電子輸尿管軟鏡鈥激光二次治療直徑大于2.0 cm且小于3.5 cm腎盞結石臨床研究

謝家恩，陳舜琦，趙　軍，李建濤（開縣人民醫院泌尿外科，重慶405400）

電子輸尿管軟鏡鈥激光二次治療直徑大于2.0 cm且小于3.5 cm腎盞結石臨床研究

謝家恩，陳舜琦，趙軍，李建濤（開縣人民醫院泌尿外科，重慶405400）

目的探討應用Olympus電子輸尿管軟鏡鈥激光分二次治療直徑大于2.0 cm且小于3.5 cm腎盞結石的療效與安全性。方法回顧性分析該科2015年7月至2016年3月收治的53例腎盞結石患者的臨床資料。在尊重患者意愿的前提下，講解經皮腎鏡取石術（PCNL）與輸尿管軟鏡鈥激光的方法后，按《泌尿外科診治指南》結石直徑在2.0 cm用軟鏡下碎石。該法需二次碎石。該科置管一般在7～9 d后，將雙J管拔到尿道口時，從雙J管空植入斑馬導絲，拔出雙J管后，沿導絲同方向同軸運動，置入F13/15輸尿管鞘，分二次輸尿管軟鏡碎石術（FURL）治療后，約第1次FURL治療后4～5 d行第2次FURL，觀察53例腎盞結石患者術后3個月治療效果、安全和并發癥情況。結果術后隨訪3次：術后4周隨訪腹部平片（KUB），結石清除率62.3%（33/53），術后8周隨訪KUB，結石清除率92.3%（49/53），術后12周隨訪KUB，結石清除率98.1%（52/53），1例因排石疼痛劇烈而住院，對癥支持治療后好轉出院，1例在下盞3個月隨訪有殘留結石未排出。結論FURL治療直徑大于2.0 cm且小于3.5 cm的53例腎盞結石總體療效尚好，盡管住院時間相對較長，但對腎臟損傷小，建議在尊重患者的意愿情況下選擇該種治療方式。

腎結石；腎盞；碎石術，激光；激光，固體；輸尿管鏡檢查

腎輸尿管結石是臨床最為常見的結石，其中腎結石主要發生于人體腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部位；約有24.8%的患者需要碎石治療。腎盞結石患者臨床上主要表現為腰腹部出現陣發性或持續性疼痛；經鏡下血尿或肉眼血尿等檢查可見沙粒或小結石或尿路感染，嚴重者可影響其生活質量［1］。近年來，隨著臨床醫學技術的進步及醫療器械的改進，腔內微創技術得到快速發展，且廣泛應用于臨床手術治療。雖然結石直徑大于2.0 cm的腎結石臨床上多采用經皮腎鏡取石術（PCNL）治療，其結石清除率在70%以上，但PCNL可對腎實質及其周圍組織造成一定程度的損傷［2］。但隨著輸尿管軟鏡和鈥激光碎石術的發展，據相關研究發現，應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療直徑大于2.0 cm且小于3.5cm腎結石，可取得顯著療效［3］。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本科2015年7月至2016年3月收治的53例腎盞結石患者的臨床資料。其中男35例，女16歲；年齡24～65歲，平均（45.3±3.1）歲；右腎29例，左腎24例；結石直徑2.1～3.5 cm，平均（2.6±0.2）cm。入選標準符合以下條件：（1）治療前均行CT或CT尿路造影（CTU）檢查確診為單發腎盞結石；（2）結石直徑均大于2.0 cm且小于3.5cm；（3）均有進行PCNL或輸尿管軟鏡碎石術（FURL）的指征；（4）無合并嚴重心肺功能不全或精神疾病、凝血功能障礙、血液疾病等；（5）無伴有嚴重腎積水等疾病（視野太大無法操作）。

1.2方法采用蛛網膜下腔阻滯麻醉及連續硬脊膜外腔阻滯麻醉，取膀胱截石位；置入F5雙J管，擴張7～9 d后；行FURL，全身麻醉，改良截石位。經尿道到膀胱先用Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡取出雙J管拽到尿道口，從雙J管空置入斑馬導絲，插入導絲至腎盂集合系統內，拔出雙J管，然后用COOK輸尿管軟鞘內芯擴張（盡量行同軸運動），COOK12/14 F輸尿管軟鏡輸送鞘置入輸尿管（如果輸尿管軟鏡輸送鞘置入困難，可直接沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡碎石），置入輸尿管鞘大約在腎盂下5cm處，沿輸送外鞘置入OlympusP5電子輸尿管軟鏡，電子輸尿管軟鏡直視下進入腎盂。見結石后，插入200 μm鈥激光光纖，鈥激光碎石能量設置為2.0～4.0 J（國產鈥激光：合肥大族科瑞達激光設備有限公司），頻率為15 Hz，“消切法”粉碎結石，盡量粉末化（＜0.2 cm）。碎石充分后，先在輸尿管軟鏡直視下插入斑馬導絲，邊退邊觀察連同輸送鞘緩慢退出，直視下拔除輸尿管軟鏡輸送鞘后，沿導絲留置F6輸尿管支架管1根，留置導尿管并固定。術后密切觀察尿色，如無發熱、導尿管內無明顯出血情況，一般在術后第1天或第2天拔除導尿管。術后4～5 d行第2次FURL。術后出院前復查腹部平片（KUB）了解排石情況，術后3個月內視排石情況，決定是否拔除輸尿管支架管的時間。

2　結　果

53例腎盞結石患者在電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石成功，一次性進鏡成功率96.2%（51/53）；2例因輸尿管狹窄（有開放手術史），考慮輸尿管管腔狹窄，但輸尿管軟鏡剛好能通過，術后2例患者當天夜晚發熱，處理后好轉，無術中、術后嚴重并發癥發生的患者。手術時間43～69min，平均55 min。第2次FURL約術后4～5 d進行，術后1周內復查KUB，查看J管的位置。術后1例出現高熱，經抗感染治療后好轉。第2次術后住院時間2～4 d，平均3.5 d。術后隨訪3次：術后4周隨訪KUB，結石清除率62.3%（33/53）；術后8周隨訪KUB，結石清除率92.3%（49/53）；術后12周隨訪KUB，結石清除率98.1%（52/53）；有1例患者因排石疼痛劇烈而住院，對癥支持治療后好轉出院，有1例在下盞3個月隨訪有殘留結石未排出。

3　討　論

隨著輸尿管軟鏡器械的改進與泌尿外科的臨床經驗與技能的不斷積累，許多文獻報道，對于結石直徑大于2.0 cm的治療，FURL就可以達到很好的治療效果［4-8］。為避免單次手術時間過長，可以分期進行FURL，行2次甚至3次軟鏡碎石術［9］。輸尿管軟鏡的診治指南要求腎結石直徑小于2.0 cm，然而，對部分大于2.0cm腎盞結石患者有更高要求，故與患者充分交流溝通后分二次碎石，以達到微創的目的。對于直徑大于2.0 cm腎結石的治療，PCNL作為臨床診療指南推薦的首選治療方法，效果確切，可能大多數醫生會選擇PCNL，但醫生只有建議權，在選擇治療方案時，沒有決定權，況且，PCNL術中或術后可能出現的大出血，特別是嚴重菌血癥感染等并發癥，也是泌尿外科醫生比較擔心與棘手的主要問題，且PCNL對腎臟損傷也是不能回避的問題。因此，對于直徑大于2.0 cm且小于3.5 cm的腎盞結石是否采用FURL治療，一直存在爭論。大體積腎結石碎石后的大量粉末化結石是否可以完全清除，分二次FURL增加了醫療費用，這是無法回避的現實問題，也是困擾泌尿醫生的難題。Olympus電子輸尿管軟鏡體纖細、柔軟，末端上、下最大的彎曲角度可達270°，配合200 μm欽激光光纖，可以方便地進入各個腎盞，特別是中上盞并進行碎石處理。在有經驗的治療中心，FURL是治療腎盞結石（結石直徑大于2.0 cm）安全且有效的治療手段［10］。2012年葉利洪等［11］報道對20例大于2.0 cm腎結石采用FURL，術中無一例出現嚴重并發癥。雖然FURL費用較高、住院時間相對較長，但FURL既可以減少手術對患者造成的創傷、出血少、術后疼痛輕，又能促進患者的早日恢復。仇讓學等［10］對入選的九組455例患者（460側腎臟）2 cm以上腎結石患者采用FURL進行治療的臨床資料進行meta分析，結果顯示，FURL也是一種有效的可以替代PCNL的處理方法［9］。所以，FURL不僅可安全有效地達到手術的目的且創傷小，出血少，降低了手術給患者帶來的風險，增加了手術的安全性，且可以多次地進行碎石，因此是泌尿外科醫生與患者可以選擇的比較理想的治療方式。特別是對于廣大基層泌尿外科醫生來說，FURL是規避PCNL術中、術后嚴重并發癥（如菌血癥）的一種比較理想的治療方法。

［1］葉利洪，李雨林，李王堅，等.腎下盞解剖結構對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結石療效的影響［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（1）：24-27.

［2］高小峰，彭泳涵，李凌，等.輸尿管軟鏡在空乘人員無癥狀性腎盞結石治療中的應用［J］.第二軍醫大學學報，2013，34（9）：999-1002.

［3］高小峰，李凌.輸尿管軟鏡治療腎下盞結石［J］.現代泌尿外科雜志，2014，19（4）：267-269.

［4］江耀明，楊嗣星，宋超，等.輸尿管鏡碎石術治療≤2.5 cm腎盞結石療效分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2012，27（3）：165-167.

［5］劉齊貴，張文滔，段娟，等.輸尿管軟鏡結合欽激光治療腎結石的療效觀察［J］.中國微創外科雜志，2012，12（3）：239-241.

［6］Prabhakar M.Retrograde ureteroscopic intrarenal surgery for large（1.6-3.5 cm）upper ureteric/renal calculus［J］.J Urol，2010，26（1）：46-49.

［7］Herrera-Gonzalez G，Netsch C，Oberhagemann K，et al.Effectiveness of single flexible ureteroscopy for multiple renal calculi［J］.J Endourol，2011，25（3）：431-435.

［8］Bader MJ，Gratzke C，Walther S，et al.Efficacy of retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for intrarenal calculis＞2 cm［J］.UrolRes，2010，38（5）：397-402.

［9］劉建河，潘春武，李瑞鵬，等.輸尿管軟鏡下欽激光碎石處理直徑＞2 cm腎結石［J］.中國微創外科雜志，2014，14（2）：132-137.

［10］仇讓學，孟慶超，張磊，等.硬性輸尿管鏡聯合軟性輸尿管鏡治療輸尿管結石合并腎結石203例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2014，35（4）：319.

［11］葉利洪，李雨林，李王堅，等.腎下盞解剖結構對輸尿管軟鏡下鈥激光腎下盞結石療效的影響［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（1）：24-27.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.040

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1009-5519（2016）14-2222-02

（2016-04-11）