經(jīng)皮腎鏡術(shù)中出血的防治臨床研究

劉昕

腎結(jié)石是指發(fā)生在腎盂、腎盞、輸尿管同腎盂連接部位結(jié)石，其主要原因是由飲食引起，臨床癥狀多表現(xiàn)為血尿、疼痛等［1］。經(jīng)皮腎鏡下碎石屬微創(chuàng)手術(shù)，能夠保腎取石，是臨床常用方法，然該治療易出現(xiàn)術(shù)中出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響療效及預(yù)后。為探討有效防止經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中出血，本研究選取2009年1月至2011年1月期間，南寧市第二人民醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療的180例患者，并系統(tǒng)性回顧分析了其臨床資料，并于同期100例行超聲碎石患者進(jìn)行比較?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例碎石患者均為我院2009年1月至2011年1月期間所收治病例，其中男108例、女72例，年齡16～71歲，平均(46.3±11.7)歲;結(jié)石直徑為1.8～3.9 cm;結(jié)石分布：左側(cè)82例、右側(cè)78例、雙側(cè)20例;結(jié)石類型：多鹿角型28例、部分鹿角型27例、上盞結(jié)石21例、中盞結(jié)石20例、下盞結(jié)石22例、多發(fā)結(jié)石62例;合并高血壓46例、合并糖尿病13例;經(jīng)比較，該組患者與同期100例行超聲碎石患者在年齡、性別、病情等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 180例患者均予以硬膜外麻醉，并于術(shù)前取患者截石位，行患側(cè)輸尿管鏡逆行插管，并固定于導(dǎo)尿管上。然后取俯臥位，使患者腰背部成一平面或低拱形。B超下，進(jìn)行穿刺，并導(dǎo)入安全導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器從F8開始，以2 F遞增擴(kuò)張至F16～F18，留置相應(yīng)型號(hào)皮腎操作通道，以F8.0/F9.8wolf輸尿管硬鏡用鈥激光碎石機(jī)將結(jié)石擊碎、取出。術(shù)后1周X線復(fù)查，以觀察治療效果。同期100例患者行超聲碎石術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)與資料的分析，性別發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 出血情況 術(shù)中發(fā)生出血14例(約占7.8%)，其中女3例、男11例，女性患者發(fā)生率明顯低于男性患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。出血量為350～1300 ml，平均出血量為(650±124)ml。同期100例行超聲碎石患者書中出血11例(11.0%)，出血量為為450～1500 ml，平均出血量為(790 ±144)ml。

2.2 出血因素分析 引起術(shù)中出血因素有患者自身的因素與手術(shù)因素?；颊咦陨淼囊蛩赜校耗挲g、性別、肝腎功能不全、腎積水程度、結(jié)石大小、泌尿系統(tǒng)感染、合并病癥等。手術(shù)相關(guān)的因素為：手術(shù)時(shí)間;通道的大小、數(shù)目;穿刺入徑、次數(shù)等。將上述的因素做以分析、歸納，引起術(shù)中出血主要因素有：術(shù)前患者血糖值較高;患者的腎功能不全;手術(shù)時(shí)間較長;結(jié)石較大。

2.3 防治措施 對(duì)糖尿病、腎功能不全患者首先采取藥物調(diào)整，當(dāng)檢測(cè)指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值后，碎石手術(shù)時(shí)，盡量縮短時(shí)間。對(duì)結(jié)石較大患者，采用分期手術(shù)方法，手術(shù)均成功，沒有發(fā)生危險(xiǎn)情況。

3 討論

腎結(jié)石患者常采用經(jīng)皮腎鏡碎石進(jìn)行治療，隨著技術(shù)提高與設(shè)備的改進(jìn)，手術(shù)的適應(yīng)證范圍隨之?dāng)U大。術(shù)中建立理想通道是取石碎石的成功關(guān)鍵，腎盞頸部較狹窄時(shí)，不要粗暴擴(kuò)張，使用輸尿管鏡角度調(diào)整較好時(shí)，逐步擴(kuò)張，將導(dǎo)絲盡可能從腎盞經(jīng)腎盂送至輸尿管，如果無法送至輸尿管，導(dǎo)絲也要送至積水腎盂部位，采用超聲測(cè)量結(jié)石和皮膚深度后，逐級(jí)擴(kuò)張的過程中，將穿刺針調(diào)整至進(jìn)入腎臟最佳的角度。

出血在取石術(shù)中是較常見并發(fā)癥，術(shù)中出血是在建立皮腎的通道時(shí)，損傷到了血管，另外也可能術(shù)中碎石時(shí)，損傷腎盞頸部或腎實(shí)質(zhì)，造成比較明顯的出血［2］。如：因擴(kuò)張過深，而使腎盞撕裂;穹隆部位穿刺時(shí)，造成葉間血管的損傷;腎臟沒有積水狀態(tài)下，導(dǎo)絲切割集合系統(tǒng)或者是腎實(shí)質(zhì);動(dòng)靜脈瘺的形成以及假性動(dòng)脈瘤的形成。術(shù)中出血癥狀嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)馬上終止手術(shù)進(jìn)行，留置造瘺管，將其夾閉30 min以上，出血癥狀一般情況下能夠自行緩解?；颊叱鲅坎欢鄷r(shí)，可以小心操作，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，要求患者要臥床休息，密切觀察患者病情，看是否有繼續(xù)出血的癥狀，根據(jù)患者失血量多少，確定其是否需要輸血，導(dǎo)尿管引流的顏色逐漸變淡時(shí)，7天以后，可以通過原來通道再次治療。術(shù)后，發(fā)現(xiàn)患者仍有持續(xù)性出血的癥狀時(shí)，要選擇腎動(dòng)脈的栓塞治療。本組病例中，2例患者在出血癥狀加重的情況下，介入栓塞治療，成功治愈。

經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)過程中出血的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且男性多于女性，手術(shù)之前，對(duì)患者的腎功能與血糖進(jìn)行調(diào)整，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)特殊的患者選擇分期手術(shù)方法，能夠避免術(shù)中出血的并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 熊六林，黃曉波，葉雄俊，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎臟嚴(yán)重出血特點(diǎn)及選擇性介入栓塞的時(shí)機(jī)選擇(附13例報(bào)告).北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，4：1863-1864.

［2］ 梁卓寅，曾國華，吳文起.經(jīng)皮腎穿刺術(shù)后出血原因和介人栓塞治療.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2007，1(2)：81-83.