急性膽囊炎LC術后膽漏598例治療療效觀察

鄧小強，王利娜，孫　勝（漯河市中心醫院普外科，河南462000）

急性膽囊炎LC術后膽漏598例治療療效觀察

鄧小強，王利娜，孫勝（漯河市中心醫院普外科，河南462000）

目的探討急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術（LC）術后膽漏的治療效果。方法對該院2005年1月至2015年1月收治的598例急診膽囊炎行LC患者的臨床資料進行回顧性分析，均給予常規腹腔24號T管引流，排除中轉開腹、膽漏患者12例（2.0%）。結果598例急性膽囊炎LC患者，共發生膽漏12例，其中膽囊管漏4例、右肝管漏3例、膽總管漏3例、副肝管漏2例；發現膽漏時間2 h至5 d，平均3.2 d；其中6例腹腔引流成功，2例再次經皮穿刺腹腔引流，2例開腹置管引流，1例開腹膽管端端吻合T管支撐，1例再次手術后死亡。結論預防性腹腔引流不僅有利于及早發現急性膽囊炎LC術后膽漏，還能降低術后再次治療及風險，提高手術安全性。

膽囊炎，急性；膽瘺；膽囊切除術，腹腔鏡/副作用；膽囊炎/外科學；手術后并發癥

目前，急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術（LC）術后膽漏仍有發生，國外報道擇期LC術后膽漏發生率為0.8% ～1.1%［1-2］，國內報道發生率為0.09%～0.14%［3］，而急性膽囊炎LC術后膽漏發生率達1.37%［4］。因此，急性膽囊炎LC術后膽漏應引起重視。現將作者在臨床工作中對急性膽囊炎患者行LC術后膽漏的治療體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2005年1月至2015年1月本院收治的急性膽囊炎LC患者598例，排除中轉行開腹術患者。術后發生膽漏共12例（2.0%），其中男5例，女7例；年齡21～88歲；部分患者（33.3%，4/12）來自于周邊的醫療機構。按病因分為急性結石性膽囊炎487例和急性非結石性膽囊炎111例。本組術后膽漏12例均給予常規置管引流，通過引流管發現膽漏時間為2 h至5 d，平均3.2 d。膽總管漏3例、右肝管漏3例、膽囊管漏4例、副肝管漏2例。把每天引流量180 mL作為分界線，本組病例輕度膽漏5例（41.7%），重度7例（58.3%）。

1.2方法膽管造影明確膽漏部位，膽囊管漏4例，開始發現的2例膽漏直接行剖腹術探查，1例術中找不到漏口，只能腹腔置管引流；1例找到漏口，無法縫合，同樣給予腹腔引流。根據上述經驗，2例在明確漏口部位后只簡單觀察引流量，保持引流通暢，其中1例引流不暢再次行經皮穿刺置管引流，2例均取得與手術同樣的效果。右肝管漏3例，其中2例行單純腹腔引流，1例引流不暢后再次行經皮穿刺腹腔置管。副肝管漏2例成功引流。膽總管漏3例，成功引流1例，膽總管橫斷膽漏1例，術后2 h行開腹術，膽管端端吻合，行T管支撐，1例膽漏引流不暢出現腹膜炎，10 d后轉入本院，再次行開腹術置管引流，術后重癥感染死亡。

2　結　果

12例膽漏中10例（83.3%）腹腔置管引流成功，包括起初2例膽囊管漏手術探查2例及再次經皮穿刺腹腔引流2例。漏膽愈合時間4～25 d，術后住院時間7～16d。把腹腔引流管當T管處理，6周后泛影葡胺經引流管造影，確定造影劑無腹腔滲漏或膽汁順利進入膽道，確定完整結實的竇道形成拔除引流管。膽管端端吻合T管支撐1例術后輕度狹窄，膽漏出現腹膜炎再次手術1例，術后死于重癥感染。

3　討　論

盡管急性膽囊炎LC具有諸多優點，但術后膽漏在所難免。膽漏發生的原因眾多，首先是手術時間的選擇，急性膽囊炎早期手術，局部水腫輕、組織脆，未形成致密粘連，三角區解剖結構尚清，易于解剖分離辨別。通常膽囊炎急性發作72 h內手術能明顯減少膽漏的發生［5］。其次是解剖分離過程中解剖變異，炎性反應導致膽道解剖失真，膽囊三角及膽囊系膜的辨認上有技術困難等，鈦夾脫落、撕脫或燒破，也可致膽漏。最后術中對可疑的解剖分離未及時采取補防措施。

術后膽漏的診斷方式很多，但大多不能早期診斷。如超聲通常是首選的診斷工具，但術后早期受氣體干擾，準確率低。有報道稱超聲早期的陽性率小于70%［6］。CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）也是一種檢查手段，但不是常規檢查手段，也不能早期診斷。因此，膽漏的早期診斷很困難。而腹腔預防性置管引流有利于膽漏的早期診斷。本組病例預防性置管引流術后發現膽漏的平均時間為3.2 d（2 h至5 d）。Sicklick等［7］報道了預防性腹腔引流發現膽漏的平均時間為3.5 d；而無腹腔引流管的情況下，膽漏的臨床表現通常發生于術后3～21 d，平均5 d。因此，作者認為術中預防性腹腔置管引流有利于較早發現術后膽漏。此外，通過腹腔引流管膽道造影還可明確膽漏部位，對其治療也有重要幫助。

膽漏的處理方式選擇多樣，如穿刺引流、內鏡治療或手術治療是常見的處理方式，但各有弊端，如手術的并發癥發生率通常高達22%～37%，病死率達3%～8%［8］。近年來，內鏡技術在膽漏治療上的應用報道很多，如鼻膽管引流、括約肌切開，或放置膽道支架，或聯合其中幾種方式。但是括約肌切開后易出血、胰腺炎、穿孔；鼻膽管引流有帶管不適、更換引流管風險、膽汁丟失嚴重等；支架植入有膽管阻塞、膽管炎、支架移位、二次內鏡取支架等并發癥可能。經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）也作為膽漏的一種處理方式，但臨床成功率僅為69.8%，而出現肝損傷、氣胸、膿胸、長期膽道出血等嚴重并發癥發生率為6.3%［9］。

膽漏發生后患者易出現腹痛、腹脹、發熱等局部或全身癥狀。如果在無腹腔引流的情況下其診斷處理煩瑣，而且在目前的醫療環境下容易產生醫療糾紛。因此，相比無腹腔鏡引流膽漏后反復檢查觀察或其他外科干預治療而言，預防性肝下引流是一種很有效的防治手段。既往作者也有腹腔鏡膽總管探查或肝切除術后膽漏引流經驗：膽漏可以自己愈合，只要膽汁引流通暢，這種愈合時間通常達6～8周。基于上述原因，對于急性膽囊炎LC術后大多常規行腹腔置管引流，依據膽漏出現的時間、膽漏的量、有無通暢的引流、臨床表現等采取相應的處理方式。本研究把每天引流量180 mL作為分界線，分為輕度和重度膽漏，本組病例輕度膽漏5例（41.7%），其中4例腹腔引流成功，1例再次經皮穿刺腹腔引流；重度膽漏7例（58.4%），2例成功引流，1例再次經皮穿刺腹腔置管，2例開腹置管引流，1例開腹膽管端端吻合T管支撐，1例再次手術后死亡。發現膽漏后只要引流通暢，膽汁流量不大，無腹痛、腹脹、發熱等局部或全身癥狀或體征，只需簡單觀察就可以。對于早期大量膽漏，即使引流通暢無局部或全身癥狀，也要及時檢查，明確膽漏情況，如需手術應及時行手術治療。本組1例術后2 h發現膽漏量大，腹部體征不明顯，明確膽總管橫斷，及時開腹行膽管端端吻合T管支撐。如在觀察過程中發現膽汁流量減少或無膽汁流出，應及時行CT或B超檢查，同時結合患者的臨床表現，排除引流不通暢或膽汁彌散的可能。本組病例膽漏停止時間為4～25 d。對于確定引流不暢的病例，應調整引流管，如仍無法解決，行超聲或CT引導下再次行穿刺肝下置管引流，必要時可以小切口放置硅膠管。只要引流通暢，患者一般情況良好后，可以帶管出院，無須特殊治療。作者把腹腔引流管當T管處理，于膽漏后6周用泛影葡胺經引流管造影，確定造影劑無腹腔滲漏或膽汁順利進入膽道，確定完整結實的竇道形成后拔除引流管。本組12例急性膽囊炎LC術后膽漏患者，10例（83.3%）腹腔置管引流成功。表明預防性腹腔引流在急性膽囊炎LC術后膽漏具有重要意義，不僅有利于及早發現急性膽囊炎LC術后膽漏，還能降低術后再次治療及風險，提高手術的安全性。但對于腹膜炎患者常合并菌血癥的風險較高，需及早行剖腹探查術。

總之，目前LC是治療急性膽囊炎的重要手段，但在治療急性膽囊疾病時應重視LC術后膽漏及其后果。膽漏發生后往往非常被動，與其在膽漏發生后反復地檢查診斷、內鏡或其他外科干預治療，不如預防性腹腔放置引流管。

［1］Braghetto I，Bastias J，Csendes A，et al.Intraperitoneal bile collections after laparoscopic cholecystectomy：causes，clinical presentation，diagnosis，and treatment［J］.Surg Endosc，2000，14（11）：1037-1041.

［2］Kaffes AJ，Hourigan L，De Luca N，et al.Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak［J］.Gastrointest Endosc，2005，61（2）：269-275.

［3］王宏光，陳訓如，羅丁，等.腹腔鏡膽囊切除術13000例的并發癥分析［J］.中華普通外科雜志，2006，21（3）：167-168.

［4］Lien HH，Huang CS，Shi MY，et al.Management of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy based on etiological classification［J］.Surg Today，2004，34（4）：326-330.

［5］Gul R，Dar RA，Sheikh RA，et al.Comparison of early and delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：experience from a single center［J］.N Am J Med Sci，2013，5（7）：414-418.

［6］Brooks DC，Becker JM，Connors PJ，et al.Management of bile leaks following laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，1993，7（4）：292-295.

［7］Sicklick JK，Camp MS，Lillemoe KD，et al.Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy：perioperative results in 200 patients［J］.Ann Surg，2005，241（5）：786-792.

［8］Lo Nigro C，Geraci G，Sciuto A，et al.Bile leaks after videolaparoscopic cholecystectomy：duct of Luschka.Endoscopic treatment in a single centre and brief literature review on current management［J］.Ann Ital Chir，2012，83（4）：303-312.

［9］de Jong EA，Moelker A，Leertouwer T，et al.Percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with postsurgical bile leakage and nondilated intrahepatic bile ducts［J］.Dig Surg，2013，30（4/6）：444-450.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.033

B

1009-5519（2016）11-1695-03

（2016-01-27）