腦間變性星形細胞瘤術后患者調強放療聯合替莫唑胺化療效果評價及影響因素

宗慶華　閔有會　張　輝　婁永利　姜　羽　梁阿銘

鄭州大學附屬鄭州中心醫院　鄭州　 450007

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腦間變性星形細胞瘤術后患者調強放療聯合替莫唑胺化療效果評價及影響因素

宗慶華閔有會張輝婁永利姜羽梁阿銘

鄭州大學附屬鄭州中心醫院鄭州 450007

【摘要】目的探討腦間變性星型細胞瘤術后患者應用調強放療聯合替莫唑胺化療的臨床療效，并分析其療效的影響因素。方法選取2012-01—2014-11病理確診的37例腦間變性星型細胞瘤患者為研究對象，所有患者術后采用調強放療聯合替莫唑胺化療且完成2 a隨訪，評估療效和影響因素。結果37例患者均完成最少2 a的隨訪，中位隨訪時間32.2個月，1 a總生存率為78.4%。單因素分析顯示，年齡、WHO分級、KPS評分、術前化療情況等是影響腦間變性星型細胞瘤術后患者預后的危險因素(P<0.05)；進一步進行多因素分析顯示，WHO分級和KPS評分仍是影響腦間變性星型細胞瘤術后患者預后的獨立因素，分別有4.803(95%CI1.365～8.475)和5.419(95%CI1.501～9.266)。結論調強放療聯合替莫唑胺化療方案可在一定程度上改善腦間變性星型細胞瘤術后患者預后，WHO病理分級和術前KPS評分是影響其預后的獨立因素。

【關鍵詞】腦間變性星形細胞瘤；替莫唑胺；影響因素

腦間變性星型細胞瘤是神經外科最常見的顱內惡性膠質瘤之一，目前治療這種疾病的方法，仍以手術為首選，但由于疾病本身及手術操作的限制，僅僅單純手術對患者預后的改善并不理想[1]。最新研究顯示，針對手術的不足，對腦間變性星形細胞瘤術后患者可采取調強放療聯合替莫唑胺化療的方案，可以在一定程度上提高患者遠期生存率[2]。本中心在既往研究的基礎上，選取本中心的腦間變性星形細胞瘤術后患者為研究對象，經調強放療聯合替莫唑胺化療后，進行為期至少2 a隨訪，以了解該方案對患者生存預后的影響及導致預后不佳的危險因素。

1資料與方法

1.1研究對象選取2012-01—2014-11病理確診的37例腦間變性星型細胞瘤患者為研究對象，其中男20例，女17例，年齡42～71歲，平均(51.3±11.2)歲，WHO Ⅲ級24例，Ⅳ級13例，KPS評分≥80者22例，KPS評分<60者15例，術前接受放療者4例，術前接受化療者6例。所有患者術后采用調強放療聯合替莫唑胺化療且完成2 a隨訪。

1.2治療方法所有患者均在術后3～4 周進行調強放療并同步整合加量技術，中心在模擬機下卻定，采用面膜固定體位，增強掃描用行層為5 mm的頭部螺旋CT進行。靶區勾畫：結合術前MRI，病灶范圍GTV包及T1加權增強區，GTV外擴2 cm(包及T2加權增強區) 為CTV。考慮存在擺位誤差和系統誤差，一方面避開重要危險器官，一方面通過計劃系統，在CTV和GTV外擴3～5 mm后 自動生成PCTV和PGTV。處方劑量為PCTV 50 Gy/25次，2.0 Gy/次；PGTV 60 Gy/25次，2.4 Gy/次。計劃要求：至少95%等劑量曲線包括PGTV，<20%的PGTV接受110%的處方劑量，<1%的靶區外體積接受>110%的處方劑量，≥1%的靶區內體積接受<93%的處方劑量。主要危及器官的受量在限值內。靶區和計劃由物理師和醫師共同確認，放療在模擬機下經復核驗證野后開始進行。所有患者在放療開始時即同期口服替莫唑胺0.15g· m-2·d-1進行化療，連服5 d，1個周期為4周，最多連服6個周期。

1.3隨訪及評價指標對所有患者進行為期至少2 a隨訪，并定期復查血常規、肝腎功能、顱磁共振評估療效和不良反應，計算1 a生存率。

1.4統計學處理數據采用SPSS 17.0進行處理，采用 Kaplan-Meier 法對生存率進行單因素分析，采用雙尾法Log-Rank 檢驗對生存率進行分析；多因素分析使用COX比例風險模型，采用逐步回歸分析法，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.11 a生存情況37例患者均完成最少1 a的隨訪，中位隨訪時間32.2個月，共8例患者死亡，此研究群體1 a總體生存率分別為78.4%。同時，觀察到該方案的主要不良反應為血小板、白細胞減少、頭痛、惡心、嘔吐等。

2.2腦間變性星型細胞瘤術后患者預后影響因素分析以患者預后情況為因變量，分別以性別、手術切除情況、腫瘤位置、年齡、WHO分級、KPS評分、術前化療情況為自變量進行單因素分析，結果顯示年齡、WHO分級、KPS評分、術前化療情況等因素對腦間變性星型細胞瘤術后患者預后影響差異有統計學意義(P<0.05)；進一步以患者預后為因變量，以統計學年齡、WHO分級、KPS評分、術前化療情況作為自變量，進行多因素分析，結果顯示WHO分級和KPS評分是影響腦間變性星型細胞瘤術后患者預后的獨立因素，風險比分別為4.803(95%CI1.365～8.475)和5.419(95%CI1.501～9.266)。見表1。

表1　影響腦間變性星型細胞瘤術后患者預后的

3討論

腦間變性星形細胞瘤患者，采取手術切除時常因解剖位置的限制，導致瘤體切除不完全，在術后還需聯合應用放療或化療的綜合治療。調強放療技術目前已在臨床廣泛應用，與傳統三維適形放療技術和常規放療技術相比，研究發現調強放療技術可以提高腦惡性膠質瘤放療劑量，且對腫瘤靶區周圍正常組織的放射劑量可以起到明顯降低作用，保護重要器官和組織[3]。替莫唑胺作為惡性腦膠質瘤進行化療的一線藥物，可以通過血腦屏障，與傳統亞硝脲類化療藥物比，具有較高的治療有效率、胃腸道和骨髓抑制等不良反應較輕的優勢[4]。調強放療聯合替莫唑胺化療可以使二者相互增敏、作用互補，減少腫瘤耐藥發生，從而提高治療效果[5]。

本研究對37例腦間變性星形細胞瘤患者術后調強放療同期替莫唑胺化療治療的患者進行了至少為期2 a的隨訪，中位隨訪時間32.2個月，共8例死亡， 2 a總體生存率分別為78.4%。觀察到該方案的主要不良反應為血小板、白細胞減少、頭痛、惡心、嘔吐等，這與Lin[6]的研究結果一致。提示聯合調強放療聯合替莫唑胺化療治療后，腦間變性星形細胞瘤術后患者的具有較高的生存率，且不良反應發生輕微，提示調強放療聯合替莫唑胺化療對于腦間變性星形細胞瘤術后患者具有較高的緩解率和治療依從性，是腦間變性星形細胞瘤術后患者相對理想的治療模式之一。危險因素的分析發現，WHO分級和KPS評分是影響腦間變性星型細胞瘤術后患者預后的獨立因素，風險比分別為4.803(95%CI1.365～8.475)和5.419(95%CI1.501～9.266)。WHO分級直接與患者的病情密切相關，在手術中會增加手術的難度，在術后可能出現對放療和化療藥物的敏感性不高，而WHO分級Ⅲ級者，與WHO分級Ⅳ級者相比病情較輕，更易經過綜合治療后獲益，預后相對較好，這將直接影響患者的預后。KPS評分≥80者提示該部分患者具有較好的綜合體質素質，因此對放療及化療的耐受性較好，因此生存率相對較高。這也與Torres[7]的研究結論相符。有關腦間變性星形細胞瘤術后調強放療聯合替莫唑胺同期化療合理的放療、化療劑量及量-效之間的關系、更遠期的生存療效還需在臨床中進一步觀察研究。

總之，腦間變性星型細胞瘤術后調強放療聯合替莫唑胺化療可在一定程度上改善提高患者生存率，WHO病理分級和術前KPS評分是影響其預后的兩個獨立因素。

4參考文獻

[1]Shah B, Sharma P, Brahmbhatt A, et al. Study of levosimendan during off-pump coronary artery bypass grafting in patients with LV dysfunction ：a double-blind randomized study[J]. Indian J Pharmacol, 2014,46(1):29-34.

[2]Liu SY, Mei WZ, Lin ZX. Pre-operative peritumoral edema and survival rate in glioblastoma multiforme [J]. Onkologie, 2013,36(11):679-684.

[3]Wang Y, Tian Y, Wan H, et al.Differences between braianstem gliomas in juvenile and adult rats[J].Oncol Lett ,2013,6(1):246-250.

[4]Valduvieco I, Verger E, Bruna J, et al.Impact of therapy delay on survival in glioblastoma [J].Clin Transl Oncol, 2013,15(4):278.

[5]Tassi，Bracco S,Abrantes J,et al. Endovascular treatment of early recurrent ischemic stroke following intravenous thrombolysis[J]. Am J Emerg Med, 2013,31(3):639.

[6]Lin ZX. Glioma-related edema:new insight into molecular mechanismsand their clinical implications [J].Chin J Cancer，2013，32(1)：49-52.

[7]Torres DS, Abrantes J, Brandao-Mello CE. Cognitive assessment of patients minimal hepatic encephalopathy in Brazil[J]. Metab Brain Dis,2013,28(3):473-483.

(收稿2015-08-12)

【中圖分類號】R739.43

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0044-03