不能解釋再生障礙性貧血患者向骨髓增生異常綜合征（MDS）或急性白血病等惡性轉化過程是否與免疫抑制治療有關。而再生障礙性貧血患者骨髓移植后也存在一定比例的惡性克隆、轉化，提示其本身存在的造血系統內在缺陷可能是出現惡性克隆轉化的根本原因［33］。然而，免疫抑制治療后發展為克隆病及治療相關死亡的患者畢竟占少數，且有關ATG不良反應的防治目前已成為臨床研究重點。因此免疫抑制治療仍是再生障礙性貧血的有效療法之一。

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（2016-01-04）