臍帶血造血干細胞移植治療重型β-地中海貧血研究進展

章　毅，熊榮華，陳　亮　綜述，王莎萍審校（重慶市干細胞技術有限公司400714）

臍帶血造血干細胞移植治療重型β-地中海貧血研究進展

章毅，熊榮華，陳亮綜述，王莎萍審校（重慶市干細胞技術有限公司400714）

β地中海貧血；干細胞移植；臍血；臍血干細胞移植；綜述

重型β-地中海貧血是臨床上最常見的遺傳性血液病之一，造血干細胞移植（HSCT）是目前唯一能徹底治療重型β-地中海貧血的方法［1］。HSCT根據(jù)造血干細胞的來源可分為臍帶血造血干細胞移植（CBT）、骨髓移植（BMT）和外周血造血干細胞移植（PBSCT）。由于BMT 和PBSCT來源有限而受到限制，而CBT有獨特的生物學特性、資源優(yōu)勢及廣泛的臨床適應證，可以彌補BMT 和PBSCT來源等的不足。相對而言，CBT更有優(yōu)勢：臍帶血來源廣、采集方便安全、不涉及倫理問題；移植抗宿主病發(fā)生率低及發(fā)生程度輕；由于胎盤屏障，臍帶血巨細胞病毒、EB病毒等感染可能性小；移植治療費用少［1-2］。Gluckman等［3］采用CBT治療范可尼貧血，開創(chuàng)了世界CBT應用的先例。Lssaragriisil等［4］在泰國成功完成首例采用CBT治療重型β-地中海貧血。1998年，中國第一軍醫(yī)大學和中山醫(yī)院在國內(nèi)第1次采用CBT治療重型β-地中海貧血并取得不錯療效。2001年，新加坡的醫(yī)生完成全球第1例用非親緣性CBT（UD-CBT）治療地中海貧血癥并取得成功。隨著各國對臍帶血的重視及各地臍帶血庫的建立，CBT得到迅速發(fā)展，臍帶血造血干細胞臨床移植案例逐年增加，臍帶血已成為造血干細胞的新來源［5］。本文從移植方式、臍帶血供者的選擇、預處理、移植物抗宿主病的預防、治療及支持治療等方面對CBT治療重型β-地中海貧血進行綜述。

1　CBT方式

根據(jù)臍帶血造血干細胞的來源，CBT可以分為親緣性CBT和UD-CBT。親緣性CBT治療重型β-地中海貧血供者幾乎全為同胞。2013年Locatelli等［6］對歐洲多個移植中心采用人類白細胞抗原（HLA）全相合的同胞骨髓或同胞臍帶血移植治療485例血紅蛋白病的療效進行統(tǒng)計分析。96例［66例重型β-地中海貧血和30例鐮刀型紅細胞貧血（SCD）］接受同胞HLA全相合CBT （CBT組）與389例（259例重型β-地中海貧血和130例SCD）接受同胞HLA全相合BMT（BMT組）進行比較，CBT組急性移植物抗宿主病（aGVHD）發(fā)生率較低，并且無廣泛性慢性移植物抗宿主病（bGVHD），但免疫重建較延遲。隨訪時間中位數(shù)為70個月，BMT組與CBT組原發(fā)性植入失敗率分別為（6±4）%、（9±4）%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.77）；6年無病生存率（EFS）分別為86%、 80%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.18）；6年總體生存率（OS）分別為95%、97%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.92）。結果顯示CBT組治療地中海貧血的重要指標接近于BMT組，且CBT組GVHD發(fā)生率低，對供者而言損傷小。

Jaing等［7］報道了UD-CBT治療35例β-地中海貧血患者，2年相關病死率（RE）為11.7%，5年OS是88.3%、EFS是73.9%，移植結果表明UD-CBT接近親緣同胞BMT。因此，在沒有合適的骨髓供者或同胞臍血時，可選擇合適的非親緣臍帶血。

由于臍帶血有核細胞數(shù)（NC）的限制，單份臍帶血輸注進行CBT有時不能滿足治療需要時，臨床上也采用雙份臍帶血靜脈滴注、臍帶血體外擴增、聯(lián)合靜脈滴注（BMT+CBT、CBT+間充質干細胞、PBSCT+CBT）等方式進行加強。

各類靜脈滴注方式國內(nèi)外均有報道，其中同胞骨髓聯(lián)合臍帶血混合移植治療重型β-地中海貧血的研究較多。陳江明［8］采用同胞骨髓與臍帶血聯(lián)合移植治療4例30 d，檢測結果顯示100%供者型完全嵌合，隨訪2年，血象與骨髓檢測結果皆恢復正常。吳學東等［9］研究同胞骨髓與臍帶血聯(lián)合移植治療8例患兒，全部成功植入，外周血恢復時間及中位數(shù)：移植后第13天中性粒細胞大于0.5×109L-1，移植后第25天血小板濃度大于20×109L-1，移植后第33天血紅蛋白水平大于90g/L，其中發(fā)生aGVHD 1例，Ⅰ度局限性bGVHD 1例。同胞骨髓加臍帶血混合移植治療兒童植入時間早、排斥反應輕，療效安全可靠。不同來源的造血干細胞治療重型β-地中海貧血，移植的方式不同造血重建時間和速度不同，BMT+CBT恢復較快、PBSCT次之，BMT相對較慢，達到中性粒細胞大于0.5×109L-1、血小板大于20×109L-1、血紅蛋白大于90 g/L在BMT所需時間分別是19、24、32 d，BMT+CBT所需時間分別是14、23、27 d，PBSCT所需時間分別是17、22、28d。BMT+CBT的粒細胞與血小板恢復時間比BMT快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）［10］。

2　臍帶血供者的選擇

2.1臍帶血與受者HLA相合性治療β-地中海貧血在選擇供者時，重點考慮供者為健康人或β-地中海貧血的雜合子，以及及HLA的相合度。有資料顯示，HLA全相合的CBT，同胞親緣移植效果明顯于UD-CBT，HLA全相合優(yōu)于HLA不相合的CBT。植入和造血恢復時間隨HLA不相合位點數(shù)增加而延遲，急/慢性移植物抗宿主病發(fā)生率和移植相關死亡率也隨之增加。因此HSCT的HLA配型要求依次為HLA全相合同胞、HLA全相合非同胞（包括無關供體）、HLA不全相合血緣相關或單倍型HSCT。HLA位點 1～3個不相合的CBT成功案例［11-12］，使重型β-地中海貧血患者有更多的供體選擇。

2.2臍帶血造血干細胞量NC、CD34+細胞數(shù)、CFU-GM數(shù)都是造血細胞指數(shù)，尤其是NC。Gluckman等［13］研究分析歐洲移植案例后，提出NC最低為2×107kg-1（受者體質量）才能確保CBT成功。中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組《重型β-地中海貧血的診斷和治療指南》指出，UCB應保證一定閾值的有核細胞數(shù)和CD34+細胞數(shù)。一些專家認為，異基因UCBT的NC≥3.7×107kg-1，CD34+細胞數(shù)大于或等于1.7×105kg-1［14］。有研究表明，輸入的NC和CD34+細胞數(shù)與移植后造血重建呈正相關，特別是臨床上Ⅱ、Ⅲ度重型β-地中海貧血患者，移植時所需的NC要求更高［15-16］。

3　移植治療處理

由于地中海貧血患者的骨髓增殖極其旺盛，免疫功能完整，多次輸血治療，反復接受異體抗原致敏，多伴肝、脾腫大，重要器官功能不佳等都給HSCT帶來困難。所以充分評估患者骨髓增生活躍、高敏狀態(tài)、心臟及肝臟功能，是否正規(guī)去鐵治療，選擇合理的預處理方案和移植后處理，以減輕排斥反應、減輕GVHD和移植相關毒性反應。

3.1預處理

3.1.1根據(jù)Pesaro分度制訂移植前預處理方案［14］預處理方案：PesaroⅠ、Ⅱ級者采用“經(jīng)典”BUCY方案，白消安14～16 mg/kg+環(huán)磷酰胺200 mg/kg為基礎的清髓性預處理；PesaroⅢ級患者移植相關死亡率較高，將給予降低劑量的清髓性預處理方案，環(huán)磷酰胺減量至120～160 mg/kg+白消安14 mg/kg。此方案能降低患者移植相關死亡率，提高其生存率，但同時增加了排斥反應，為此加用抗胸腺細胞免疫球蛋白、Thoitepa和氟達拉賓。意大利Pesaro中心Sodani等［17］對PesaroⅢ級患者采用以BUCY方案聯(lián)用硫唑嘌呤和羥基脲：移植前第11～45天予大量輸血、24 h靜滴去鐵胺，口服羥基脲30 mg/kg、硫唑嘌呤3mg/kg，移植前1～7d）予氟達拉賓20mg/（m2·d），再使用白消安14 mg/kg、環(huán)磷酰胺160 mg/kg，此方案其使PesaroⅢ級患者的移植后排斥率降至8%。

3.1.2預處理需根據(jù)HLA配型情況進行設定。以白消安+環(huán)磷酰胺為基礎方案，在此方案上常增加抗胸腺細胞免疫球蛋白、硫唑嘌呤、Thoitepa、羥基脲、氟達拉賓等［15］。

3.1.2.1HLA全相合移植白消安16 mg/kg+環(huán)磷酰胺200 mg/kg+抗胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）90 mg/kg［18］。其方案：白消安 16 mg/kg，移植前分4 d口服；環(huán)磷酰胺200 mg/kg，移植前分4 d靜脈滴注；ATG 90 mg/kg，移植前分3 d靜脈滴注。

3.1.2.2HLA不相合移植既要考慮預處理的強度又要考慮預處理的毒性大小。在HLA全相合移植預處理基礎上，移植前大量輸血維持血紅蛋白濃度，連續(xù)靜脈滴注去鐵胺，減輕鐵負荷，同時給予細胞清除和免疫抑制，加用硫唑嘌呤、羥基脲、氟達拉賓［19-20］。對其方案有：白消安16 mg/kg+環(huán)磷酰胺200 mg/kg+ATG 90 mg/kg+高劑量輸血+去鐵胺+硫唑嘌呤+羥基脲+氟達拉賓方案。孫新等［16］對1例年齡3.4歲、體質量14 kg、2個HLA位點不合成功CBT患者的用藥方案：高劑量輸血、去鐵胺40 mg/（kg·d）移植前9～65 d、氟達拉賓20 mg/（kg·d）移植前13～15 d、白消安4 mg/（kg·d）移植前5～9 d、環(huán)磷酰胺50 mg/（kg·d）移植前2～5 d、抗胸腺細胞免疫球蛋白30 mg/（kg·d）移植前2～4 d。

吳學東［10］的預處理方案環(huán)磷酰胺100～120 mg/kg移植前靜脈滴注2 d（移植前9～10 d）；白消安 9.6～17.6 mg/kg靜脈注射3～4 d（移植前6～8 d或5～8 d）；兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白6 mg/kg或兔抗人T-淋巴細胞兔疫球蛋白15～30 mg/kg，靜脈滴注5 d（移植前3 d至移植后1 d）；FLU 200 mg/m2，靜脈滴注5 d（移植前6 d至移植后2 d）；噻替哌10 mg/kg移植前1 d至移植后5d，每天靜脈滴注2次。

3.2移植物抗宿主病的預防及治療

3.2.1移植物抗宿主病預防GVHD是HSCT的主要障礙。Gluckman［21］報道，HLA全相合血緣供者非親屬臍帶血移植后Ⅱ級以上aGVHD發(fā)生率為9%，HLA不全相合CBT發(fā)生率為50%。

GVHD預防基本用藥為環(huán)孢霉素A，在此基礎上加1～2種其他藥物組成不同的預防用藥方案［17］。常用于預防GVHD的其他藥物有甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、麥考酚酸酯等。根據(jù)HLA配型結果選擇GVHD預防方案。

HLA全相合：可單獨使用環(huán)孢霉素A或者聯(lián)合用藥甲氨蝶呤+環(huán)孢霉素A。甲氨蝶呤+環(huán)孢霉素A聯(lián)合用藥效果優(yōu)于任何單一用藥［22］。雖然甲氨蝶呤能有效預防GVHD，但在UCBT中可能會降低植入率，應盡量避免使用［14］。同胞CBT預防抗宿主病方案［23］，移植前1 d開始環(huán)孢霉素A 3 mg/（kg·d）微泵24 h持續(xù)靜脈滴注，維持其血藥濃度在200～400 ng/mL水平，移植后1個月改為口服，移植50 d后逐漸減量，至180 d停藥；甲氨蝶呤10 mg/m2移植后第1、3、6、11天各用1次。UCBT方案：移植前1 d開始，環(huán)孢霉素A 3～5 mg/（kg·d）微泵持續(xù)靜脈滴注，維持血藥濃度［24］，移植后 50 d，環(huán)孢霉素A 3mg/（kg·d），以后每周按5%遞減至9個月停用［25］。

HLA不相合：環(huán)孢霉素A+嗎替麥考酚酯、環(huán)孢霉素A+麥考酚酸酯。環(huán)孢霉素A+嗎替麥考酚酯實用方案［26］：移植前5 d至移植后30 d環(huán)孢霉素A 6 mg/（kg·d）持續(xù)靜脈滴注，移植后30 d改為口服；嗎替麥考酚酯0.5 g/d，用藥時間為移植后1 d至移植后60d。環(huán)孢霉素A+麥考酚酸酯實用方案［24］：移植前5 d開始環(huán)孢霉素A 3～5 mg/ （kg·d）微泵持續(xù)靜脈滴注，麥考酚酸酯40mg/（kg·d），移植后1 d，口服。

3.2.2移植物抗宿主病治療GVHD治療藥物有：甲潑尼龍、環(huán)孢霉素A、普樂可復、酶酚酸酯、蓖麻毒素A鏈結合形成的免疫毒素等。aGVHD是否用藥一般根據(jù)其發(fā)病程度采取相應措施。按西雅圖BNT中心分度，Ⅰ級僅有局部皮疹不特殊治療，局部涂用可的松軟膏，如出現(xiàn)流感樣癥狀、發(fā)熱、皮膚損害程度加重，皮疹面積迅速擴大、疑有腸道或肝臟GVHD等須及時給予全身性治療；Ⅱ、Ⅲ級采用甲潑尼龍2～3 mg/（kg·d）靜脈注射。aGVHD的一線治療：甲潑尼龍2 mg/（kg·d）分次給予，每12小時1次，靜脈滴注；二線治療：驍悉、普樂可復、抗胸腺細胞免疫球蛋白、CD25單抗和抗淋巴細胞球蛋白等。慢性GVHD的一線治療：甲潑尼龍和環(huán)孢霉素A交替使用；二線治療：硫唑嘌呤、普樂可復，嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等［27］。

3.3支持治療

3.3.1造血系統(tǒng)重建G-CSF或粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）10 μg/（kg·d），移植后5 d開始使用，直至白細胞計數(shù)（WBC）連續(xù)3 d超過2.0×109L-1后停用。移植后3～5 d，如果WBC＜0.2×109L-1時，開始使用G-CSF 8～10 mg/（kg·d），至WBC≥4×109L-1漸減至停用［24-25］。

3.3.2成分輸血當臨床因血小板計數(shù)減少而出血或血紅蛋白濃度小于80 g/L，血小板小于20×109L-1時，給予機采血小板輸注或輸注去白細胞γ射線輻照處理的成分血（加白細胞過濾器）［24-25］。

綜上所述，CBT治療重型β-地中海貧血，供體來源廣泛、采集方便、配型要求低、GVHD發(fā)生率低，移植后各項指標接近甚至超過BMT等。現(xiàn)HLA不相合位點的CBT成功例數(shù)逐漸增多。由于各地臍血庫的建立及發(fā)展，CBT可能會成為治療重型β-地中海貧血的重要治療手段，有更廣闊的應用前景。

［1］溫建蕓，吳學東.臍血干細胞移植治療重型β-地中海貧血的研究進展［J］.廣東醫(yī)學，2014，35（15）：2464-2466.

［2］Jaing TH，Chen SH，Tsai MH，et al.Transplantation of unrelated donor umbilical cord blood for nonmalignant diseases：a single institution′s experience with 45 patients［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2010，16（1）：102-107.

［3］Gluckman E，Broxmeyer HA，Auerbach AD，et al.Hematopoietic reconstitution in a patient with fanconis anemia by means of unbilical-cord blood from an HLA-identical sibling［J］.N Engl J Med，1989，321（17）：1174-1181.

［4］Lssaragriisil S，Visuthisakchai S.Brief report：transplantation of cord stem cells into a patient with severe thalassemis［J］.N Engl J Med，1995，332（6）：367-369.

［5］Rocha V，Gluckman E.Outcomes of transplantation in children with acute leukemia［J］.Lancet，2007，369（9577）：1906-1908.

［6］Locatelli F，Kabbara N，Ruggeri A，et al.Outcome of patients with hemoglobinopathies given either cord blood or bone marrow transplantation from an HLA-identical sibling［J］.Blood，2013，122（6）：1072-1078.

［7］Jaing TH，Hung IJ，Yang CP，et al.Unrelated cord blood transplantation for thalassaemia：a single-institution experience of 35 patients［J］.Bone Marrow Transplant，2012，47（1）：33-39.

［8］陳江明.同胞骨髓聯(lián)合臍血混合移植治療兒童重型β-地中海貧血的臨床探討［J］.廣西醫(yī)學，2013，35（6）：758-759.

［9］吳學東，劉華穎，馮曉勤，等.動員后的同胞骨髓聯(lián)合臍血混合移植治療兒童重型β-地中海貧血8例［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（27）：5221-5224.

［10］吳學東.不同來源造血干細胞移植治療重型地中海貧血的臨床研究［D］.廣州：南方醫(yī)科大學，2010.

［11］方建培.造血干細胞移植治療珠蛋白生成障礙性貧血的若干經(jīng)驗［J］.實用兒科臨床雜志，2009，24（3）：164-167.

［12］Gluckman E.Cord blood transplantation［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2006，12（8）：808-812.

［13］Gluckman E.Use of hematopoietic stem cells from cord blood for allogenic transplantion in man［J］.Bull Acad Natl Med，1998，182（2）：337-348.

［14］徐宏貴，方建培.造血干細胞移植治療重型β地中海貧血［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2012，17（2）：49-52.

［15］杜全宇，馬萍，祝彼得.臍血干細胞移植的研究現(xiàn)狀及展望［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2009，35（1）：8-10.

［16］孫新，郝文革，劉莎，等.同胞臍血和同供者骨髓聯(lián)合移植治療兒童重型β-地中海貧血［J］.中國實驗血液學雜志，2007，15（4）：801-804.

［17］Sodani P，Gaziev J，Polchi P，et al.New approach for bone marrow transplantation in patients with class 3 thalassemia aged younger than 17 years［J］. Blood，2004（104）：1201-1203.

［18］何岳林，李春富，白靜.分次外周血輸注治療重型地中海貧血移植后不穩(wěn)定嵌合體狀態(tài)1例［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2007，12（2）：87.

［19］Lucarelli G，Andreani M，Angelucci E.The cure of the thalassemia with bone marrow transplantation［J］.Bone Marrow Transplant，2001，28（1）：S11-13.

［20］Gaziev D，Galimberti M，Lucarelli G，et al.Bone marrow transplantation from altemative donor for thalassemia：HLA-phenotypically identical ralative and HLA-non identical sibling or parent transplants［J］.Bone Marrow Transplant，2000，25：815-821

［21］Gluckman E.Cord blood hematopoieticstem cells biology and transplantation［J］.Hematol Oncol Clin North Am，1999，13：1059.

［22］Giardmi C，Lucarelli G.Bone marrow transplantation for beta-thalassemia［Z］. 1999：1059.

［23］朱易萍，周晨燕，賈蒼松，等.臍血干細胞移植治療重型β地中海貧血1例報告［J］.四川大學學報：醫(yī)學版，2007，38（6）：968.

［24］孫新，劉莎，郝文革，等.臍血移植治療重型β地中海貧血的臨床研究［J］.中華兒科雜志，2005，43（3）：178-182.

［25］黃紹良，方建培，陳純，等.臍帶血干細胞移植治療β-地中海貧血［J］.中華血液學雜志，2001，22（4）：182-185.

［26］孫新，劉莎，趙喆，等.HLA 2個位點不合同胞臍血移植治療1例重型β地中海貧血［J］.中國實驗血液學雜志，2003，11（1）：86-88.

［27］溫建蕓.動員后的同胞骨髓聯(lián)合臍血移植治療兒童β重型地中海貧血［D］.廣州：南方醫(yī)科大學，2014.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.031

A

1009-5519（2016）11-1691-03

（2016-03-08）