漿細胞性乳腺炎的診療進展

陳薪旭綜述，印國兵審校（.重慶醫科大學第二臨床學院，重慶40000；2.重慶醫科大學附屬第二醫院三腺外科，重慶40000）

漿細胞性乳腺炎的診療進展

陳薪旭1綜述，印國兵2△審校（1.重慶醫科大學第二臨床學院，重慶400010；2.重慶醫科大學附屬第二醫院三腺外科，重慶400010）

乳腺炎/診斷；乳腺炎/治療；乳腺炎/藥物療法；綜述

漿細胞性乳腺炎（PCM）是一類乳腺炎癥病變的統稱，常簡稱漿乳，好發于中青年非哺乳期女性。從病理角度看，PCM早期常以乳腺導管異常非惡性擴張為主要特征，后期導管內的脂性物質或鱗狀上皮的角質脫落后堆積、外溢，導致大量漿細胞、巨噬細胞及淋巴細胞等炎癥細胞浸潤，從而引起炎癥、類炎癥及免疫反應。主要有導管周圍乳腺炎（PDM）、乳腺導管擴張癥（MDE）和特發性肉芽腫性乳腺炎（IGM）3種表現類型。由于PCM臨床癥狀及無創檢查結果常無明顯特異性，因此易被誤診誤治。且PCM經非手術治療及局部病灶切除后，極易復發，常需反復多次手術，嚴重影響乳房外觀，甚至因多次手術造成嚴重瘢痕粘連，最終不得不切除整個患側乳房，這是乳腺外科臨床工作中不得不攻克的一個難題。本文就PCM的發病原因、診斷、鑒別診斷及其治療的研究進展進行綜述，旨在盡可能準確地抓住PCM的診治關鍵點，尋找PCM下一步臨床研究的方向。

1　病因及易感因素

PCM發病原因迄今尚未完全闡明，但大量研究均表明，乳腺導管不暢導致分泌物潴留是其發病的直接原因。綜合近年相關研究結果，引起乳腺導管阻塞的因素包括：（1）乳頭發育不良，典型表現多為乳頭內陷；（2）外源性細菌感染，尤其是創傷或手術（尤其是乳暈區域）等操作累及乳管后引起的感染；（3）乳管退行性變導致乳管周圍肌上皮細胞退化，從而使乳管排空障礙；（4）自身免疫性疾病（關聯病種尚不明），機體對正常的乳腺組織產生異常免疫應答；（5）吸煙（部分文獻顯示可5倍升高發病率［1］）、束胸等不良生活習慣損傷乳腺導管；（6）營養物質及微量元素缺乏（如維生素A）、相關激素水平失調；（7）既往分枝桿菌感染史等。

2　診　斷

2.1癥狀體征該病癥狀體征較不典型，大致歸納有以下特點。（1）好發人群：多發于29～41歲的非哺乳期女性，近年來有年輕化趨勢，未婚未育患者增多；（2）發病部位：多位于乳暈區，以乳暈深部多見，可伴乳頭內陷（原發或繼發）；（3）主要癥狀：多因乳腺腫塊就診，部分以局部疼痛、乳頭溢液等就診，且行區域局部病灶切除術后易復發，需多次手術，嚴重影響患者生活質量；（4）體征：可查及病灶與皮膚粘連、局部橘皮樣改變（較少）、同側腋窩淋巴結腫大、瘺管等。

2.2輔助檢查關于檢查手段，將現有影像學檢查比較分析后，大部分學者認為，MRI在準確度上高于CT，而CT又較超聲檢查更為準確，但不可否認，超聲在病灶定位方面仍有其優勢及應用價值（直徑大于5 mm的病灶多可檢出）［2］。

目前，纖維乳管鏡在PCM中的應用逐步增加，該檢查手段主要有以下2點優勢［3］：（1）解決了不能直視乳管內病變區域的難題，為乳管內病變的診斷開辟了新途徑；（2）協助解決大部分乳管內病變的定位問題，可縮小手術范圍，進一步降低出現術后并發癥的可能性。但纖維乳管鏡對于表現為乳頭溢液尤其是溢血的患者，診斷陽性率更高，故目前多用于乳腺癌的診斷。

然而，必須指出的是，除病理檢查外，尚無特異性無創輔助檢查手段能夠確診PCM，各種常用檢查方法的檢出率皆較低，易導致漏診及誤診。

2.3病理活檢從病理上來看，PCM作為一類慢性乳腺炎，可作如下分期［4］。（1）炎癥期：因脂性物質及脫落上皮角質堆積，乳管壁細胞發生異物肉芽腫性反應，從而造成導管壁的纖維化及玻璃樣變性，導管周圍有大量炎癥細胞浸潤，多表現為MDE；（2）膿腫期：導管管壁的擴張進一步發展，發生變薄甚至穿孔后，可形成囊實性包塊，多表現為IGM或PDM；（3）瘺管期：發生脂肪液化、化膿性肉芽腫形成，形成大量壞死組織，發展成為竇道及瘺管，病變經久不愈，多表現為IGM。由此可以看出，PCM具有其特征性發展規律，多種表現類型之間既有差異又有其連續性及重疊性，而其之間的鑒別主要依靠病理活檢。

關于病理診斷，有大量臨床、科研及文獻研究，其中張冉等［5］總結出診斷所必需的3個必要條件，符合其一，即可診斷，分別為：（1）術后病理診斷為MDE和（或）PCM等；（2）乳管內溢液或病灶壞死組織中找到大量淋巴細胞、漿細胞或巨噬細胞，而又排除其他引起乳頭溢液的疾病（如乳管內乳頭狀瘤、乳癌等）；（3）乳管鏡或乳管造影等相關檢查提示乳管明顯擴張，臨床癥狀體征表現為乳腺炎癥及類炎性反應，而經相應治療（如抗感染等）癥狀未見明顯好轉。這3個條件目前被大多數專科醫生所接受，可作為“金標準”指導臨床工作。

3　鑒別診斷

3.1乳腺癌在臨床工作中，PCM最常見且易與乳腺癌混淆，若按乳癌進行手術治療，將會造成嚴重后果，應特別注意鑒別，切忌在病理診斷缺失的情況下將該病誤診為乳腺癌并行根治性手術治療。總結鑒別要點如下。

3.1.1發病部位乳腺癌的原發病灶多位于乳房外上象限，而PCM多位于乳暈深部。

3.1.2局部癥狀乳腺癌進展到后期時，患側乳房皮膚常出現橘皮樣變，乳頭溢液多為血性，而PCM出現橘皮樣變及乳房皮膚粘連的時間多在病程早期，多為稀薄的白色或黏稠的黃白色物質。

3.1.3淋巴結腫大在部分PCM中，病程初期可能出現腋窩淋巴結輕度腫大，但隨著病情進展，腫大淋巴結可減小直至消退（呈可逆性）；而乳腺癌淋巴結腫大時，淋巴結質地偏硬，后期會逐漸融合并形成團塊狀，不會自然消退。

3.1.4病理活檢乳腺癌可在腫塊中找到癌細胞，而PCM行病理檢查時可看見中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞，而無癌細胞［6］。

3.1.5治療與預后PCM的治療與預后存在本質的區別。治療PCM可行局部病灶或象限切除，盡量保留患者的乳房及雙側乳房外觀的對稱性，在病情嚴重的情況下可謹慎考慮對乳房進行切除；而乳腺癌多需根治性切除患側整個乳房，也可根據患者的具體情況選擇保乳手術（較少見，年輕及特殊要求患者）［7］。

3.2根據PCM的分期及相應的臨床表現，需與以下疾病鑒別。

3.2.1急性期反應明顯者（PDM）與細菌性化膿性乳腺炎鑒別細菌性化膿性乳腺炎突出表現為患側皮膚紅、腫、熱、痛，有質硬且邊界不清的包塊，同時出現寒戰、高熱、淋巴結腫大等全身感染癥狀，查血象可見白細胞水平升高；而PDM好發于非哺乳期中青年女性，炎癥腫塊多發生在乳暈區，質偏軟，疼痛程度較急性乳腺炎輕，且分泌物細菌培養多為陰性，抗生素治療效果不佳［8］。

3.2.2乳頭溢液者（MDE）與管內乳頭狀瘤（病）相鑒別

MDE的乳頭溢液多為透明或稍混濁的黃白色黏液；而管內乳頭狀瘤（病）則多為血性溢液［9］。通過纖維乳管鏡及病理活檢能明確診斷。

3.2.3合并瘺管形成者（IGM）與乳腺結核鑒別乳腺結核病程后期在形成潰瘍或瘺管后，病灶周邊可見蒼白新生肉芽組織，并出現豆渣樣較稀薄分泌物，行分泌物涂片檢查有時可找到抗酸桿菌（確診依據）［10］，而臨床上診斷多依靠病理活檢，治療以全身抗結核治療為主。

3.2.4其他值得注意的是，在近年臨床研究中，越來越多的學者提出了PCM與分枝桿菌L型的關系。例如，Boufettal等［11］的研究結果表明，高達60.7%的病例中可檢出抗酸染色結核菌L型，而且73.2%的病例中有牛型結核菌卡介苗抗體免疫組織化學染色的陽性反應。有學者甚至提出，PCM可能是乳腺結核的一種特殊亞型。但目前尚未有足量大標本數據能夠證明該猜想。

4　治　療

大量臨床研究表明，該病在炎性反應急性期時，應先行局部理療、膿腫穿刺引流及抗感染治療等保守治療，待急性炎癥癥狀控制后（紅腫減輕或消失），再考慮行手術切除。否則易發生切口感染，甚至形成乳管瘺，導致經久不愈、永久性瘢痕的形成，嚴重影響日后哺乳等嚴重后果［12］。研究表明，PCM繼發感染的細菌存在耐藥性，故抗感染治療用藥需合理選擇抗菌藥種類，嚴格遵循用藥指征［13］。

4.1非手術治療在急性期可予以地塞米松和甲硝唑聯合口服治療［14］。地塞米松主要通過抑制細胞免疫反應，減輕毛細血管水腫、擴張及滲出而發揮治療作用，即所謂的“抗敏”療法；而甲硝唑通過抗厭氧菌而發揮治療作用（針對厭氧菌感染造成或誘發的PCM，尤其表現為PDM的療效較好）。在PCM患者中，膿腫直徑小于3 cm的病例一般采用彩色多普勒超聲引導下的膿腫穿刺沖洗術［15］，該方法的優點在于可在彩色多普勒超聲引導下正確了解膿腔在乳腺的位置，動態觀察膿腔的變化，減少對正常腺體及乳管的損傷。具體做法是將膿液穿刺抽吸完全后，用稀釋的慶大霉素沖洗膿腔［16］。因膿腔內的膿液非常黏稠不易抽出，且多數膿腔內有分隔及粘連，因此需多次反復進行抽吸及沖洗［17］。但如果患者經過3次以上的穿刺抽吸，治療效果仍不理想，應及時對膿腫行切開引流術。對于膿腫較大者（多為IGM），考慮單純引流可能不充分，可行置管沖洗引流。顧偉青等［18］將負壓引流管內口置于膿腔底端，患處上方予紗布團壓迫后用彈性繃帶加壓包扎。該方法可以通過加壓包扎消除膿腔以避免積膿、促進創面貼合。置管沖洗引流的優點在于沖洗過程中患者痛苦較少，拔管后創面滲出物大大減少，從而縮短了殘腔愈合時間（具體拔管時間視引流量而定，本院一般為連續2d，24h的引流量若少于10mL，可考慮拔除）。

根據大量研究及臨床實踐表明，對于腫塊較大、膿腫較多且病灶分布較廣泛的病例，經過數月甚至1年的換藥終將痊愈［19］。對于該類患者，需有足夠的耐心，做好醫患溝通，增強患者的信心，不可貿然切除乳房，造成不可逆的后果。

而針對PCM與分枝桿菌L型的關系，相關臨床研究表明，抗結核藥物可以對該病的治療起到一定作用。采用手術聯合抗結核治療［11］，可以有效加快患者術后傷口愈合，縮短病程，達到減少患者的痛苦及改善預后的目標。

4.2手術治療目前研究普遍認為，對于PCM的多種表現類型，手術切除病灶及鄰近區域組織，是治療疾病唯一有效和最為徹底的方法，張云等［20］認為，徹底切除病灶、受累乳管是預防復發的關鍵。同時，手術時機及手術方式的選擇也至關重要。現將手術有關的研究進展總結如下：（1）對于乳暈下腫塊，多行腫塊及乳暈下受累乳管切除術（術中應注意切口長度的把握，盡量小于乳暈外周長的1/2［21］，防止乳頭發生缺血壞死）；（2）對于乳暈區以外的腫塊，則選擇乳腺區段切除術，即象限切除術，設計切口直至乳頭下方，確保病灶區域所屬的大乳管被徹底切除［22］；（3）對于單個乳管病變致乳頭溢液者（多表現為MDE）［23］，可自擴張乳管外口注入亞甲藍，取放射狀切口將顯色乳管連同其相連的乳腺組織一并切除（注意對乳管內口的結扎）；（4）對于多個乳管溢液、乳暈下導管大量廣泛擴張者（廣泛性MDE），同樣行腫塊及乳暈下乳管切除術；（5）對于膿腫形成者（IGM、PDM），將膿腫壁連同周圍病變組織完整切除，注意乳暈下壞死組織的刮除［24］；（6）對于瘺管形成者（IGM），選擇分泌物很少的靜止期行病灶切除術，將瘺管及周圍瘢痕組織徹底切除（切至乳頭處）［25］；（7）對于瘺口與皮膚粘連重、乳房嚴重變形、年齡較大患者，征求患者意愿后，可考慮行單純乳房切除術。以上需嚴格遵循手術指征，并取得患者知情同意后，方可行手術。另外，對于先天性乳頭畸形尤其是內陷的患者，內陷乳頭易造成大乳管的梗阻，多引起乳頭乳暈下直徑為1 cm范圍內的病變，因此應注意對乳頭外形及內部畸形乳管的糾正［26］。

5　小　結

PCM病程較長，臨床表現復雜多變，容易漏診及誤診，需特別注意鑒別診斷。其病理變化較復雜且起病隱匿，應針對不同的病理時期采用不同的治療方法［27］。目前臨床研究得出的最有效的治療方法是病灶切除術，切除范圍包括受累的導管及導管分泌區域的乳腺組織［28］，且應包括周圍少量正常組織，同時注意對乳頭區域血管的保護。其次就是對乳頭畸形、乳頭內陷的糾正，這是預防及根治PCM的基本措施之一。在合并乳頭畸形的患者中，可行乳頭一期復位，若局部或全身情況不允許，可行二期手術［29］。

對于PCM，雖有大量針對性臨床及科研方面的探索，本文也總結了大量當前已發現的診治要點，但目前尚未被完全解決的問題仍有很多。例如，其分類及與相關疾病的關系尚未完全界定，PCM是否等同于PDM，PCM的發生發展過程中究竟有無細菌感染，PCM、PDM、MDE、IGM之間的相互關系及鑒別，擴張的乳腺導管分泌的物質是什么，究竟是什么物質觸發了炎性反應及自身免疫反應。對這些問題加以深入探索，了解PCM的發病機制，在整個發病鏈條的某個關鍵點上進行阻斷，將會在保留乳房外觀及功能的前提下，治愈及預防該病，減少長期換藥和手術給患者造成的機體損傷及精神負擔。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.028

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1009-5519（2016）14-2196-03

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（2016-02-24）