胎盤植入致失血性休克1例的急救與護理

蔡永雪（合肥市第二人民醫院新區婦產二科，安徽230012）

胎盤植入致失血性休克1例的急救與護理

蔡永雪（合肥市第二人民醫院新區婦產二科，安徽230012）

胎盤，侵入性；休克，出血性/護理；急救；病例報告

胎盤植入是指胎盤絨毛傳入子宮壁肌層，分為部分性植入和完全性植入。部分性胎盤植入因胎盤部分剝離、部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發生致命性出血［1］，是一種少見且嚴重的產科并發癥，可引起大出血等急腹癥，甚至危及產婦生命。任何可能導致子宮蛻膜缺乏或發育不全的原因都有可能導致胎盤植入，往往需要切除子宮以保全患者的生命，使患者喪失生育能力，正常的生理周期也開始紊亂，對其心理健康及內分泌系統均產生不良影響。2015年1月本科收治1例剖宮產術中胎盤植入致子宮次全切除的患者，經及時救治和精心護理，效果滿意，現將搶救和護理結果報道如下。

1　臨床資料

1.1病例介紹患者，女，42歲，已婚，孕9產1。“孕38+4周，陰道流液伴見紅2個多小時”，于2015年1月24日入院。既往身體健康，無心、肝、腎等疾病及傳染病。生育史：1-0-7-1（足月產1次，無早產，流產7次，現存子女1人）。入院查體：體溫36.3℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓108/74mmHg（1mmHg=0.133kPa）；產檢：宮高36cm，腹圍103 cm；胎位：左枕前；胎心140次/分，先露頭，半固定，胎膜已破，宮縮無。患者未定期產檢。骨盆測量：髂前上棘間徑24 cm，髂嵴間徑27 cm，骶恥外徑19 cm，坐骨結節間徑9 cm，估計胎兒體質量3 600 g。輔助檢查：2014年10月11日餐后60分鐘血糖11.66 mmol/L，餐后2小時血糖7.26 mmol/L；血常規、凝血指標等檢查均正常。

1.2方法

1.2.1術中急救處理2015年1月24日16：29產婦宮口開超過1 cm，胎心好，羊水色清，不愿試產，要求手術，擬因社會因素急診行子宮下段剖宮產術，告知產婦及家屬手術相關風險，予以術前準備。于2015年1月24日18：14以左枕前托頭助娩一男活嬰，子宮切口未延撕，胎兒出生后約15min產婦出血量多，部分胎盤剝離，予以人工剝離胎盤困難，考慮宮縮乏力，有胎盤植入可能，同時應用縮宮素、安列克（卡前列素氨丁三醇），出血未控制，出血量2500mL，血壓進行性下降，低至56/21mmHg，患者休克，與家屬溝通后，予以子宮次全切除術，按常規切除子宮體，留置腹腔引流管，逐層關腹。術中出血 3 000 mL，輸紅細胞800 mL，血漿600 mL，術畢血壓112/59 mm Hg，心率103次/分，送入重癥監護病房（ICU）給予對癥、支持、抗感染治療。患者住院9 d出院。經精心護理，效果滿意。

1.2.2急救與護理

1.2.2.1產后大出血的護理植入性胎盤因產后大出血和感染而威脅產婦的生命，治療植入性胎盤的關鍵是控制出血［2］。本例產婦胎兒娩出后出血2 500 mL，經同時應用縮宮素、卡前列素氨丁三醇等出血未控制，血壓進行性下降，患者休克，經與家屬溝通后，予以子宮次全切除術。對于失血性休克患者，維持有效循環、補充血容量是確保器官灌注的重要方法。該患者出現失血性休克時，遵醫囑取大靜脈用留置針建立2條以上的靜脈通道，一條通道快速輸入紅細胞800 mL、血漿600 mL，另一條通道快速輸入羥乙基淀粉，在輸液、輸血過程中，密切觀察患者有無輸液反應及輸血反應，觀察穿刺部位有無滲漏、腫脹，及時調整輸液量和輸液速度。

1.2.2.2密切監測患者病情變化該產婦術中出血較多，術后6 h內每30分鐘監測患者生命體征及血氧飽和度1次，之后改為1 h 1次，24 h平穩后改為2 h 1次，48 h平穩后改為每天監測3次，并詳細記錄。觀察患者神志、面頰、黏膜、口唇、指甲顏色、四肢體溫、尿量等，準確記錄出入量，評估患者休克程度。該患者2014年10月11日餐后60分鐘血糖11.66 mmol/L，餐后2小時血糖7.26 mmol/L，因此，護理時還要注意監測血糖變化。患者術后第3天病情平穩，生命體征平穩，轉回病房進一步治療。

1.2.2.3保持呼吸道通暢患者失血性休克，立即取中凹臥位，頭胸部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善缺氧狀態；抬高患者下肢，增加心排出量以使休克癥狀得到緩解［3］。遵醫囑予氧氣吸入，吸氧后可增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧，在吸氧過程中及時清除患者口咽部的分泌物、嘔吐物，防止吸入氣管而引起窒息。

1.2.2.4預防感染該患者失血多，抵抗力差，容易發生感染，操作過程中必須嚴格遵守無菌操作原則，嚴格“三查七對”，術后查血常規，遵醫囑應用抗生素，切口換藥，每2天1次。同時應增加營養，提高身體免疫力，防止感染。

1.2.2.5引流管護理（1）腹腔引流管的護理：妥善固定腹腔引流管，防止脫出，引流管固定處距皮膚引流口不宜過長，以免影響患者翻身活動；避免引流管打折、扭曲等，保持引流管通暢，密切觀察引流管的性質、量、顏色。若引流管周圍滲液較多時，則考慮引流管不通暢，立即報告值班醫生，調整引流管的位置。如腹腔引流液為血性液體，顏色逐漸變淡，24 h后逐漸減少為正常現象；如血性引流液量逐漸增多，且顏色鮮紅，則高度懷疑腹腔內出血，應立即通知醫生，及時搶救［4］。該患者腹腔引流管于術后第2天拔出，愈后良好。（2）留置導尿管的護理：導尿管應妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊等，保持引流通暢；定期更換引流袋，尿袋不得高于膀胱位置，防止發生逆行感染；會陰部保持清潔，每天會陰擦洗2次；觀察尿液的顏色、量、性質，記錄24 h尿量。

1.2.2.6心理護理患者出血未控制而行次全子宮切除術，喪失了生育能力，由于對該疾病知識的缺乏及對治療的擔心，容易產生緊張、恐懼等心理問題。護士應針對患者的心理問題耐心地進行解釋，態度和藹，通過護士言行給患者精神支持，并及時與家屬溝通，消除不安情緒，使其能放松心情，積極配合醫護人員的治療和護理。

1.2.2.7皮膚護理休克時患者的體溫降低，應落實保暖措施，但不能加熱，應當利用蓋棉被、調節室溫等措施升高患者的體溫，防止燙傷的發生；術后轉ICU后應保持床單清潔、平整、干燥，每2小時翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，預防皮膚壓瘡的發生。

2　討　論

2.1植入性胎盤的預防有學者認為，人工流產史、剖宮產史、子宮內膜發育不良是胎盤植入的危險因素［5］。本例患者42歲，屬高齡產婦，且未定期產檢，有數次刮宮史，存在子宮內膜損傷，胎盤剝離不全，導致大出血。近年來胎盤植入的發病率逐漸增高，其風險隨著刮宮次數的增加而增加［6］。因此，預防胎盤植入應對育齡婦女做好健康教育工作，落實避孕措施，減少人工流產次數，積極預防和治療婦科炎癥，預防高危因素。胎盤植入大多在妊娠期無自覺癥狀，對胎兒也無明顯影響，產婦應定期產檢，早期診斷，采取相關干預措施。醫護人員應嚴格做到以下3點：（1）對多次宮腔操作患者應提高警惕；（2）嚴格掌握剖宮產指征；（3）減少宮腔操作，從而減少胎盤植入的發生［7］。

2.2植入性胎盤的搶救及護理胎盤植入導致失血性休克的患者發病急，術中或術后發現陰道大量出血、皮膚出現血點或瘀斑、手術切口出血或滲血、煩躁或意識模糊、呼吸困難或尿少［8］等臨床表現時，應首先想到胎盤植入致失血性休克可能［9］。該例患者術中懷疑胎盤植入，因急性大量內出血而致休克，病情危重，是可能導致孕婦死亡的主要原因。在搶救過程中，作者體會到制訂搶救流程，做好專科急救技能培訓的重要性。應定期對護理人員進行相關的專業培訓，使護理人員熟知胎盤植入的相關知識，能夠在最短時間內做出正確、準確的判斷，配合醫生進行搶救工作。同時，護理人員應當具備良好的專業素質及應急能力，熟悉整個急救流程，操作熟練、精確，反應敏捷，快速進入搶救者的角色，工作有條不紊，忙而不亂，分工明確。術后針對患者病情采取相應的整體護理措施，是患者術后康復的重要保障。實踐證明，快速建立靜脈通道，快速補液、輸血是治療休克的關鍵措施。搶救時護士除必須具備熟練操作和很強的急救意識外，還要掌握有關休克的理論知識及相關專業知識。在整個搶救過程中保證靜脈通道通暢，配合醫生做好急診手術前準備工作，為患者及時得到手術止血贏得時機。

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［3］李小寒，尚少梅.基礎護理學［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2012：37.

［4］許晶.胎盤植入行子宮次全切除術后并發腸梗阻1例的護理［J］.沈陽醫學院學報，2011，13（1）：47-48.

［5］程賢鸚，程麗，張麗娟.保守性手術治療胎盤植入的新進展［J］.實用婦產科雜志，2009，25（4）：209-210.

［6］宋巧麗，鄭曉春，林亞.胎盤植入的研究進展［J］.護理研究，2010，24 （4C）：1042-1043.

［7］封艷.胎盤植入30例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2011，6（31）：104-105.

［8］龍泳宏.42例產后大出血的臨床急救及療效觀察［J］.實用中西醫結合臨床，2015，15（2）：54-55.

［9］汪艷麗，連俊紅，陳枝嵐.胎盤植入致失血性休克十例的搶救與護理［J］.解放軍護理雜志，2011，28（14）：45-47.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.066

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1009-5519（2016）14-2275-02

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