非確定性人工氣道濕化法降低腦卒中舌后墜患者肺部感染的效果研究

方萍 鄭華如 岳明 霍佳佳 方昌存 石苗苗 萬勝慧 陸莉 孫斌

(1. 安徽省六安市第二人民醫(yī)院，安徽 六安 237008；2. 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,安徽 六安 237008)

非確定性人工氣道濕化法降低腦卒中舌后墜患者肺部感染的效果研究

方萍1,2鄭華如1岳明1霍佳佳1方昌存1石苗苗1萬勝慧1陸莉1孫斌1

(1. 安徽省六安市第二人民醫(yī)院，安徽 六安 237008；2. 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,安徽 六安 237008)

目的 探討腦卒中舌后墜患者非確定性人工氣道(口咽通氣道下)濕化的方法及臨床應(yīng)用效果。方法 選擇應(yīng)用口咽通氣道的腦卒中舌后墜呼吸困難患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，觀察組采取經(jīng)口咽通氣道內(nèi)徑孔道持續(xù)濕化法；對照組應(yīng)用五官科喉頭噴霧器間歇濕化法。觀察兩組患者痰液濕化效果、吸痰次數(shù)、痰痂的形成、氣道黏膜損傷以及肺部感染情況。結(jié)果 濕化第3、7天觀察組痰液濕化效果滿意率優(yōu)于對照組、肺部感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；濕化第7天觀察組痰痂的形成、氣道黏膜的損傷低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；濕化第3、7天觀察組吸痰次數(shù)明顯低于對照組，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 腦卒中舌后墜患者采用非確定性人工氣道持續(xù)濕化法，濕化效果滿意，可減少吸痰次數(shù)、痰痂的形成以及氣道黏膜的損傷，有效降低患者肺部感染的發(fā)生率。

腦卒中； 舌后墜； 非確定性人工氣道； 氣道濕化； 肺部感染； 護(hù)理

腦卒中所致的患者舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聲帶麻痹，舌后墜致張口呼吸、上呼吸道梗阻、氣道阻力增加，甚至窒息[1]。如何解決此類患者舌后墜、呼吸困難問題，在沒有確定性人工氣道的情況下，臨床護(hù)士多采用建立非確定性人工氣道作為過渡，即放置口咽通氣道。但因形成張口呼吸氣道通道，缺乏自然的濕化、溫化、過濾呼吸道途徑且丟失大量的水分，導(dǎo)致分泌物黏稠易致肺部感染。卒中本身也致患者發(fā)生肺部感染，造成張口呼吸困難嚴(yán)重，組織氧耗增加，加重了原發(fā)疾病，使得病死率增高[2]。為此，我們進(jìn)行口咽通氣道下氣道濕化降低肺部感染的研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2016年3月入住我院的腦卒中合并舌后墜60例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第四屆腦血管疾病會議通過的標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)的患者。(2)舌后墜，清理呼吸道無效。(3)無肺部感染、肺部手術(shù)史以及肺部慢性病史。(4)能耐受口咽通氣管者，置管時限≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已建立有創(chuàng)人工氣道。(2)患者或家屬不同意者。所有病例入院當(dāng)天由專科護(hù)士進(jìn)行健康評估，確診為腦卒中舌后墜。將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。觀察組中，男18例、女12例，年齡(69.32±12.03)歲，腦梗死20例、腦出血10例；對照組中，男19例、女11例，年齡(68.23±11.98)歲，腦梗死21例、腦出血9例。兩組患者年齡、性別、病情、病室環(huán)境的溫濕度、氧流量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采取口咽通氣道內(nèi)徑孔道持續(xù)濕化法：在口咽通氣道下，氧療聯(lián)合0.45%氯化鈉溶液以3 mL/h速度起步持續(xù)勻速泵入濕化，根據(jù)痰液黏稠情況調(diào)整速度，最大速度不超過8 mL/h泵入(數(shù)據(jù)來源于本項目第一階段非確定性人工氣道持續(xù)濕化泵入速度的研究)。具體做法：剪掉鼻塞頭的輸氧管(揚(yáng)州美達(dá)康科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的一次性使用鼻氧管)從口咽通氣管(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司，10 cm一次性使用口咽通氣道)中間孔送入至口咽部，在輸氧管距離口唇部約20 cm的遠(yuǎn)心端處用5.5號頭皮針斜刺入并且固定(防刺穿滲液)，后面接微量泵泵入濕化液通路。

1.2.2 對照組 采用間歇濕化法：使用五官科喉頭噴霧器，間隔60 min從健側(cè)口角部向口咽部噴霧0.45%氯化鈉溶液2～3 mL，兩者速度均以避免引起卒中患者嗆咳量為準(zhǔn)，其余護(hù)理措施相同。

1.3 效果評價

1.3.1 濕化效果[4]分為3度。I度：濕化不足，痰外觀明顯黏稠，吸引困難，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時吸痰管因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接管內(nèi)壁留滯大量痰液且不易用水沖凈；可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。Ⅱ度：濕化滿意，分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，吸痰后有少量痰液在玻璃接管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度：濕化過度，分泌物過分稀薄，如米湯或白色泡沫樣，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多。統(tǒng)計每天吸痰次數(shù)。

1.3.2 濕化后相關(guān)并發(fā)癥[5](1)并發(fā)肺部感染情況包括發(fā)熱、咳嗽、痰多，聽診聞及濕啰音，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，痰培養(yǎng)陽性，胸片提示肺部感染征象。(2)并發(fā)痰痂的形成，吸痰過程可見到明顯的痰痂。(3)并發(fā)氣道損傷，吸痰過程見到痰中帶血或血痰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸道濕化效果比較 見表1。

組別例數(shù)第3天ⅠⅡⅢ每天吸痰/次第7天ⅠⅡⅢ每天吸痰/次觀察組3052508.1±0.932617.4±0.8對照組301317011.3±1.22010010.1±1.9χ2/t5.083.6817.787.11P<0.05<0.01<0.01<0.01

2.2 兩組患者并發(fā)癥的比較 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的比較 例

3 討論

3.1 不同濕化方式氣道濕化效果以及吸痰次數(shù)的比較 口咽通氣管是一種非確定性的無創(chuàng)通氣導(dǎo)管，操作方便，可以防止舌后墜，有利于通過其吸痰，清除氣道分泌物，能在數(shù)秒內(nèi)獲得通氣，保持呼吸道通暢[5]。但是口咽通氣道的放置，張口呼吸，大量隱性失水,破壞了人體正常的呼吸道溫化、濕化途徑，呼吸時氣體未經(jīng)濕化直接經(jīng)口腔進(jìn)入下呼吸道，產(chǎn)生口腔、咽喉及下呼吸道干燥，引起氣管上皮細(xì)胞損傷，發(fā)生呼吸道黏膜糜爛、細(xì)菌感染、氣道分泌物增多且粘稠、氣道阻塞、甚至窒息[6]。因此，急需合適的氣道濕化方法。口咽通氣道下氧療持續(xù)濕化解決了上述難題，同時還有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)持續(xù)勻速霧化濕化氣道，持續(xù)的小劑量濕化液經(jīng)過氧流驅(qū)動和微量泵泵入，形成霧化的小顆粒液體，補(bǔ)充了患者的隱性失水量。(2)減少氣道生理死腔，口咽通氣管將舌根與口咽后璧分開，頂端開口剛好處于咽喉都，從口咽通氣管插人吸氧管進(jìn)行氧療濕化能直接進(jìn)入氣道，減少無效吸氧與濕化。(3)與確定性人工氣道比較，隱性失水量少，非確定性人工氣道每日泵入量約100～200 mL，確定性人工氣道每日濕化量約200～300 mL[7]。我們的研究顯示，持續(xù)濕化與間歇濕化相比，第3、7天濕化效果滿意，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。痰液稀薄，有利于痰液的吸出，一次吸凈，減少無效吸痰，平均每天吸痰次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3.2 不同濕化方式并發(fā)癥的比較 腦卒中舌后墜患者多為高齡、慢性病、生活質(zhì)量較差、長期臥床，一旦病情危重，很易發(fā)生肺部感染。口咽通氣道下氧療氣道濕化效果滿意，能減少痰痂的形成、減小吸痰的壓力，同時減輕了氣道的損傷，痰液易于吸出。分泌物從肺部排除的時間越短，細(xì)菌從肺部清除的時間就越短，細(xì)菌繁殖及感染的機(jī)會就越少。本研究表明，濕化第3、7天兩組肺部感染比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。濕化第3天，氣道痰痂形成以及氣道損傷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但隨著時間的推移，不同濕化方法并發(fā)癥比較有差異，濕化第7天，兩組氣道痰痂形成以及氣道損傷差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。持續(xù)濕化并發(fā)癥明顯低于間歇濕化。

綜上所述，經(jīng)口咽通氣道下持續(xù)濕化的方法可使腦卒中舌后墜患者氣道濕化效果滿意，痰液稀薄，減少痰痂的形成，易于一次吸凈，吸痰次數(shù)減少，氣道黏膜損傷小，有效地降低了患者肺部感染的發(fā)生率。但還應(yīng)注意：(1)口咽通氣道并不能完全代替氣管插管或氣管切開，應(yīng)用過程中，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，患者氣道不暢，呼吸困難，缺氧癥狀嚴(yán)重，要采取確定性人工氣道。(2)患者意識轉(zhuǎn)清以及難以耐受者，評估吞咽及咳嗽反射是否恢復(fù)，及早拔除口咽管，防再損傷口咽部。(3)防止患者口咽通氣道孔的堵塞，避免氧療濕化不佳。另外，本研究樣本量偏小，濕化液泵入速度的具體數(shù)值與吸氧流量大小有無關(guān)系，有待于進(jìn)一步研究。

[1] 陳衛(wèi)琴，翁曉美. 老年后組顱神經(jīng)損傷呼吸困難的觀察及護(hù)理[J]．護(hù)理與康復(fù)，2013，12(2)：129-131.

[2] Patel HC，Bouamra O，Woodford M.et al．Trends in head injury outcome from 1989 to 2003 and the effect of neurosurgical care：an observational study[J]．Lancet，2005，366：1538-1544．

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[6] 李海珊，楊海萍. 加溫加濕器在昏迷張口呼吸患者中的應(yīng)用效果分析. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28 (9)：802-803.

[7] 祁露.機(jī)械通氣患者氣道濕化相關(guān)綜述[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34(1)：80-82.

Study for the effect of non deterministic artificial airway humidification on reducing pulmonary infection for cerebral stroke patients with glossoptoss

Fang Ping1,2, Zheng Huaru1, Yue Ming1, Huo Jiajia1,Fang Changcun1,Shi Miaomiao1, Wan Shenghui1, Lu Li1, Sun Bin1

(1.TheSecondPeople'sHospitalofLiu'anCity,Liu'anAnhui, 237008;2.WestAnhuiHealthVocationalCollege,Liu'an,Anhui, 237008)

Objective To study the methods and clinical effects of non-deterministic artificial airway humidification for cerebral apoplexy patients with glossoptosis.Methods 60 cerebral apoplexy patients with glossoptosis and dyspnea used oropharyngeal airway was selected and randomly divided into observation group and control group, 30 in each group. Patients in observation group was given continuous airway humidification through inner duct of oropharyngeal airway. Patients in control group used ENT sprayer intermittent humidification method. The effect of sputum humidification, times of sputum suction, formation of sputum crust, injury of airway mucosa and lung infection was measured between the two groups.Results The satisfaction rate on effect of sputum humidification in observation group after three days and seven days was better than that of control group. There were significant differences between the two group(P<0.05). The lung infection rate in observation group was lower than that of control group (P<0.05), and the times of sputum suction in observation group were less than that of control group (P<0.01). There were significant differences (P<0.05) on the formation of sputum crust, injury of airway mucosa after seven days humidification.Conclusion Non deterministic artificial airway humidification will continually effectively reduce the times of sputum suction, sputum crust formation and injury of airway mucosa for cerebral apoplexy patients with glossoptosis. It's effective in reducing the incidence rate of lung infection among patients.

Cerebral apoplexy; Glossoptosis; Non-deterministic artificial airway; Airway humidification; Lung infection; Nursing

安徽省高等學(xué)校自然科學(xué)研究重點(diǎn)項目(編號：KJ2015A439)

方萍(1975-)，女，安徽六安，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理及管理工作

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.007

2016-07-06)