國內公立醫院法人治理結構的比較研究*

謝友紅，吳　博，竇　焱，馮思佳，廖　杰，解孟真（重慶醫科大學附屬大學城醫院，重慶401331）

·管理科學·

國內公立醫院法人治理結構的比較研究*

謝友紅，吳博△，竇焱，馮思佳，廖杰，解孟真（重慶醫科大學附屬大學城醫院，重慶401331）

【提要】公立醫院是我國醫療衛生事業的主體，其服務水平直接關系到人們的健康幸福。一直以來，政府行政權力直接管理的公立醫院為醫院法人治理結構的主要形式，隨著社會的發展進步，單一以政府部門直接管理的公立醫院已經不能滿足國家發展的需要，因此部分公立醫院進行了法人治理結構的改革。該文擬通過對我國現有的幾種公立醫院法人治理結構的優缺點進行分析總結，理清公立醫院在所有權、決策權、經營權和監督權之間的制衡所需注意的幾個問題，為探索出合理的公立醫院法人治理結構模式奠定基礎。

醫院，公立；典型案例；法人治理；對比研究

我國現有公立醫院占全國醫療衛生機構的70%以上，承擔著全國絕大部分醫療服務工作，發揮著防治疾病、保障人民身體健康等重要功能，是我國醫療事業的主體［1］。但基于我國的現實國情，公立醫院得到空前發展的同時，其公益性質淡化，社會效益降低，公平性下降。醫療事故的發生、醫患矛盾的增加、醫用藥品和物資設備采購監管不力，以及老百姓掛號難、看病貴等社會問題的出現，使得醫療體制改革迫在眉睫，公立醫院的改革首先在于治理結構的改革。以下就現有的幾種法人治理結構的優缺點進行分析，探討醫院所有者和管理者的權責與各種利益相關者之間的關系。

1　我國存在的幾種公立醫院法人治理結構比較

隨著《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》和2012年《關于公立醫院改革試點的指導意見》的出臺，國內很多公立醫院正在試行法人治理結構模式。目前，公立醫院法人治理結構改革模式主要有自主經營的目標責任制模式、醫院托管模式、董事會模式和管辦分離模式等4種［2］。

1.1目標責任制模式醫院的所有權和經營權適當分離，所有權歸政府所有，由衛生行政部門為所有權的代表，醫院的經營權則下放到醫院，醫院院長為經營權利的代表。衛生行政部門和醫院簽訂自主經營的合同，以契約合同的方式規定雙方的權利和義務，合同明確雙方的地位和關系，政府部門按期對合同執行的情況進行考核檢查。江蘇省鹽城市與所屬的幾家公立醫院已簽訂自主經營合同，約定醫院應達到的目標責任，初步實施了醫院的目標責任制模式。同樣，以契約式管理的海淀模式也是目標責任制模式下的具體案例。

自主經營目標責任制的突出優點有：（1）明確雙方的責任和醫院的工作目標，同時建立起相應的考核激勵機制，對醫院的經營者約束和激勵，通過合同制的方式給予經營者行動方向和動力；（2）有利于公立醫院的發展，醫院經營管理者有了更大的自主選權利，增強了醫院自身的活力；（3）目標責任制的首要目標為醫院的公益性；（4）目標責任制方便考核，未改變傳統醫院的治理形式，組織實施較為簡便。

但是，自主經營目標責任制也存在一定的缺陷：（1）行政部門是醫院的出資者，一方面也是醫院的管理者，管理和實施沒有分離，難免出現無人監管、違約的情形；（2）加大了行政部門的工作，行政部門作為出資部門必須履行出資者的職責，做出科學的決策，在人力資源有限的情形下，難免使得衛生行政部門工作量加大；（3）醫院沒有明確的法人地位，醫院的人事財務權限會受到限制，醫院管理者的權利不能真正到位，仍受到各方面體制的壓力；（4）院長專權的現象不能避免，沒有建立起分權制衡的機制，院長的權限過大，具有高度的個人決策權力，同時，院長也有很大的壓力和風險；（5）利益相關者沒有進入醫院的治理，各種利益很難達到平衡。

1.2醫院托管模式托管制模式即授權第三方機構來實現醫院管理的模式，由政府聘請第三方來管理轄區內的醫院，以明確醫院的所有者，醫院經營者的責、權、利關系，實現管辦分開，使得醫院效益最大化［3］。上海申康醫院發展中心是托管制治理模式的典型代表之一，無錫市衛生局托管模式、蘇州市醫管中心模式、宿遷模式、仁濟模式、北大深圳醫院的醫學中心管理模式、龍崗區的醫院管理中心模式、第三方獨立管理的海南模式等均采用了醫院托管模式［4］。

托管模式的優點：（1）政府對公立醫院具有所有權，醫院由第三方機構即醫療行業的中介機構來管理，實現管辦分開；（2）政府和第三方機構基于契約建立相應的民事關系，如有違約出現，都需要承擔相應的法律責任，因此，合同具有更加的嚴肅性；（3）組織管理專家經營醫院，使公立醫院的效率大大提高；（4）院長由第三方機構挑選聘任，形成了一定醫院職業經理人市場，對醫院院長具有一定的激勵和約束［5］。

托管模式的突出缺點：（1）托管模式將醫院的經營管理權交給專業管理團隊有償經營來實現醫院效益最大化，有可能偏離公立醫院的公益性；（2）怎樣篩選托管機構還沒有相關的法律文件出臺，第三方機構的選擇由政府決策，具有一定的風險性和不穩定性。

1.3管辦分離模式即行政部門和內部分為管理者和辦理者，由不同的部門或機構來實行管理和辦理的職能，實現政府出資者和監管者雙重身份的分離。

這種改革的典型有山東省濰坊市，濰坊市衛生局成立了專門的衛生監管機構即衛生監督處，同時還設立總會計師管理辦公室，代行醫院的辦理職責，衛生行政部門作為政府資產所有者的代表，對醫院的管理團隊具有考評任免、經營管理監督、發展決策的權利；醫院院長具有用人權、經營和分配的權利，醫院形成了“國有資產管理-主管部門-單位”三層監管體系。無錫醫院管理中心、香港醫院管理局模式、管辦分開的蘇州模式等也是管辦分開的典型代表［6］。

管辦分離模式的突出優點：（1）適度分離行政部門的舉辦和監管權利，進一步明確行政管理主題的責任和權力，更好地理清行政管理主體和醫院的關系；（2）這種模式主要是從行政管理體制內部進行改革，未涉及醫院內部的治理，改革相對容易進行。

管辦分離模式的突出缺點：（1）行政機構分權型法人治理雖然在“管”與“辦”形式上分屬于2個不同的政府主管部門負責，但實際上還是以一個主體即政府為主體，容易流于形式；（2）管辦分離后成立的醫院管理中心的權利和職責不夠明晰；（3）對成立的醫院管理中心缺少法律法規的約束，管理中心有成為“小局長”、“大院長”的可能性。

1.4董事會模式董事會模式是由政府部門和投資方組成的董事會對院長直接問責的法人治理結構。其核心內容是按照政事分開、所有權與經營權分離的原則，明確醫院所有權、決策權、經營權和監督權的分配與制衡。浙江東陽市人民醫院經過16年的實踐，建立和完善了董事會領導下的院長負責制［7］；南山人民醫院、巍山醫院、重慶紅十字會醫院等都是董事會模式的典型［8］。

董事會模式的優點：（1）參照企業模式建立的理事會，實現了出資人和經營者的分離，有效避免出資者和經營者均越位的情況；（2）醫院內部形成了分權，能夠實現分權制衡，提高了醫院的工作效率和決策的科學性，避免了院長專權。

董事會模式的突出缺點：（1）本院傳統的政府管理、政府做決策影響一直存在，改革公立醫院有一定難度，如果操作不當，很可能流于形式；（2）董事會模式下可能放松對公立醫院公益性目標的追求；（3）董事會模式下的黨組織、職工代表大會和工會的地位難以明確。

醫院托管模式和管辦分離模式是目前國內醫院采用較多的法人治理結構模式，目標責任制度和董事會模式也有醫院在嘗試，這幾種模式各有優勢，也有缺陷，在一定程度上解決了公立醫院治理結構中的問題。我國公立醫院在不同的地區情況不一樣，因此，改革不可能用同一種方式進行，也沒有通用的模式可行。因此，國內公立醫院可根據各自具體情況，針對以上幾種模式的特點加以綜合利用，如在管辦分離的基礎上實行托管制模式的“無錫模式”，從而探索出公立醫院最理想的法人治理結構模式。

2　建立合理的法人治理結構需要理清的幾個問題

2.1實現公立醫院的公益性目標國家舉辦公立醫院的初衷是不辜負人民群眾的委托，保證給人民提供優質廉價的醫療衛生服務，滿足其治病看病的要求，保障廣大人民群眾的身心健康。因此，作為全國醫療衛生服務機構主體的公立醫院能否實現公益性目標，能否解決當下人民群眾“看病難”、“看病貴”，藥品回扣、手術紅包、醫患矛盾突出等社會問題，是評判公立醫院法人治理結構模式是否合理的首要標準［9］。公立醫院找到合理的方式實現公益性目標，就向建立合理的法人治理結構模式靠近了一步。

市場經濟條件下要實現公立醫院的公益性目標，當然離不開政府對公立醫院的監督機制，此外，還可以借鑒“蘇州模式”的經驗，利用市場競爭引導公立醫院自覺重視醫院的公益性。市場競爭講究的是優勝劣汰的法則，因此，如果政府放松醫保定點指定就醫的政策，讓老百姓自主選擇“物美價廉”的醫療服務，就能減少公立醫院對政策的依賴，自覺以“低就醫門檻”和“高醫療水平”贏得市場，從而從根本上保障公立醫院的公益性。

2.2保障公立醫院的醫療質量穩步提高提高公立醫院的醫療質量是國家所需、民心所向。衡量公立醫院的法人治理結構模式改革是否成功的第2個問題是能否保障公立醫院的醫療質量穩步提高。公立醫院改革就是為了整合醫療衛生資源，完善醫療機構規劃調整機制，優化公立醫院服務體系［10］。因此，改革后的公立醫院不應該靠政府養著或是靠抬高醫療費用謀求生存；改革后的公立醫院應該像高州市人民醫院那樣積極開展技術攻關，以救死扶傷的數量和質量優勢獲得發展空間。合理的法人治理結構模式必須能夠激發公立醫院提高醫療質量的積極性，激發公立醫院參與市場競爭謀求發展的活力。

這就要求公立醫院必須有權決定自身的發展規模和發展方向。“高州模式”證明，公立醫院并不需要政府加大財政投入，也不需要政府事無巨細的管理，這些恰恰限制了公立醫院參與市場競爭，束縛了公立醫院的發展空間。當下由政府行政部門按照某種僵化的規則來確定醫院固定資產和投資規模的做法，顯然不能適合不同公立醫院的需要。理想的公立醫院法人治理結構模式應當讓公立醫院擁有更多的自主權，讓公立醫院自主承擔起發展壯大、提升形象的責任。

2.3政府職能明確合理的法人治理結構模式必須處理好公立醫院所有者和經營者之間權責利關系。因此，當下公立醫院改革的首要問題就是糾正政府在公立醫院管理當中權力過多、角色混亂的現象。

作為所有者，政府的監督動力最大。因此公立醫院改革后，可以由政府行使監督權，而把經營管理權下放給公立醫院或第三方管理醫院的法人。政府不再具體控制某家公立醫院的發展規模、財務、人事等，政府的作用就是強化監督，從整體上對公立醫院開展以社會效益、醫療水平為核心的橫向、縱向考核并宏觀調控。這樣既可以解決當下公立醫院管理中監督缺失、監督不力或監管混亂的問題，又可以讓公立醫院擁有自主權，更有發展的活力。

2.4法律制度保障和監管機制的配套公立醫院的法人結構治理要處理好風險性和穩定性的問題，與之相應的法律制度保障和監管機制的研究和創立要緊跟法人治理結構模式研究的步伐。國家應依法明確公立醫院的地位、任務和作用，明確公立醫院的權利和義務。依法保障公立醫院的健康發展、公民健康權利和各級政府對公共衛生和基本醫療的責任［11］。通過法律制度保障和監管機制的配套，公立醫院法人治理結構要處理好利益相關者參與醫院治理的問題，實現各方利益的平衡，從而減少實施過程中的摩擦，廣泛調動積極性，保障全國醫療衛生事業欣欣向榮。

3　比較后的公立醫院法人治理結構初探

政府行使監管權，政府出資并積極行使且只行使監督權和問責權。政府監督的對象為公立醫院的最高權力機構（職工代表大會）；政府監督的范圍為法律范圍內和契約式目標管理范圍內的監督；政府監督的途徑是成立醫院的財務審計機構（財務審計委員會）［12］。

財務審計委員會負責醫院的財務審計工作，及時向醫院職工代表大會提供財務報表，方便其決策；及時向政府出示醫院的各項財務報表輔助政府完成對醫院的監督。財務審計委員會無權干涉醫院的管理和決策，也無權干涉政府的監督。

公立醫院的權力結構：由醫院職工選舉代表組成的職工代表大會為最高權力機構，由醫院職工代表大會選舉任命院長，院長直接對職工代表大會負責受其監督，執行職工代表大會的指示開展醫院的日常管理工作；由醫院職工代表大會選舉成立“醫院發展委員會”，醫院發展委員會具有提案權，就醫院的發展規劃等向職工代表大會提出議案。見圖1。

圖1　職工代表大會治理結構模式圖

［1］劉淑杰，關曉明，劉丹.構建公立醫院有效監管體系策略探討［J］.中國醫院管理，2010，30（9）：3-5.

［2］熊季霞，陸榮強.新醫改背景下公立醫院理事會型治理模式的特點及評價［J］.中國衛生事業管理，2012，29（9）：644-646.

［3］劉建，高琳.我國公立醫院監管模式研究［J］.中國衛生經濟，2009，28（8）：9-12.

［4］孫瑩.基于委托代理理論的蘇州市公立醫院管辦分離模式分析［J］.醫學與社會，2013，26（8）：15-18.

［5］孫建軍，戴青梅，張鳳，等.托管模式下公立醫院的發展變化與分析［J］.中國當代醫藥，2013，20（9）：162-163.

［6］易利華，趙陽，邢明.解析無錫“管辦分離”改革［J］.江蘇衛生事業管理，2011，22（1）：14-16.

［7］梁銘會，李敬偉，王霞，等.我國部分公立醫院治理結構改革實例［J］.中國醫院，2007，11（5）：11-14.

［8］陳晶.公立醫院法人治理結構經驗初探——以重慶紅十字會醫院為例［D］.重慶：重慶醫科大學，2014.

［9］李玲，陳秋霖，張維，等.公立醫院的公益性及其保障措施［J］.中國衛生政策研究，2010，3（5）：67-69.

［10］劉繼同.公立醫院管理體制改革目標與管辦分離目的及本質［J］.中國醫院管理，2008，28（3）：8-10.

［11］李文敏，方鵬蹇.中國公立醫院法人治理的基本條件與政策障礙分析［J］.公共管理與政策評論，2013，2（1）：45-51.

［12］熊麗榕.醫改背景下對醫院會計制度改革的建議［J］.國經貿，2015（16）：217-218.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.065

C

1009-5519（2016）11-1757-03

重慶市教育委員會2014年人文社會科學研究項目（14SKD05）；重慶市渝中區軟科學研究項目（20140133）。
△

，E-mail：168610937@qq.com。

（2016-03-07）