論我國社區精神衛生服務工作模式創新——基于服務質量、公平與可及的視角

劉飛躍，陳　艷，簡姿亞

(長沙大學，湖南 長沙 410022

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論我國社區精神衛生服務工作模式創新——基于服務質量、公平與可及的視角

劉飛躍，陳艷，簡姿亞

(長沙大學，湖南 長沙 410022

摘要：以社區為基礎的精神衛生服務“單流向”工作模式，因受經濟、文化、地域、年齡等因素的影響，導致了精神衛生服務質量、公平與可及性較差。重構社區精神衛生服務框架，并建立“多元流向”的工作模式，既有利于精神衛生服務質量水平的提高，又有助于精神衛生服務的公平性與可及性提升，更有利于我國精神衛生事業的發展。

關鍵詞：社區；精神衛生服務；工作模式；流程再造

一引言

我國于1958年建立的社區精神衛生服務體系，通過幾十年的發展、變化，所體現的社會效應日趨明顯，如減輕了政府精神衛生服務壓力，增加了精神衛生服務資源投入效益，大大改善和提高了精神障礙人群及其家人的生活質量以及患者的社會功能，在一定程度上保障了精神衛生服務的相對公平性，等。但是，由于我國人口眾多，患精神障礙的人口絕對數多，因此，其體現的社會效應(如發病率高、患者社會回歸率低等)與全球發達國家的水準相比較還存較大差距。據WHO估計，至目前為止，我國有精神或心理障礙問題的患者接近1億，占全球總患病人數的1/10。其中，重癥性精神障礙(精神病)患者1,600萬，占我國總人口的1.23‰，發病率高達驚人的17.5%[1]，遠遠高于全球平均水平(約12%)。導致這種現象產生的原因很多，既與我國的經濟、文化發展水平較低有關，又與我國的精神衛生服務質量水平低下有關。對于前者，因其不可能在短期內得以解決，所以，這里不作重點探討。對于后者，有學者認為，可以通過某些方面的改造(如對精神衛生服務工作流程、尤其是對社區精神衛生服務工作流程進行再造)而使之迅速提高。但是，在20世紀70年代以前，由于對該疾病的治療與康復側重于生物醫學的干預，所以，對歸屬于社會醫學干預重要手段的社區精神衛生服務工作流程再造未被人們引起重視。隨著生物-心理-社會醫學模式的建立和發展，我國學界和實踐界很多人意識到，再造社區精神衛生服務工作流程很有必要，因為目前我國沿襲一般醫療衛生機構服務模式的社區精神衛生服務工作流程已近僵化，并在很大程度上影響了我國精神衛生服務的質量，對之有效再造則既可以提高精神衛生服務質量，又有可有效提升國人的健康水平，更可有效促進精神衛生事業的發展。

二當前我國社區精神衛生服務工作模式的效應困境及歸因

為迎接21世紀精神問題的嚴峻挑戰，2001年和2007年，我國政府分別頒發和執行了中國精神衛生工作規劃(2002年-2010年)》(簡稱《規劃》)[2]與《全國精神衛生工作體系發展指導綱要(2008年-2015年)》(簡稱《綱要》)[3]，這為我國社區精神衛生服務工作指明了方向的同時，也為該工作的創新提供了新思路。但是，從目前我國社區精神衛生服務工作流實況考察，其并沒有逃離50年代建立起來的傳統單流向治療與康復模型的樊籠。所謂單流向治療康復模型，又稱“地心”模型，即以一個固定的診療或康復部門為中心，吸引或收治精神病患者，并向其提供服務。然而，這種“單流向”的工作模式或工作流，忽略了所在社區居民的社會階層差異、文化差異和經濟差異，以及社區居民的性別差異、年齡差異、地域差異(主要指農村社區)等，從而使其陷入形式主義的泥潭。換言之，即單流向的工作模式，因受文化、經濟、年齡、地域等因素的影響，造成了社區精神衛生服務質量低下和服務的可及性與公平性較差。其具體表現如下：

(一)文化差異：文化是一個寬泛的概念，既包括思想、信仰、知識、風俗習慣，又包括社會倫理、規章制度等。社區中存在文化差異是一個客觀事實，每個一家庭，甚至每一個人的文化水準皆不一樣。具有高層次文化水準的人或家庭，對社區精神衛生服務的這種工作模式(坐診)大部分充滿認同感，而對于中、低層次文化水準的人群或家庭來說，因所謂的“面子”，或所謂的病恥感，或出于對神靈的崇拜等，致使這種工作方式陷入病人就診少、工作效率低、工作質量差、精神衛生資源浪費嚴重的困境。

(二)經濟差異：經濟因素是精神病患者能否得到有效救治的根本原因之一。隨著知識經濟的到來，以及市場經濟體制的有待完善，目前我國社區內居民收入差距較大，甚至有向兩極化發展的趨勢。而社區精神衛生機構卻因國家對其投入不足和監管不力等原因而使其有向“經濟人”[4]發展的傾向。在一個市場機制不完全的狀態下，當其以經濟利益作為服務的驅動力時，患者及其家屬因高昂的服務費用而被無情地拒之于有效治療與康復方案的大門之外，即使偶爾有治療，亦因治療方案的不可持續性而使其已有治療效果歸于零，甚至是負增長。

(三)地域差異：社區是基于一定地域形成的一個較為穩固的社會團體。但是從我國目前社區所跨地域的實際情況看，社區之間差異距大。這種差異體現在兩個方面，一是地域范圍大小不一；二是人口密度分布不均。地域范圍大小在一定程度上決定著社區精神衛生服務“地心”模式的可及性，人口密度大小在很大程度上決定著社區精神衛生服務的公平性。簡單地說，即較大地域范圍、人口分布密度稀薄的社區內的患者，其在治療過程中所花費的時間、治療費用、以及家庭人員護理的方便程度等方面遠遜于較小地域范圍、人口分布密度集中的社區。社區的這種地域差異，使人們對社區精神衛生服務的這種工作方式或工作流在無形中產生抵觸的心態與行為。

(四)年齡差異：年齡差異是現行社區精神衛生服務工作流程陷入困境的又一重要原因。現代精神病學按不同的發病年齡把精神衛生問題劃分為三個階段，即青少年、中青年和老年精神衛生階段。隨著中國人口老齡化的來臨，一個不爭的事實是老年性精神障礙問題相對于其他兩個階段的發病率和死亡率都要高出近十個百分點。之所以出現這種現狀，主要是因為處于現代社會中的年輕人的工作壓力過大，社區內留守老人增多的原因所致。尤其在農村社區，大量年輕勞力外出務工，留守老人更多，發病和死亡率更為嚴重。雖然有少量社區精神衛生服務中心在進行門診治療的同時，也為極少數患者提供住院治療，但社區精神衛生服務資源(如精神衛生人力資源等)的稀缺，又不得不迫使一些重癥性精神病患者進行非住院治療與康復。況且在現實條件下，社區精神衛生服務中心因條件限制或服務理念問題(如精神病患者的信息檔案不全，跟蹤服務幾乎為零等)而人為地制造了一部分供需矛盾，從而使“地心”模式的社區精神衛生服務中心失去其有效的吸引力。

(五)其他差異：對社區精神衛生服務產生重要影響的因素還包括諸如婚姻、性別，以及先天的器質性疾病等。在以家庭為基本構成單位的社區中，婚姻的有無以及婚姻關系的和諧與否、家庭中是男性還是女性主導以及男女性別比例、家庭成員是否有家族精神病史等，對社區精神衛生服務的效率起著較顯著的間接影響。有研究顯示，婚姻問題是產生精神障礙的重要誘因之一，而在離異家庭或婚姻不睦家庭中主動送患者去社區精神衛生機構進行救治或康復治療，或主動參與精神衛生健康教育的人群，僅為和諧家庭的1/10。在男性占多數比例的家庭中，其提供家庭護理，并使之快速康復的機率要遠小于女性占多數比例的家庭。有家族精神病史的家庭由于其過往經驗而導致其去社區精神衛生服務機構咨詢或治療的比例要小于沒有家族精神病史的家庭。據有關調查顯示，社區中有近1/3的精神病患者出自于家庭或婚姻不睦、男女比例失調、有家族精神病史的家庭，據此推論，以社區為基礎的精神衛生服務工作流程陷入形式主義之泥潭也就在常理之中。

三社區精神衛生服務工作模式創新設計

綜上所述，改革社區精神衛生服務工作流程勢在必行。至于如何改革，本文認為，在保持現行社區精神衛生服務體系基本框架結構的基礎上，應顛覆所謂的“地心”工作模式(即單流向工作方式)，根據地域、人口密度的大小，建立相對均衡的網點，變被動為主動，即在吸引患者的同時，主動對家庭病床進行定期巡查和提供相應服務等來增進社區精神衛生服務機制的效用(即形成雙向流或多向流的工作方式)。其模式及新的工作流程如下圖所示：

社區精神衛生服務工作循環流程

該工作流模式相對于傳統的單向流的優勢點有三：一是從社區精神衛生服務的組織網絡架構看，該工作模式的構架不僅增設了以地域為中心的聯絡點，而且還增設了一個精神衛生產品“營銷”部；二是從工作流程看，改變了傳統的以社區精神衛生服務機構為主的單向流形式，形成了一個比較完善的雙向甚至是多向循環流。三是把除政府以外的其他社會部門(如社會第三部門中慈善機構，以及企業組織或個體捐贈者等)納入到了社區精神衛生監督與評估主體之內。社會組織成為精神問題患者康復回歸的直接主體。之所以構建成這種模式，主要是基于以下幾個方面的考慮：

一是在社區中增設聯絡點可以最大限度提高社區精神衛生服務工作的可及性。根據WHO對社區的定義，現代社區已突破了原有的、以行政區劃為基準劃分的意義范疇。尤其是在我國城市化進程還較為緩慢的前提下，社區在地域和人口的集中度上還不夠，尤其是廣大農村中邊遠社區，地廣人稀，如果按傳統社區精神衛生服務工作的組織設計，就產生如前文所述的困境。在社區中增設聯絡點進行宣傳和初步診斷，既可以提高社區內居民對精神衛生的知曉率，最大限度消除因文化差異而產生的負作用，而且可以在財力上惠及更多的患者與家庭，減少因距離而產生的時間與治療經費的消耗，節約勞動力成本，增加家庭的邊際收益。更為重要的是，增設該聯絡點，可以依據患者癥狀進行分流診治，從而有效提高精神衛生服務的質量水平。除此以外，增設聯絡點還能培訓具有基本精神衛生常識的志愿者，減少精神衛生服務的投入成本。

二是在社區精神衛生服務機構(中心)增設“營銷部門”可以提高社區精神衛生服務工作的效率與促進精神衛生服務的公平性。這里的營銷部門并不是以贏利為主要目的的機構或組織，其與社區精神衛生機構的宣教部門有類似性質，但又不同于專門的健教或宣傳機構，其主要職能是幫助社區精神衛生機構輔設工作渠道(即下社區尋找病源)，推銷精神衛生產品和協調患者或患者家屬與社區精神衛生機構之間的矛盾，保護患者或患者家庭與機構的權利，從而提高社區精神衛生服務的工作效率，并促進精神衛生服務的公平性。此外，其還應負責相關信息的收集、整理與分析，從而為社區精神衛生機構制定新的計劃，為國家制定精神衛生法規提供相關依據。

三是把康復的精神病患直接“營銷”于社會，有利于減少患者家庭的經濟負擔和提高各社會組織的社會效益。從精神病產生的根源分析，不外乎兩大類，即遺傳性的器質性精神疾病和后天的社會壓力或自然災害等造成的心理性精神障礙。而后者導致的我國精神病患者的人數遠遠多于前者。因此，本文認為只要治療或預防措施得當，那么精神病患者回歸社會的幾率就會大大提升。然而，問題關鍵是，因當前政策和文化等原因，目前的精神衛生服務機構卻是按照誰送進來誰接出去的工作流程進行運作，從而使一些本可完全回歸社會，并可為社會創造效益的患者的復發率居高不下。假設按改良的工作流程進行運作，幫助患者直接回歸到社會各部門之中，并受到相應的人文關懷與照顧，那么，患者完全回歸社會的比例就會直線上升，與之相應的患者家庭的經濟負擔自然減輕，因病返貧的現象也自然得到緩減。與此同時，社會組織積極接納康復患者，承擔其應承擔的社會責任，這樣也能提高組織的聲譽，樹立良好的組織形象，并創造更多的經濟利益和維護社會的穩定與和諧作出更大的貢獻。

四是單向流向雙向流或多向流的轉變，有利于社區建立一種長效的精神衛生服務機制。單流向的社區精神衛生服務工作，因缺少監管壓力和病源壓力等而生成一種所謂的工作惰性，因缺乏社會對該職業的支持與付出與獲得之間的差異而產生所謂的“磨洋工”現象。雙向流或多向流的社區精神衛生服務工作，則增加了社區精神衛生服務工作量的壓力，此外，患者家屬及社會各界對社區精神衛生服務的監督與評價，也給社區精神衛生服務提供了其源源不斷的動力。當雙方在利益博弈過程中同時找利益均衡點時，社區精神衛生服務的長效機制也就開始形成。

四結語

綜上所述，傳統社區精神衛生服務的“地心”工作模式，無法應對當前與未來精神衛生問題的挑戰。雙向流或多向流的社區精神衛生服務工作模式，具有良好的系統性與互動性，能在一定程度上提高社區精神衛生服務的服務質量，并在一定程度上實現精神衛生服務最大限度的可及性與公平性。然而，這種工作流的建立上，還需要解決幾個關鍵問題，即解決精神衛生服務資源(包括人力、物力和財力等)的投入不足，精神衛生政策及法規的制定(包括社會保障或保險政策中精神衛生保障政策和有關精神衛生的人權法規等)，以及與社會各部門建立一種良性的互動機制(包括捐贈與接納患者回歸等)等問題。

參考文獻：

[1]2005世界衛生統計[EB/OL].世界衛生組織，http://www.who.int/zh/.

[2]衛生部，民政部，公安部，等.中國精神衛生工作規劃(2002—2010年)[J].上海精神醫學，2003，(2).

[3]衛生部.衛生部關于印發《全國精神衛生工作體系發展指導綱要(2008年-2015年)》的通知[EB/OL].http://law.baidu.com/pages/chinalawinfo，2008-01-15.

[4]布坎南，R·托尼遜.公共選擇理論：經濟學在政治方面的應用[M].上海：三聯書店，1989.

(作者本人校對)

On the Innovation of Mental Health Service Work

Mode in Chinese Communities

LIU Feiyue, CHEN Yan, JIAN Ziya

(Changsha University, Changsha Hunan 410022, China)

Abstract：Due to the influence of economy, culture, region, age, etc., “single flow” work mode of mental health service for communities leads to low level of mental health service quality, fairness and accessibility. Reconstructing the frame of community mental health service and establishing "multi-flow" work mode would be beneficial both for the improvement of mental health service quality level and the promotion of its fairness and accessibility, which is helpful for the development of mental health career in China.

Key Words：community; mental health service; work mode; process redesign

作者簡介：劉飛躍(1974— )，男，湖南新化人，長沙大學教授，博士。研究方向：衛生經濟與政策、政府管理。

基金項目：國家自然科學基金資助項目，編號：71403032；湖南省哲學社會科學 ，編號：15YBA021，15YBX001。

收稿日期：2015-12-28

中圖分類號:C916

文獻標識碼：A

文章編號：1008-4681(2016)01-0041-04