依沙吖啶羊膜腔外注射聯(lián)合間苯三酚在妊娠中期引產(chǎn)中的效果觀察

侯亞梅(河北省衡水市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 衡水 053000)

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·論著·

依沙吖啶羊膜腔外注射聯(lián)合間苯三酚在妊娠中期引產(chǎn)中的效果觀察

侯亞梅(河北省衡水市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的觀察依沙吖啶羊膜腔外注射聯(lián)用間苯三酚在妊娠中期引產(chǎn)中的臨床效果。方法選擇孕周16~24周自愿要求中期妊娠引產(chǎn)的孕婦90例隨機(jī)分為3組。觀察組1(31例)羊膜腔外單獨(dú)注射依沙吖啶100 mg；觀察組2(30例 )羊膜腔外注射依沙吖啶100 mg，規(guī)律宮縮伴宮口開大1 cm后靜脈注射間苯三酚80 mg；對照組(29例)羊膜腔內(nèi)單獨(dú)注射依沙吖啶100 mg。比較3組引產(chǎn)時(shí)間、引產(chǎn)有效率(即排胎率)、胎盤胎膜殘留情況、產(chǎn)后出血量及疼痛程度。結(jié)果3組引產(chǎn)有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察1組和2組引產(chǎn)時(shí)間均少于對照組、觀察2組少于觀察1組(P<0.05)；胎兒娩出后常規(guī)清宮，對照組胎盤胎膜殘留明顯多于觀察1組和2組(P<0.05)；3組在胎盤娩出后肌內(nèi)注射縮宮素20 U行清宮術(shù)，其產(chǎn)后出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察2組與觀察1組和對照組相比疼痛程度明顯減輕(P<0.05)。結(jié)論依沙吖啶羊膜腔外注射聯(lián)合間苯三酚用于中期引產(chǎn)能縮短引產(chǎn)時(shí)間，降低胎盤胎膜殘留，不增加產(chǎn)后出血且減輕孕婦痛苦。

[關(guān)鍵詞]引產(chǎn)；依沙吖啶；間苯三酚

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.026

目前妊娠中期引產(chǎn)常采用羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶，但在妊娠16~24周時(shí)子宮腔容積較小，羊膜腔內(nèi)注射存在困難。選擇其他引產(chǎn)方式如水囊引產(chǎn)易導(dǎo)致宮內(nèi)感染，米非司酮配伍米索前列醇則可引發(fā)宮縮過強(qiáng)、過頻等并發(fā)癥。本研究對妊娠中期16~24周孕婦采用羊膜腔外注射依沙吖啶聯(lián)用間苯三酚進(jìn)行引產(chǎn)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月—2013年1月在我科住院妊娠16~24周自愿要求終止妊娠的孕婦90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦和第一胎未經(jīng)陰道試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)者；②孕周16~24周；③經(jīng)超聲檢查確定孕周、胎盤位置正常，單胎妊娠。排除以下各種疾病：①生殖器炎癥，如陰道炎、急性和亞急性宮頸炎、盆腔炎等；②生殖系統(tǒng)畸形、宮頸病變和手術(shù)史；③心血管系統(tǒng)疾病及其他妊娠合并癥。術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查結(jié)果均正常。90例孕婦隨機(jī)分為3組：觀察1組31例，年齡23~31歲，平均(26.5±2.6)歲；觀察2組30例，年齡22~31歲，平均(26.8±2.9)歲；對照組29例，年齡21~33歲，平均(26.4±3.2)歲。3組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有引產(chǎn)孕婦均簽署知情同意書。

1.2方法觀察1組羊膜腔外注射依沙吖啶100 mg，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾；插管前再次消毒陰道、宮頸及宮頸管；宮頸鉗牽拉宮頸前唇沿宮頸腔方向置入一次性14號氣囊尿管，置于胎膜與子宮壁之間；抽吸5 mL無菌水注入氣囊腔向下牽拉使氣囊壓迫宮頸內(nèi)口，以防注入藥液流出；抽吸好備用的依沙吖啶注射液100 mg注入羊膜腔外；將氣囊尿管末端用碘伏紗布包好置于陰道并取出宮頸鉗及窺器；12~24 h根據(jù)宮縮情況取出陰道內(nèi)紗布及氣囊尿管。觀察2組羊膜腔外注射依沙吖啶100 mg，聯(lián)合靜脈注射間苯三酚80 mg，并在出現(xiàn)規(guī)律宮縮(30~40 s/4~5 min)伴宮口開大1 cm后，靜脈注射間苯三酚80 mg。對照組羊膜腔內(nèi)單獨(dú)注射100 mg，患者排空膀胱，取仰臥位，超聲定位后腹部碘伏常規(guī)消毒穿刺部位2遍，鋪無菌巾，9號腰穿針垂直穿刺，刺入腹壁，進(jìn)入宮腔，進(jìn)入羊膜腔中有明顯落空感時(shí)，抽出針芯，接注射器回抽見羊水后將依沙吖啶注射液100 mg注入羊膜腔內(nèi)，注藥完畢，無菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.3疼痛分級評判標(biāo)準(zhǔn)疼痛程度，采用視覺模糊評分法[1]綜合孕婦感覺及客觀癥狀分3級。Ⅰ級：宮縮時(shí)疼痛可以忍受；Ⅱ級：宮縮時(shí)較痛苦、呻吟，但仍能耐受；Ⅲ級：不能忍受，大聲喊叫。

1.4觀察指標(biāo)①注射依沙吖啶至分娩所需時(shí)間；②胎盤、胎膜殘留情況；③產(chǎn)后出血情況；④疼痛耐受。

1.5效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有效指自依沙吖啶注射后72 h娩出胎兒者；無效指自依沙吖啶注射后72 h未娩出胎兒者。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1引產(chǎn)有效率、引產(chǎn)時(shí)間和清宮情況比較3組引產(chǎn)有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察1組和2組引產(chǎn)時(shí)間均少于對照組，觀察2組少于觀察1組(P<0.05)；胎兒娩出后常規(guī)清宮，對照組胎盤、胎膜殘留明顯多于觀察1組和2組(P<0.05)，而觀察1組與觀察2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2產(chǎn)后出血量情況比較3組在胎盤娩出后肌內(nèi)注射縮宮素20 U行清宮術(shù)，3組產(chǎn)后出血量情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　3組引產(chǎn)有效率、引產(chǎn)時(shí)間、清宮情況比較

*P<0.05與對照組比較#P<0.05與觀察2組比較(SNK-q檢驗(yàn)/Scheffe檢驗(yàn))

表2　3組產(chǎn)后出血量比較　(例數(shù)，%)

2.3疼痛情況比較觀察2組疼痛程度較觀察1組和對照組明顯減輕(P<0.05)，見表3。

表3　3組產(chǎn)后疼痛程度比較

*P<0.05與觀察2組比較(Nemenyi檢驗(yàn))

3討論

妊娠中期的終止妊娠方法有多種，從最初的剖宮取胎術(shù)、天花粉引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)，到依沙吖啶引產(chǎn)經(jīng)歷了漫長的過程。引產(chǎn)機(jī)制除發(fā)動有效宮縮外，還需要使宮頸成熟、軟化、擴(kuò)張，在有效宮縮發(fā)動和宮頸擴(kuò)張同步進(jìn)行時(shí)，才能促使順利排娩體外。由于中期妊娠的生理特點(diǎn)，使妊娠中期引產(chǎn)和妊娠早期流產(chǎn)有較大區(qū)別，不僅不易誘發(fā)宮縮、宮頸軟化程度低、失敗率高，而且并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大，甚至危及孕婦生命。

3.1依沙吖啶與間苯三酚的生物學(xué)特性依沙吖啶是一種脂溶性比較強(qiáng)的乳酸鹽，化學(xué)名為2-乙氧基-6,9-二氨基吖啶乳酸鹽，是吡啶的衍生物，在臨床上是一種重要的殺菌防腐劑，對革蘭陽性菌及少數(shù)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的殺滅作用。依沙吖啶用于妊娠中期引產(chǎn)給藥方法有2種。一種是羊膜腔內(nèi)注射法，在正常羊水量的孕中期引產(chǎn)效果明顯，但對于妊娠中期引產(chǎn)子宮體積小容量有限，腔內(nèi)注射存在一定困難，有時(shí)可導(dǎo)致引產(chǎn)失敗。本研究中對照組29例采用羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶引產(chǎn)成功率為93.1%，失敗2例占6.9%。另一種是羊膜腔外注射法，避免了羊膜腔內(nèi)操作的困難，其操作簡單，依沙吖啶本身為殺菌劑，加之嚴(yán)格的陰道消毒，感染率低，在妊娠中期引產(chǎn)中效果明顯，成功率高。在本研究中觀察1組和觀察2組均采用羊膜腔外注射依沙吖啶共有61例，僅1例失敗占1.64%。本研究結(jié)果顯示在妊娠中期引產(chǎn)中依沙吖啶無論是腔內(nèi)注射還是腔外注射成功率無明顯差異，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道相符[1]。依沙吖啶妊娠中期引產(chǎn)的安全劑量為100 mg，反應(yīng)劑量為120 mg，中毒劑量為500 mg，安全范圍大，因此依沙吖啶在引產(chǎn)時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的概率很低[2]。

間苯三酚是一種親肌性、非阿托品、非罌粟堿類平滑肌解痙藥物，有效成分為1,3,5-三羥基苯，靜脈注射半衰期15 min。間苯三酚可直接作用于胃腸道、膽道及泌尿道平滑肌，解除平滑肌痙攣，其作用機(jī)制尚不完全明確。20世紀(jì)60年代法國Debray等證實(shí)了間苯三酚在治療平滑肌痙攣性疼痛方面的療效，解痙作用迅速，不具有任何阿托品樣不良反應(yīng)，在歐洲國家間苯三酚已經(jīng)成為婦產(chǎn)科醫(yī)生為婦女解決痙攣性疼痛的首選藥物[3]。間苯三酚主要選擇性地直接松弛部分器官的平滑肌而不會出現(xiàn)抗膽堿樣不良反應(yīng)，不會引起心率加快、低血壓、心律失常等癥狀，對心血管功能沒有影響[4-6]。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用間苯三酚引產(chǎn)的觀察2組引產(chǎn)時(shí)間明顯少于觀察1組及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)3組產(chǎn)后出血情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明間苯三酚在解除宮頸平滑肌痙攣，從而使宮口擴(kuò)張時(shí)間縮短的同時(shí)對正常子宮收縮節(jié)律及強(qiáng)度是沒有影響的。

3.2腔外注射依沙吖啶聯(lián)用間苯三酚的作用機(jī)制羊膜腔外注射依沙吖啶后，藥物可迅速進(jìn)入胎盤，胎兒吸收后引起胎兒心、肺、肝、腎等重要器官損害，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)被母體娩出。依沙吖啶可引起羊水中雌、孕激素水平升高，改變?nèi)焉锞植看?孕激素水平的平衡，刺激內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，子宮肌細(xì)胞縮宮素受體及間隙連接的形成增多，誘發(fā)宮縮[7]；同時(shí)使胎盤、蛻膜組織發(fā)生變性、壞死，釋放磷酸酯酶，合成與釋放前列腺素，促進(jìn)宮縮加強(qiáng)，造成流產(chǎn)。然而妊娠中期依沙吖啶引產(chǎn)引起的宮縮宮體部收縮過強(qiáng)，妊娠中期宮頸長而硬，成熟度差，兩者不同步時(shí)會出現(xiàn)宮腔內(nèi)容物在強(qiáng)烈的宮縮作用下被擠至子宮下段，而宮頸外口未能同步擴(kuò)張，宮頸組織變薄，擠向陰道后穹窿，容易發(fā)生宮頸陰道裂傷。間苯三酚通過選擇性地直接松弛部分器官的平滑肌細(xì)胞而起作用，抑制兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶的活性是其作用的部分渠道，抑制不協(xié)調(diào)性的肌性收縮，減少了子宮平滑肌耗氧量，對正常的子宮平滑肌收縮及幅度不產(chǎn)生影響。同時(shí)解除宮頸平滑肌痙攣，減輕宮頸水腫，促進(jìn)宮頸成熟，從而降低宮頸的阻力，利于宮頸擴(kuò)張，從而縮短引產(chǎn)時(shí)間[8]。加之腔外注射超小水囊不僅防止尿管脫落，藥液外溢還可機(jī)械性擴(kuò)張宮頸，促進(jìn)宮頸成熟[9]，與間苯三酚起到相輔相成的作用，加快了引產(chǎn)產(chǎn)程進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示羊膜腔外注射依沙吖啶聯(lián)合應(yīng)用間苯三酚使得引產(chǎn)時(shí)間短于單純羊膜腔外注射依沙吖啶和單純羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶。另有國外報(bào)道間苯三酚能夠緩解臨產(chǎn)及分娩期間疼痛，進(jìn)一步減輕患者痛苦[10]。在本研究中羊膜腔外注射依沙吖啶聯(lián)用間苯三酚引產(chǎn)孕婦的疼痛程度明顯低于羊膜腔外單獨(dú)注射依沙吖啶和羊膜腔內(nèi)單獨(dú)注射依沙吖啶的孕婦(P<0.05)。

綜上所述，羊膜腔外注射依沙吖啶聯(lián)合間苯三酚用于妊娠中期引產(chǎn)是較為理想、相對安全有效的方法，不僅使子宮收縮與宮頸擴(kuò)張協(xié)調(diào)同步，縮短了引產(chǎn)時(shí)間，促進(jìn)胎盤胎膜的排出，而且對產(chǎn)后出血量無影響，減輕了孕婦的痛苦，方法簡單，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R719.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)01-0086-03

[作者簡介]侯亞梅(1978-)，女，河北衡水人，河北省衡水市第五人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

[收稿日期]2014-07-22；[修回日期]2014-08-15