中西醫治療亞臨床甲減妊娠早期的研究進展

楊永琴++尤昭玲

【摘要】 從西醫、中醫及中西醫結合治療亞臨床甲減妊娠早期的研究情況進行綜述，以期為臨床治療亞臨床甲減妊娠早期提供參考。

【關鍵詞】 亞臨床甲減；妊娠早期；中醫治療；西醫治療；中醫醫結合

【中圖分類號】R255.5

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517（2015）24-0027-02

妊娠期亞臨床甲減（subclinical hypothroidism，SHT）是妊娠期最常見的一種甲狀腺功能異常，是指促甲狀腺素（TSH）高于正常范圍，而血清游離甲狀腺素（FT4）與游離碘甲狀腺原氨酸（FT3）在正常范圍內。妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南指出Tl期妊娠1-12周（妊娠早期），妊娠期亞臨床甲減的診斷標準為血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5^th），血清FT4在參考值范圍之內（2.5^th-97.5^th）。目前研究發現，妊娠期亞臨床甲減的患病率為2%～3%，亞臨床甲減對妊娠和胎兒均有副作用，可引起自發性流產、胎兒窘迫、早產、低體重兒及妊娠高血壓、胎盤早剝等的發生。現在就西醫、中醫及中西醫結合治療亞臨床甲減妊娠早期的治療綜述如下。

l 中醫病因病機

1.1 亞臨床病因病機歷代醫籍中并沒有“亞臨床甲減”的病名，根據其臨床表現可歸為“虛損”、“虛勞”范疇。近代中醫專家們根據古籍及臨床經驗認為亞臨床甲減發病的相關因素包括：①腎陽虛。隋代醫家巢元方《諸病源候論》中《虛勞病諸候·虛勞浮腫候》提到：“腎主水，脾主土。若脾虛則不能克制于水，腎虛則水氣流溢，散于皮膚，故令身體浮腫”。腎為先天之本，主生長發育，腎陽是人體生命活動力的源泉，因此，甲狀腺的發育與功能活動亦有賴于腎陽的推動和促進。此外，足少陰腎經“入肺，沿喉嚨，到舌根兩旁”，從其循行部位來說亦與甲狀腺相關。梁蘋茂認為陽氣虛損貫穿在亞甲減病發展過程的始終。徐德鳳認為亞甲減的病人多是腎陽虛體質，都是在腎陽虛基礎上發展而來。②肝氣郁結。甲狀腺所在部位屬于足厥陰肝經，情志失調，容易導致甲狀腺疾病發生。高天舒認為肝氣郁結是亞甲減初期的重要病機；朱章志認為現代社會生活壓力、生活方式不健康等誘因均擾亂了人體陽氣的正常運行規律。③痰濕瘀產生。陳放中認為亞甲減其中氣必先郁，后形成濕、痰、血、熱、食郁。亞甲減肝陽虛的則不溫、不疏、不升導致不振、不榮、不通。陳如泉認為亞甲減病機主要是脾腎陽虛，加之虛體受邪，正氣受損無力驅邪外出，內生水濕、痰飲、癖瘀血等病理產物阻滯機體。左新河等認為甲減初期以氣虛為主，中期氣虛發展為陽虛，后期陽損及陰而致陰陽兩虛。

由此可見，許多醫家都認為亞甲減發病的主要病機是腎陽虛，后形成濕、痰、血、熱、食郁，而本虛標實是亞甲減發病的進一步發展病機。

1.2 先兆流產與脾腎 《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”說明腎與月經、生殖的關系十分密切。《醫學衷中參西錄》亦云：“男女生育，皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎也。”可見腎為先天之本，主藏精氣，系胞，司沖任。胎孕剛剛形成，需要依賴先天腎精的滋養和腎氣的維固，若腎精虧虛，則胎孕不固，而會發生“胎漏”、“胎動不安”及自然殞墮。沖任隸于陽明，血海的充盈及胞胎的供養都得依賴脾胃運化水谷化生氣血來充養。《傅青主女科》日：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能生。補腎不補脾，腎精無從而生，故補脾即補腎。補先后二天之脾與腎以固胞胎之氣血。”故治療上當以補脾腎、益氣血、固沖任為主，使胎有所載，血有所養，其胎自安。

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對妊娠及胎兒的影響

2.1 對妊娠結局影響Negro等進行的研究中篩查了妊娠早期孕婦，對TPOAb陽性和TSH>2.5 mIU/L的孕婦予L-T4藥物于預治療，結論表明L-T4（左甲狀腺素鈉）干預治療可以降低發生不良妊娠結局的風險。有研究顯示，觀察組妊娠期高血壓疾病、貧血、早產及胎盤早剝發生率均高于健康對照組；胎兒窘迫及低體重胎兒發生率亦高于健康對照組，兩組胎兒畸形發生率無統計學差異。表明妊娠期合并亞臨床甲減易引發母嬰并發癥的發生，應加強孕前或孕早期甲狀腺功能的篩查，做到早診斷、早治療，嚴密監測亞臨床甲減孕婦及胎兒情況，以改善妊娠結局，降低對胎兒的影響。有研究表明妊娠期孕婦合并亞臨床甲減可導致產婦的妊娠并發癥及圍產兒不良結局的發生，對亞臨床甲減孕婦應早期診斷和治療，并進行嚴密監測，可減少母兒并發癥的發生，從而改善不良妊娠結局的發生。

2.2 胎兒神經智力發育的影響 中國醫科大學一項回顧性研究篩查孕婦的血清，其中單純亞臨床甲減及正常孕婦，對她們后代在出生后25～30個月時進行隨訪，研究表明差異有統計學意義。一項大規模的對照病例研究表明與甲狀腺功能正常的孕婦進行比較，未經治療的亞臨床甲減孕婦后代智商評分降低7分，7-9歲兒童的運動、語言和注意力發育遲緩。

3 診斷

3.1 中醫癥狀與體征 臨床癥狀可表現為少汗、乏力、畏寒、體溫偏低、少言懶動、食欲減退而體重不減或增加；肌肉軟弱乏力，可有暫時性肌強直、痙攣、疼痛；厭食、腹脹、便秘、性欲減退、竇性心動過緩；記憶力減退、智力低下、反應遲鈍、精神抑郁；面部表情呆滯、眼眶周圍水腫、眼瞼腫脹并下垂；下肢非凹陷性黏液性水腫、重癥者可出現昏迷。由于亞臨床甲減通常無癥狀，易發生漏診或誤診為其他疾病的情況。妊娠早期亞臨床甲減引起先兆流產的臨床癥狀為陰道流血、下腹隱痛墜痛或下腹墜痛不適等癥狀。

3.2 西醫診斷標準2011年美國內分泌學會相關指南提出妊娠期也可推薦TSH的正常參考范圍是妊娠早期0.1-2.5mIU/I； 2012年我國的相關指南診斷妊娠期亞臨床甲減是指孕婦血清TSH水平高于妊娠期特異的參考值上限，而FT4水平在妊娠期特異的參考值范圍內。

4 治療

4.1 中醫辯證論治何鳴等運用中藥溫陽養陰、補腎健脾劑治療先兆流產有效。王克林針對妊娠早期亞臨床甲減胎漏患者采用補腎健脾法也取得一定臨床療效。華苓予以健脾補腎法治療復發性流產合并亞臨床甲狀腺機能減退130例，運用健脾補腎法聯合應用黃體酮或絨毛膜促性腺激素治療復發性流產，觀察臨床療效及對FT4、TSH水平的影響。結果臨床有效率為86.92%，TSH治療后顯著下降（P<0.01）。認為此治療法可有效降低此類患者的流產風險，并可調解外周血TSH水平。朱艷芳等的研究結果表明亞臨床甲減與先兆流產的發生有著密切關系，安胎方可有效改善早期先兆流產患者亞臨床甲狀腺功能減退狀態，從而改善妊娠結局，中藥治療與中藥配合小劑量西藥治療對改善其甲狀腺功能指標的效果相同。王玲等的研究結果表明安胎方治療早期先兆流產合并亞臨床甲減臨床療效確切，優于單純口服左甲狀腺素鈉片，安胎方可減少早期不良妊娠結局。

4.2 西醫治療2012年我國的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》提出針對甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦應用L-T4治療療效的相關證據尚不足，但建議亞臨床甲減合并TPOAb陽性的孕婦需補充L-T4治療；治療目標是將TSH值控制在妊娠早期0.1-2.5mIU/L。《指南》建議對存在的高危因素孕婦或者計劃懷孕的婦女能應該進行亞臨床甲減的常規篩查，亞臨床甲減合并TPOAb陽性者能及時給予L-T4替代治療，但對于何時補充治療尚存在不同爭議，建議啟動治療的時間應該在妊娠12周之前。有研究探討妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥及左甲狀腺素干預對后代智力水平的影響，得出結論是亞臨床甲減可影響后代的智力水平，并隨年齡的增加差異增大；對亞臨床甲減進行早期的干預治療能夠改善后代的智力水平。有研究探討妊娠期母體甲狀腺自身免疫與亞臨床甲減對子代智力與運動發育的影響，認為亞臨床甲減伴有TPOAb陽性可能對子代神經系統發育造成影響，因此需及時治療。

4.3 中西醫結合治療 羅嵐予以自擬補腎健脾方及優甲樂口服治療，此結果表明中西結合治療亞臨床甲減合并先兆流產有較肯定的療效，可有效調節TSH水平，同時可緩解臨床癥狀，療效明顯優于單純中藥或西藥治療，并且可減輕長期服用大劑量西藥引起的不良反應。

5 結語

綜上所述，針對妊娠合并亞臨床甲減可與多種不良妊娠結局密切相關，孕早期亞臨床甲狀腺功能減退對胎兒智力、神經系統等影響，引起流產、早產可能，故針對其引起的先兆流產建議應予以藥物盡早積極治療，同時建議將亞臨床甲狀腺功能減退檢查作為孕前常規篩查。臨床應用中醫、西醫及中西醫結合藥物治療孕早期亞臨床甲狀腺功能減退引起的先兆流產，對降低流產率等方面很重要，對妊娠結局方面改善有一定療效。