地西他濱聯合減量米托蒽醌+阿糖胞苷方案治療復發難治性急性髓系白血病的臨床療效及安全性分析

丁卓玲，鄧明鳳，唐元艷，黃 俊，陳永玲，張利銘

作者單位：434020湖北省荊州市，華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院藥劑科(丁卓玲)，檢驗醫學部(鄧明鳳，黃俊，陳永玲)，血液科(唐元艷，張利銘)

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地西他濱聯合減量米托蒽醌+阿糖胞苷方案治療復發難治性急性髓系白血病的臨床療效及安全性分析

丁卓玲，鄧明鳳，唐元艷，黃 俊，陳永玲，張利銘

作者單位：434020湖北省荊州市，華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院藥劑科(丁卓玲)，檢驗醫學部(鄧明鳳，黃俊，陳永玲)，血液科(唐元艷，張利銘)

【摘要】目的觀察地西他濱(DAC)聯合減量米托蒽醌+阿糖胞苷(MA)方案(簡稱DAC聯合方案)治療復發難治性急性髓系白血病(AML)患者的療效及安全性。方法選取2011年8月—2013年5月華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院收治的復發難治性AML患者12例，以DAC聯合方案治療〔第1～5天地西他濱20 mg·(m2)-1·d-1，靜脈滴注；第6～8天米托蒽醌8～12 mg/m2，靜脈滴注；第6～8天、第10天阿糖胞苷100 mg/m2，靜脈滴注〕。治療前后觀察患者血液學指標〔白細胞計數、血紅蛋白(Hb)、血小板計數〕、外周血白細胞中原始和/或幼單核細胞比例(%)、骨髓有核細胞中原始和/或幼單核細胞比例(%)，骨髓細胞遺傳學變化：染色體異常率、細胞遺傳學緩解有效率，記錄患者生存狀況(自治療結束隨訪至2013年12月)及毒副作用。結果治療前后復發難治性AML患者Hb、血小板計數、外周血白細胞中原始和/或幼單核細胞比例、骨髓有核細胞中原始和/或幼單核細胞比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05 )。復發難治性AML患者經1個療程DAC聯合方案治療后，完全緩解(CR)4例(33.3%)、部分緩解(PR)3例(25.0%)、未緩解(NR)5例(41.7%)，緩解總有效率(ORR)為58.3%(7/12)。5例染色體異常(異常率為41.7%)患者治療后1例獲完全細胞遺傳學緩解，2例部分細胞遺傳學緩解，細胞遺傳學緩解有效率為60.0%(3/5)。毒副作用主要為骨髓抑制及繼發感染，經過輸血和抗感染等支持治療均可以耐受。患者中位生存時間為8.0個月。結論DAC聯合方案治療復發難治性AML在血液學及細胞遺傳學上可以獲得較好療效，且毒副作用較少，耐受性良好，可為臨床治療提供借鑒。

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)是成年人最常見的急性白血病類型，近年來AML緩解率及生存時間有所提高，但仍有20%～40%的患者不能完全緩解(CR)，且50%～70%首次CR的患者最終復發[1]。復發難治性AML仍是困擾臨床醫師的難題，傳統大劑量治療如氟達拉濱、阿糖胞苷(Ara-C)、大劑量Ara-C等方案再誘導緩解率為25%～57%，但治療相關病死率高達32%，尤其不適合老年人、多次治療后造血儲備差、心肺等臟器功能不全的患者[1]；因此，臨床需要探索毒副作用小、安全、有效的治療方法。地西他濱(decitabine,DAC)作為DNA甲基轉移酶抑制劑，能夠誘導DNA去甲基化和造血細胞分化。美國國立綜合癌癥網(NCCN)一線推薦DAC用于中、高危骨髓增生異常綜合征(MDS)患者的治療，且療效得到肯定[2]。隨著表觀遺傳學研究的深入，人們發現DNA甲基化參與了AML的發病[3]，DAC延伸用于AML治療，能否提高AML尤其是復發難治性AML的緩解率及生存時間成為目前研究熱點之一。本研究探討DAC聯合減量米托蒽醌(mitoxantron，MIT)+ Ara-C(MA)方案(簡稱DAC聯合方案)治療復發難治性AML的臨床療效及毒副作用，為臨床治療提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年8月—2013年5月華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院收治的復發難治性AML患者12例，其中男5例，女7例；年齡36～56歲，中位年齡45歲；包括急性粒細胞白血病部分分化型(M2)7例，急性粒-單核細胞白血病(M4)2例，急性單核細胞白血病(M5)2例，急性紅白血病(M6) 1例。AML診斷標準參照WHO造血與淋巴組織腫瘤分類(2008)標準[4]。入選標準：(1)復發AML患者：CR后外周血出現白血病細胞或骨髓原始細胞>0.05(除外其他原因，如鞏固治療后骨髓重建)或骨髓外出現白血病細胞浸潤。(2)難治性AML患者：①標準方案(柔紅霉素聯合Ara-C)治療2個療程(每療程7 d)未達CR； ②第1次CR后6個月內復發； ③第1次CR后6個月后復發，經原方案治療失敗；④2次及以上復發；⑤骨髓外白血病持續存在。

1.2治療方法患者均予以DAC聯合方案治療：第1～5天患者靜脈滴注DAC 20 mg·(m2)-1·d-1，靜脈滴注時間>1 h；第6～8天靜脈滴注MIT 8～12 mg/m2，靜脈滴注時間<1 h；第6～8天、第10天靜脈滴注Ara-C 100 mg/m2，靜脈滴注時間3 h。緩解后應用上述方案鞏固1個療程(6～8 d)，后續鞏固治療根據患者體質及耐受情況應用DAC聯合高三尖杉酯堿、Ara-C減量方案治療2～3個療程(每療程8～10 d)直至再次復發。

1.3療效評估參照張之南等[5]主編的第3版《血液病診斷及療效標準》:CR：(1)臨床無白血病細胞浸潤所致的癥狀和體征；(2)血常規：血紅蛋白(Hb)≥100 g/L(男)，或Hb≥90 g/L(女及兒童)，中性粒細胞計數≥1.5×109/L，血小板計數≥100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞；(3)骨髓常規：原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始單核細胞+幼單核細胞)≤5%，紅系及巨核細胞系正常。部分緩解(PR):骨髓原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始單核細胞+幼單核細胞)>5%而≤20%；或臨床、血常規中有一項未達CR標準者。未緩解(NR)：骨髓、血常規及臨床3項均未達到上述標準者。緩解總有效率(ORR)=(CR+PR)/總例數×100%。

1.4毒副作用按WHO急性及亞急性治療藥物毒副作用分度標準[6]判定毒副作用，包括：血液學毒性反應、骨髓抑制、感染(特殊部位)、惡心嘔吐、肝功能異常、藥物毒副作用(發熱、過敏等)。血液學毒性反應分為0～Ⅳ級：0級：白細胞計數≥4.0×109/L，Hb≥110 g/L，血小板計數≥100×109/L；Ⅰ級：白細胞計數(3.0～3.9)×109/L，Hb 95～100 g/L，血小板計數(75～99)×109/L；Ⅱ級：白細胞計數(2.0～2.9)×109/L，Hb 80～94 g/L，血小板計數(50～74)×109/L； Ⅲ級：白細胞計數(1.0～1.9)×109/L ，Hb 65～79 g/L，血小板計數(25～49)×109/L；Ⅳ級：白細胞計數(0～0.9)×109/L ，Hb<65 g/L，血小板計數<25×109/L。

1.5觀察指標治療前后觀察患者血液學指標(白細胞計數、Hb、血小板計數)、外周血白細胞中原始和/或幼單核細胞比例(%)、骨髓有核細胞中原始和/或幼單核細胞比例(%)，骨髓細胞遺傳學變化：染色體異常率、細胞遺傳學緩解有效率(細胞遺傳學有效緩解包括：異常染色體完全消失或轉變為正常/異常染色體嵌合型，染色體復雜異常轉變為染色體結構異常或數目異常，緩解有效率=細胞遺傳學有效緩解例數/細胞遺傳學異常總例數×100%)。自患者DAC聯合方案治療結束開始至2013年12月對患者進行電話隨訪，中位隨訪時間12個月，記錄患者生存狀況。

1.6統計學方法應用SPSS 10.0統計學軟件對數據進行分析，非正態分布計量資料以中位數(四分位數間距) 〔M(QR)〕表示，治療前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療前后血液學指標、外周血及骨髓檢查指標比較治療前后復發難治性AML患者Hb、血小板計數、外周血白細胞中原始和/或幼單核細胞比例、骨髓有核細胞中原始和/或幼單核細胞比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。復發難治性AML患者經1個療程DAC聯合方案治療后，CR 4例(33.3%)、PR 3例(25.0%)、NR 5例(41.7%)，ORR為58.3%(7/12)。

表1治療前后復發難治性AML患者血液學指標、外周血及骨髓檢查指標比較〔M(QR)，n=12〕

Table 1Comparison of hematological indexes and the indexes of peripheral blood and bone marrow examination of recurrent and refractory AML patients before treatment and after treatment

時間白細胞計數(×109/L)Hb(g/L)血小板計數(×109/L)外周血白細胞中原始和/或幼稚單核細胞比例(%)骨髓有核細胞中原始和/或幼稚細胞比例(%)治療前8.5(15.4)64(45)76(27)26.50(25.75)57.00(14.25)治療后4.2(9.2)88(22)86(40) 5.50(12.75) 18.00(44.25)T值1.2942.3142.1582.7472.668P值0.1960.0210.0310.0060.007

注：Hb=血紅蛋白

2.2骨髓細胞遺傳學變化5例患者DAC聯合方案治療前發現染色體異常，異常率為41.7%(5/12)。其中3例為染色體結構異常，染色體數目異常和染色體復雜異常各1例。DAC聯合方案治療后，1例獲得完全細胞遺傳學緩解，1例于治療后16個月由染色體復雜異常轉變為染色體結構異常，1例轉變為染色體異常核型/正常核型嵌合型，其余患者染色體檢查無變化，細胞遺傳學緩解有效率為60.0%(3/5)。

2.3毒副作用患者均發生Ⅲ～Ⅳ級血液學毒性反應，主要為中性粒細胞計數和血小板計數下降。Ⅲ～Ⅳ級血液學毒性反應中位時間為7.5 d，在DAC聯合方案應用后9.2 d中性粒細胞計數最低，中位數為0.58×109/L，中性粒細胞缺乏(<0.50×109/L)中位持續時間為14 d；在DAC聯合方案應用后6.8 d血小板計數最低，中位數為6×109/L，血小板計數<20×109/L中位持續時間為11 d。4例患者在骨髓抑制期發生肺部感染，1例發生口腔感染，1例發生敗血癥，經抗感染治療后均好轉；5例發生惡心嘔吐；3例患者出現輕度肝功能異常，未發生藥物毒副作用及相關死亡。患者均能耐受治療方案而順利完成治療。

2.4生存狀況隨訪過程中7例患者存活，5例死亡，中位生存時間為8.0個月。

3討論

復發難治性AML誘導緩解率低，再誘導治療時骨髓抑制期較長，并發癥較多，預后差，病死率較高[7]。有研究發現，表觀遺傳學參與AML發病及復發機制，DNA甲基化是骨髓增生異常綜合征轉化為AML的主要機制之一，去甲基化治療可能是AML治療的新靶點[8-10]；而DAC成功應用于中、高危MDS的臨床經驗讓研究者將目光投向AML治療。DAC是一種去甲基化藥物，具有獨特的抑制甲基化轉移酶的作用，從而逆轉DNA甲基化過程。DAC具有雙重作用機制，低劑量DAC能夠激活沉默抑癌基因表達并促進腫瘤細胞分化，高劑量DAC則通過細胞毒性作用殺死腫瘤細胞，近年來已用于治療多種血液系統惡性腫瘤[11]。Scandura等[9]研究30例中、高危AML患者在標準方案前給予DAC 20 mg·(m2)-1·d-1去甲基化預激治療，3～7 d后CR 17例(57%)、PR 10例(33%)，10例PR患者中8例經第2個療程后達CR，總CR率為83%。Song 等[10]對20例復發難治性AML患者給予DAC〔第1～5天，15 mg·(m2)-1·d-1〕聯合AA(阿克拉霉素、Ara-C均5 d)方案治療，11例(55%)患者CR。Schroeder等[12]應用去甲基化藥物聯合供者淋巴細胞(DLI)輸注治療AML異基因造血干細胞移植后復發患者，CR率23%，ORR高達30%,5例患者持續CR中位時間為777 d。以上研究提示，DAC聯合方案治療復發性AML是安全有效的。本研究應用DAC聯合方案治療復發難治性AML患者，ORR為58.3%，細胞遺傳學緩解有效率為60.0%，患者中位生存時間為8.0個月，與郝杰等[13]報道的DAC聯合DAG〔柔紅霉素、Ara-C、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)〕方案取得的臨床療效相近，表明DAC聯合方案治療復發難治性AML患者可以獲得較好的治療效果，并可改善患者生存質量。本研究結果也將為臨床治療此類患者時選擇治療方案提供依據。

多項研究表明，血細胞減少以及繼發感染是DAC治療后最常見的并發癥[13-14]，本研究結果與之一致。本組患者DAC聯合方案治療1個療程后發生Ⅲ～Ⅳ級血液學毒性反應發生率為100.0%，高于吳東等[14]的報道(79.3%)，而與郝杰等[13]的報道一致，這可能與使用了聯合方案有關，提示DAC聯合方案治療AML可能會加重患者血液學毒性反應的發生。本研究還發現，本組患者中性粒細胞最低值在DAC聯合方案應用后第9.2天出現，血小板計數最低值在DAC聯合方案應用后第6.8天出現，中性粒細胞缺乏和血小板計數<20×109/L持續時間較長(中位持續時間分別為14 d和11 d)，略低于吳東等[14]的報道，這可能與本研究患者中位年齡相對較低有關。本研究有6例患者發生了肺部和其他部位的感染，5例發生胃腸道反應，3例發現肝功能異常，這些患者經輸血和抗感染等支持治療后均得到了有效控制和恢復。

細胞遺傳學異常導致信號轉導通路改變而喪失細胞正常新陳代謝的能力作為AML發生和發展的重要機制已基本成為共識。Kantarjian等[15]報道的一項針對具有不良或中等遺傳學預后因素且年齡≥65歲的老年人AML的臨床試驗結果顯示，相較于支持治療和小劑量Ara-C組，DAC組患者緩解率較高(17.8%與7.8%，P=0.001)。本研究結果顯示，患者治療前染色體異常率為41.7%，治療后細胞遺傳學緩解有效率為60.0%，其中CR 1例(20.0%)，PR 2例(40.0%)，但未發現其與血液學療效明顯相關，可能與病例選擇有關。

綜上所述，DAC聯合方案治療復發難治性AML在血液學及細胞遺傳學上可以獲得較高緩解率，且毒副作用較少，耐受性良好；但由于本研究樣本量較小，研究結果在統計學上可能存在偏倚，尚需要擴大樣本量進行深入研究加以驗證。

作者貢獻：丁卓玲負責試驗設計，撰寫論文并對文章負責；鄧明鳳、黃俊、陳永玲負責實驗室檢查，資料收集，統計分析；唐元艷、張利銘負責臨床資料收集與整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

【關鍵詞】白血病,髓樣,急性；地西他濱；米托蒽醌；阿糖胞苷；藥物毒性；治療結果

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Clinical Efficacy and Safety of Decitabine Combined With Low-dose Mitoxantron Plus Cytarabine in the Treatment of Recurrent and Refractory Acute Myeloid LeukemiaDINGZhuo-ling，DENGMing-feng，TANGYuan-yan，etal.DepartmentofPharmacy，JingzhouHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Jingzhou434020,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of decitabine (DAC) combined with low-dose mitoxantrone plus cytarabine(MA)(briefly called DAC combined therapy) in the treatment of recurrent and refractory acute myeloid leukemia (AML).MethodsEnrolled 12 patients with recurrent and refractory AML who were complete in the Jingzhou Hospital Affiliated to Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology from August 2011 to May 2013.DAC combined therapy was undertaken on the patients〔intravenous drip of DAC by 20 mg·(m2)-1·d-1from day 1 to day 5；intravenous drip of mitoxantrone by 8-12 mg/m2from day 6 to day 8；intravenous drip of cytarabine by 100 mg/m2from day 6 to day 8 and on day 10〕.Before and after treatment,haematological indexes (white blood cell count,Hb and blood platelet count),the proportion of monoblasts and/or infantile monocytes among peripheral blood leukocytes,the proportion of monoblasts and/or infantile monocytes among bone marrow nucleated cells,genetic changes of bone marrow cells,chromosome abnormality rate and effective rate of cytogenetic responses.The survival status (from the end of treatment till December 2013) and adverse effects of patients were recorded.ResultsAfter treatment,Hb,blood platelet count,the proportion of monoblasts and/or infantile monocytes among peripheral blood leukocytes,the proportion of monoblasts and/or infantile monocytes among bone marrow nucleated cells changed significantly compared with those before treatment(P<0.05 ).After treatment,4 (33.3%) patients had complete cytogenetic responses,3(25.0%) had partial cytogenetic responses,5(41.7%)had no cytogenetic responses,and the hematologic overall response rate was 58.3%(7/12).Among the 5 (41.7%) patients with chromosome abnormality,1 patient had complete cytogenetic responses and 2 patients had partial cytogenetic responses after treatment,with a total response rate of 60.0%(3/5).Adverse effects were mainly bone marrow suppression and secondary infection,while they can be well tolerated through blood transfusion and anti-infection.The median survival time was 8.0 months.ConclusionDAC combined therapy can achieve good efficacy in the treatment of recurrent and refractory AML in haematology and cytogenetics,and it causes rare adverse effects and well toleration.The study may provide references for clinical treatment.

【Key words】Leukemia,myeloid,acute；Decitabine;Mitoxantrone;Cytarabine;Drug toxicity；Treatment outcome

(收稿日期：2015-08-20；修回日期：2015-12-11)

【中圖分類號】R 733.71

【文獻標識碼】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.06.016

通信作者：丁卓玲，434020湖北省荊州市，華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院藥劑科；E-mail：392715982@qq.com

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