肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的治療進展*

耿　波綜述，羅詩樵審校（重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，重慶400016）

肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的治療進展*

耿波綜述，羅詩樵△審校（重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，重慶400016）

食管和胃靜脈曲張；肝硬化；門靜脈；綜述

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥的嚴重并發癥之一，病死率約43.5%。肝硬化患者中高達50%存在食管胃底靜脈曲張，年破裂出血率為5%～15%［1］，防治食管胃底靜脈曲張破裂出血顯得尤為重要。經過數十年的發展，食管胃底靜脈曲張破裂出血的發生率及病死率明顯降低，現對肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的治療現狀作一綜述。

1　一級預防

1.1非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）NSBB是預防食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要藥物，其通過作用于心臟β1受體減低心輸出量，作用于內臟β2受體引起內臟血管收縮，從而減少門靜脈血流量，最終降低門靜脈壓力。

Grosmann等［2］研究發現，無靜脈曲張門靜脈高壓患者使用噻嗎洛爾無顯著療效，試驗組患者出現中、重度不良反應比例明顯高于對照組，因此臨床上不推薦使用NSBB預防靜脈曲張發生。該階段主要針對治療肝硬化病因及其并發癥。首次明確診斷的肝硬化患者應隨訪內窺鏡檢查，建議代償期無靜脈曲張患者每3年1次內窺鏡檢查，失代償期無靜脈曲張患者每年1次內窺鏡檢查［1］。

多項研究表明，對于曲張靜脈直徑小于5 mm且無紅色征的患者使用NSBB并無預防出血效果［3-4］，且NSBB并不降低病死率，臨床上不推薦廣泛使用，建議隨訪內窺鏡檢查［5］。推薦NSBB用于食管靜脈出現紅色征和Child-Pugh B、C級的小靜脈曲張患者的治療［1］。

曲張靜脈大于或等于5 mm或有紅色征患者2年內出血率高達30%～36%，因此該類患者應接受NSBB治療。有研究表明，有效的預防性治療可減少約50%的出血率［6］。

臨床上NSBB能降低約50%患者的肝靜脈壓力梯度（HVPG），減少破裂出血風險［7］。禁忌證為支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、低血壓、房室傳導阻滯、心功能衰竭、胰島素依賴性糖尿病等［8］。

1.2內鏡治療

1.2.1內鏡下食管靜脈曲張結扎術（EVL）EVL能有效預防食管胃底靜脈曲張破裂出血。有研究分析表明，EVL可降低食管胃底靜脈曲張破裂出血風險及患者死亡率［9］。多項研究表明，EVL預防初次出血有效性與NSBB相當，特別適合于NSBB治療不耐受或有禁忌證患者［10-14］。約25%患者應用EVL后出現胸部不適、吞咽困難、套扎后潰瘍形成而再出血等并發癥［15］。

1.2.2食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）有研究發現，與安慰劑治療比較，EIS治療組病死率顯著升高，故不推薦EIS應用于靜脈曲張破裂出血的一級預防［16］。

1.3手術治療已有研究證明，分流術及經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術（TIPS）可降低首次食管胃底靜脈曲張破裂出血率，但肝性腦病發生率及死亡率卻更高，因此并不適合作為食管胃底靜脈曲張破裂出血的一級預防［17］。

2　急性食管胃底靜脈曲張破裂出血

2.1復蘇和藥物治療對疑似急性靜脈曲張破裂出血患者，應積極采取救治措施，一般治療主要包括以下幾點［18-22］。（1）維持血流動力學穩定：使血紅蛋白水平維持在70～80 g/L，對于大量出血和（或）意識障礙患者應接受氣管插管機械通氣，以防止吸入性肺炎。（2）使用血管活性藥物：如血管加壓素、生長抑素及其類似物等，有效劑量血管活性藥物能收縮內臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，能使60%～80%患者初步止血。（3）應用抗生素：使用抗生素治療不僅降低死亡率，而且減少再出血風險，推薦藥物有喹諾酮或頭孢類。

2.2內鏡治療EVL于1988年首次應用于臨床，現止血率達90%［15］，是目前標準的治療方法，常見并發癥有食管潰瘍形成與食管狹窄。與EIS比較，目前EVL使用更廣泛、相關并發癥更少、死亡率更低，缺點是費用相對較高［23］。EIS通過注射硬化劑于曲張血管周圍或血管內，引起局部炎癥或瘢痕，最終導致血管栓塞或閉合，達到止血效果［14］。在過去的30年，由于EIS低廉、易于操作廣泛應用于臨床，但由于EIS術后易出現并發癥（如食管潰瘍出血、食管狹窄等），所以，近年來逐漸被EVL取代，目前EIS多用于EVL失敗后的二線治療［14］。

2.3三腔二囊管三腔二囊管是食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要治療方式，氣囊可有效地壓迫止血，建議聯合藥物、內窺鏡治療應用于靜脈曲張破裂出血患者。臨床應用中，應注意如吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等并發癥［24］。由于三腔二囊管操作風險高，建議由經驗豐富的醫生完成，且推薦該方式作為過渡性治療手段［14］。

2.4介入治療盡管藥物治療和（或）急診內窺鏡治療有一定的療效，但仍有部分患者靜脈曲張破裂出血控制不佳或破裂出血控制后再次發生出血［25-26］。TIPS適合于藥物和（或）內窺鏡治療失敗的患者，其能迅速降低門靜脈壓力，有效止血率達90%以上，適用于HVPG＞20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和肝功能Child-Pugh B、C級高危再出血患者，可顯著提高存活率。TIPS對于預防再次出血6個月內有效率為85%～90%，1年內有效率為70%～85%，優于內鏡治療效果［8］。TIPS主要術后并發癥為肝性腦病、再出血、多器官功能障礙等。

2.5手術治療手術治療僅適用于少部分藥物和（或）內鏡治療失敗、無TIPS技術條件治療的患者，術后生存率取決于患者一般身體狀況及術前肝功能，且總死亡率高達80%［14］，常用術式如門奇靜脈斷流術或分流術。

3　二級預防

食管胃底靜脈曲張首次破裂出血停止后，2年內再次破裂出血率為60%～70%，死亡率高達33%。因此，預防再次出血尤為重要［8］。

3.1藥物及內鏡治療多項研究表明，首次出血后預防性使用NSBB患者再次出血風險及死亡率明顯降低，推薦降低患者HVPG至12 mm Hg以下，如無法達到此標準，至少降低基礎HVPG的20%［27-28］。有2項研究均認為NSBB等同于或優于EVL［28-29］。有試驗證明，NSBB和EVL聯合治療顯著優于EVL單獨治療［30-31］。Singh等［32］指出，在預防食管胃底靜脈再次破裂出血方面，相比EVL單獨治療組，EVL聯合EIS治療組并無優勢，并發癥發生率反而更高。目前，用于預防再次出血的EIS逐漸被EVL取代，且有研究表明，EVL優于EIS［7］。

3.2介入治療在2項研究中發現，TIPS與EVL及EIS治療相比，治療食管胃底靜脈曲張再出血風險率更低［33-34］。3項meta分析結果顯示，經TIPS治療的患者再出血風險更低［35-37］。但是，TIPS術后肝性腦病發生率更高，且總死亡率無差異。

3.3手術治療手術治療肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂再出血率低于內鏡套扎或注射硬化劑治療，因此手術治療仍至關重要［8］。

3.3.1門奇靜脈斷流手術門奇靜脈斷流手術術后5年和10年存活率分別為91.4%和70.7%；5年和10年再出血發生率分別為6.2%和13.3%。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下門奇靜脈斷流術可進一步減少出血和創傷，但是該手術技術難度高、風險大，不宜在短期內廣泛普及［8］。

3.3.2分流術分流術主要手術方式包括選擇性分流、部分性分流和全門體靜脈分流。選擇性分流有脾腎靜脈分流術、脾腔靜脈分流術等，通過引流食管胃底曲張靜脈和門靜脈胃脾區血流，從而控制出血，但不減少肝臟供血量也不降低門靜脈壓力。部分性分流術（包括限制性門-腔靜脈分流術、傳統脾-腎靜脈分流術和腸-腔靜脈側側分流）旨在將門靜脈壓力降低至出血的閾值以下，既能有效控制食管靜脈破裂出血，又能維持一定的門靜脈向肝臟供血流量，以降低肝性腦病的發生率［8］。

3.3.3聯合手術聯合手術結合門奇靜脈斷流術及分流術既減少門靜脈系統血流量，又保持一定向肝臟供血流量，起到“疏、斷、灌”作用。遠期再出血發生率為7.7%，術后肝性腦病發生率為5.1%，顯著提高患者的生活質量和長期存活率［8］。

3.3.4肝移植肝移植適用于反復發作的食管胃底靜脈曲張破裂出血，是目前最有效的手術方式，對肝硬化門靜脈高壓癥標本兼治［38］。但由于肝供少、費用高昂等原因目前在我國未能廣泛開展。

4　小　結

對于直徑小于或等于5 mm且無高危因素的靜脈曲張患者，可選擇NSBB和（或）隨訪內窺鏡檢查。對于直徑大于5mm的靜脈曲張患者及直徑小于或等于5 mm且具有高危因素［紅色征和（或）失代償期肝硬化］的靜脈曲張患者可應用NSBB和（或）EVL。對于急性靜脈曲張破裂出血的患者，應行內窺鏡檢查并應用血管活性藥物、抗生素或內窺鏡下止血治療，藥物及內窺鏡治療失敗者可行TIPS治療。具有再出血風險的患者應繼續行內窺鏡下止血治療或者NSBB治療。目前，盡管藥物、內鏡、介入治療在二級預防中取得較好療效，但仍無法替代手術治療作用，常用術式有斷流術、分流術、聯合手術。盡管近年來食管胃底靜脈曲張破裂出血的發生率及病死率明顯降低，但仍需研發新的治療藥物、尋求更好的內窺鏡治療技術及手術方式等。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.018

A

1009-5519（2016）14-2166-04

重慶市自然科學基金資助項目（cstc2013jcjyA10105）。

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（2016-02-05）