淺談醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

錢 飛

(云南財(cái)經(jīng)大學(xué) 云南 昆明 650221)

淺談醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

錢 飛

(云南財(cái)經(jīng)大學(xué) 云南 昆明 650221)

隨著各國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，醫(yī)保的付費(fèi)方式也不斷完善。醫(yī)保付費(fèi)方式取得一些顯著的成績，同時(shí)也暴露出一些不容忽視的問題。目前的付費(fèi)方式各有利弊，各地應(yīng)基于當(dāng)?shù)鼐C合情況選擇多元化的支付方式，大力推行復(fù)合支付方式，以達(dá)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者三方互利共贏的格局。研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)國家采取付費(fèi)方式組合，建議我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式需進(jìn)一步走向精細(xì)化和組合化。

醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式；多元化；互利共贏

1 引言

付費(fèi)方式(Payment Method)又稱為結(jié)算方式、結(jié)算方法等是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的核心設(shè)計(jì)，是醫(yī)療服務(wù)需方與醫(yī)療服務(wù)供方之間的聯(lián)系橋梁，更是政府和需方以經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方式監(jiān)控衛(wèi)生服務(wù)供方行為，間接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本、效益等指標(biāo)的核心工具，對推動(dòng)公立醫(yī)院和初級衛(wèi)生保健等方面改革具有巨大幫助。

2012年，云南省費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，云南省醫(yī)院門診人次均醫(yī)藥費(fèi)用為140.13元，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用5007.81元，與2008年相比分別下降24.3%、27.18%。我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的總體目標(biāo)是：建立以基金預(yù)算收支管理為基礎(chǔ)，以總額控制為核心，實(shí)行總額預(yù)付、病種付費(fèi)等多種支付方式結(jié)合的支付制度。目前，云南省醫(yī)保基金結(jié)算采用的是后付制，醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生與撥付存在時(shí)間差，從而導(dǎo)致醫(yī)院反映醫(yī)保基金劃撥不及時(shí)，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來不方便。

2 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)醫(yī)保，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)仍是主要付費(fèi)方式，按病種付費(fèi)和總額預(yù)算是改革方向，大部分地區(qū)采取付費(fèi)方式組合。按照2011年全國統(tǒng)籌地區(qū)的普查數(shù)據(jù)，大多省份仍主要采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。總額預(yù)算制、按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)都采用，其中按病種付費(fèi)試點(diǎn)較多。同時(shí)，全國大約一半的統(tǒng)籌地區(qū)采用兩種或兩種以上的付費(fèi)方式組合。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不同支付方式的比較研究

表1 不同支付方式的比較分析

4 我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的現(xiàn)狀及存在問題

4.1 從醫(yī)療保險(xiǎn)需求角度分析。城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約有 1．5 億人，僅占全國總?cè)丝诘?11%，大部分人自費(fèi)比例較職工高幾個(gè)百分點(diǎn)，他們控制醫(yī)療費(fèi)用唯一的方法就是減少就醫(yī)行為，因此醫(yī)療費(fèi)用的增加將影響他們對醫(yī)療服務(wù)的需求。

4.2 從醫(yī)療保險(xiǎn)供給角度分析。截至2014年4月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)97.9萬個(gè)，其中：醫(yī)院2.5萬個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.9萬個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3.2萬個(gè)，其他機(jī)構(gòu)0.3萬個(gè)。醫(yī)院中：公立醫(yī)院13381個(gè)，民營醫(yī)院11584個(gè)。因此，我認(rèn)為造成我國醫(yī)療費(fèi)用增長過快的原因有來自醫(yī)療提供方的利益驅(qū)動(dòng)和制約機(jī)制的影響。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行 “醫(yī)藥合一” 的制度，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)。這就導(dǎo)致藥品的價(jià)格普遍偏高。此外，政府資金和政策長期向大醫(yī)院傾斜，導(dǎo)致大醫(yī)院在醫(yī)療市場中占主導(dǎo)地位。

5 改進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的對策建議

5.1 以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，實(shí)行預(yù)付制與后付制結(jié)合

(1)增強(qiáng)供方服務(wù)意識，采用引導(dǎo)、控制、監(jiān)管結(jié)合的方式。參保者處于弱勢地位，因此相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該在微觀方面采用引導(dǎo)、控制、監(jiān)管相結(jié)合的方式，加強(qiáng)對供方的管理。根據(jù)我國現(xiàn)階段衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)，對醫(yī)院供方的支付采取總額預(yù)付較為合適。因此總額預(yù)付能較好地控制醫(yī)療費(fèi)用，促使醫(yī)院在在收入穩(wěn)定的前提下，降低服務(wù)成本，提高醫(yī)療資源的利用率，而且操作也比較簡單，符合衛(wèi)生發(fā)展趨勢。上海實(shí)行的“總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整”實(shí)質(zhì)上是總額預(yù)付制與按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)合。云南省也于2014年全面實(shí)施總額預(yù)算支付方式。

(2)醫(yī)保中心和醫(yī)療服務(wù)供方可以建立談判協(xié)商機(jī)制，并簽定協(xié)議。對醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)的完成情況，實(shí)行“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支分擔(dān)，總量封頂”的結(jié)算辦法。按照協(xié)議，年終如有結(jié)余，結(jié)余部分的91%歸醫(yī)療服務(wù)供方用于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的合理超支，在年度預(yù)算定額的9%以下的部分，由供方和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%；超支20%以上的部分，完全由醫(yī)院承擔(dān)。

(3)建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效考核辦法。醫(yī)療完成基本的業(yè)務(wù)量，實(shí)施四級百分制評估，第一級為醫(yī)保中心對醫(yī)療供方的評估；第二級為病人對醫(yī)療供方的評估，第三級為相關(guān)部門之間的評估；第四級為醫(yī)療供方之間內(nèi)部評估。四級評估權(quán)重為45%，40%，15%，10%。完成服務(wù)的指標(biāo)按權(quán)重計(jì)算需在90%以上，醫(yī)保中心才能給予結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。這樣做的目的是為了防止供方過度控制醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療服務(wù)而損害患者的利益。

5.2 綜合運(yùn)用多種支付方式

(1)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)確定付費(fèi)方式并逐步精細(xì)化。按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)、各醫(yī)療服務(wù)的需求狀況等對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不同付費(fèi)方式甚至組合，如對大病采取疾病診斷相關(guān)分組方式，闌尾炎采取總額預(yù)付方式。同時(shí)也需按照相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，精細(xì)化調(diào)整付費(fèi)比例。

門診費(fèi)用=本院門診人次*同類醫(yī)院平均門診人次費(fèi)用

住院費(fèi)用=本院住院人次*同類醫(yī)院平均床日費(fèi)用*平均住院天數(shù)

(2)依據(jù)國家衛(wèi)生政策靈活使用各種付費(fèi)方式。各地區(qū)可依據(jù)衛(wèi)生政策目標(biāo)靈活調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式。如要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例，該類醫(yī)院可采用按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)幫助基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得穩(wěn)定資金來源，在發(fā)展和穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員的同時(shí)能夠使基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)持續(xù)健康運(yùn)行。對特殊護(hù)理服務(wù)可由患者單獨(dú)支付。

(3)單一付費(fèi)方式向多種付費(fèi)方式發(fā)展。由于單一醫(yī)療費(fèi)用支付方式應(yīng)用范圍單一，存在固有缺陷等問題。我國的醫(yī)療服務(wù)支付者可以借鑒國際慣例，對不同醫(yī)療服務(wù)采取不同支付方式，凸顯醫(yī)療支付方式的科學(xué)性和公平性。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式多樣，不同的支付方式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，適用的情況也不相同，單一的支付方式不能適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的多樣性，組合支付方式是必然選擇。對醫(yī)療費(fèi)用支付方式的選擇應(yīng)該從各地實(shí)情出發(fā)，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)水平、結(jié)合地區(qū)發(fā)展實(shí)際，立足于“保基本，廣覆蓋”，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性和特殊性綜合應(yīng)用支付方式。

[1] 余 廉1,龐玉芳1,蘇澤鳳醫(yī)保付費(fèi)方式改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,:1-4.

[2] 本報(bào)記者 李慶華.總額控制助推醫(yī)保付費(fèi)方式改革[N].中國勞動(dòng)保障報(bào),2016-06-07004.

錢飛(1990—)，女，漢族，云南曲靖市人，學(xué)生，管理學(xué)碩士，云南財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)研究院社會保障專業(yè)，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。

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1672-5832(2016)07-0149-01