一例兒童游離股前外側皮瓣修復足部軟組織缺損術后發生靜脈危象的護理

李秋萍 林炳遠

(浙江省立同德醫院骨傷二病房，浙江 杭州 310008)

·個案護理·

一例兒童游離股前外側皮瓣修復足部軟組織缺損術后發生靜脈危象的護理

李秋萍 林炳遠

(浙江省立同德醫院骨傷二病房，浙江 杭州 310008)

兒童； 股前外側皮瓣； 靜脈危象； 亞冬眠療法； 護理

Children; Anterolateral thigh flap; Venous crisis; Hibernation therapy; Nursing

足部骨折伴軟組織缺損在臨床中較常見，足部軟組織缺損常導致肌腱、骨或關節的裸露，引起嚴重的并發癥，需要用皮瓣修復。由于股前外側皮瓣具有血管蒂長、徑粗、面積大、部位隱蔽、不犧牲主干血管、有感覺神經及皮瓣切取后對供區功能影響小等優點，在臨床上已得到廣泛的應用。血管危象是皮瓣術后常見的并發癥，包括動脈危象和靜脈危象，由于兒童對醫院陌生的環境、有創的操作治療等充滿緊張、恐懼，易造成他們的不合作、情緒不穩定，術后極易出現血管危象。2015年12月我院骨傷科收治1例應用股前外側皮瓣修復足部皮膚缺損，術后發生靜脈危象的患兒，通過對血管危象探查加靜脈重新吻合術，術后對患兒實施亞冬眠療法，抗感染、抗痙攣、抗凝治療，加強皮瓣的觀察和護理，最終皮瓣成活，患兒康復出院，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，9歲。2015年12月因“右足損傷術后3周”，門診以“右足毀損傷術后，右足軟組織缺損，右足第一跖骨骨折，右足Lisfranc損傷，右跟骨骨折”入院。入院時患兒右足部內側皮膚部分壞死，肌腱外露，第一跖骨外露，入院后1d行右足軟組織缺損擴創加VSD術，術后第9天行游離股前外側皮瓣移植修復右足部軟組織缺損術，術后患兒對有創的操作治療感到恐懼，對傷口疼痛耐受能力差，情緒極不穩定，皮瓣術后18h，皮瓣輕度腫脹，色偏紫，周緣部分色偏暗，存在散在花斑，毛細血管反應偏快，皮溫偏涼，考慮靜脈危象，急診在麻醉下行血管危象探查加靜脈重新吻合術，術中發現原吻合血管口以遠靜脈瓣處部分血栓形成，于是將皮瓣靜脈重新吻合至大隱靜脈。術后繼續抗感染、抗痙攣、抗凝治療。另外，為了穩定患兒的情緒，對患兒實施了亞冬眠療法。通過對患兒實施心理護理，加強對皮瓣的觀察和護理以及用藥護理，患兒皮瓣成活及左大腿皮瓣供區植皮成活，術后拍片示右足骨折愈合，可下地部分負重行走，于住院81 d后出院。出院后半年隨訪，患兒性格開朗，患肢功能恢復良好，能穿鞋正常行走，已步入正常的學習生活中，皮瓣外觀平整，彈性質地接近周圍皮膚，局部無疼痛、麻木。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 兒童是一個特殊的群體，手術對成年人來說已經是件可怕的事，對兒童來說就更不能接受。恐懼、害怕始終伴隨著圍手術期，兒童的不良情緒也直接關系到手術的成功與否，同時家屬的緊張焦慮情緒也會影響到患兒。因此，做好患兒及家屬的心理護理尤為重要。術前1 d，責任護士使用彩色的水筆以書畫的形式向患兒及家屬生動講解麻醉的過程，手術的方式、效果，包括術后可能會遇到的情況以及該如何配合，使患兒及家屬了解整個手術的過程，列舉一些成功的案例，消除患兒及家屬對手術的顧慮。

2.1.2 常規護理 完善相關術前檢查，口頭告知、輔以書畫的形式告知患兒及家屬術前禁食、禁飲、穿倒背衣；教會患兒如何有效咳嗽、深呼吸，訓練床上大小便；指導患兒及家屬術前一天清洗供皮區、足部創面周圍的正常組織，可用溫和的沐浴乳清洗，禁止抓撓，修剪趾甲；合理飲食，保證充足的睡眠，加強自身抵抗力，有利于疾病的康復。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 皮瓣術后應臥床休息一周，抬高患肢10～20 cm，保持室內溫度25～28 ℃，定時通風，限制探視人員，室內禁煙，烤燈置于距離皮瓣蒂部40 cm處照射保暖，加強宣教，指導患兒家屬勿隨意調節烤燈照射距離及部位以防燙傷或無效照射；評估神志、面色等全身情況，監測生命體征、出入量、中心靜脈壓(CVP)；加強飲食宣教，指導患兒進食高熱量高蛋白高維生素食物，忌辛辣刺激性食物，加強自身抵抗力，促進傷口愈合。

2.2.2 亞冬眠療法的護理 亞冬眠療法應用冬眠合劑I號，不但可以使患兒安靜嗜睡，同時也具有擴血管的作用，已成為小兒吻合血管手術后的常規用藥。冬眠合劑I號，即以哌替啶100 mg，氯丙嗪50 mg，異丙嗪50 mg為一組，給藥方式為肌肉注射，兒童根據體質量用1/4～1/6量，每6～8 h可重復使用。本例患兒皮瓣術后對治療操作不配合，哭鬧，術后第1天出現靜脈危象，急診行血管危象探查加靜脈重新吻合后對患兒實施了亞冬眠療法，即以哌替啶25 mg，氯丙嗪12.5 mg，異丙嗪12.5 mg為一組，Q12 h肌肉注射。在實施亞冬眠療法的過程中，及時評估患兒的意識，以安靜嗜睡為宜，意識從嗜睡轉為昏睡，應立即報告醫生，停止用藥，嚴密觀察意識恢復情況；監測體溫、脈搏、呼吸頻率、呼吸節律、血壓，用藥過程中出現體溫過低、心率脈搏過慢、血壓過低、呼吸頻率或呼吸節律異常均應遵醫囑減少用藥量甚至是停藥；保持氣道通暢，指導患兒家屬喂食的方法，防止誤吸，床邊備吸引器。本例患兒在實施亞冬眠療法的過程中未出現上訴不良反應，用藥3 d后停藥未出現不適。

2.2.3 皮瓣的觀察和護理 應在自然光線、關閉烤燈的前提下觀察皮瓣，術后1～3 d每1 h觀察皮瓣顏色、溫度、彈性、腫脹、毛細血管反應及張力變化，有無水泡出現等情況，術后4～5 d每2 h觀察各項指標，術后6～7 d每4 h觀察各項指標，一旦出現異常疼痛、顏色、毛細血管反應等變化，應排除敷料包扎過緊、疼痛、寒冷刺激等外在因素，或術后血容量不足或感染等內在因素引起的血管痙攣或栓塞導致的血管危象，同時報告醫生，協助進一步處理，如考慮靜脈危象，為緩解靜脈壓力，給予滴血療法。本例中的患兒皮瓣術后18 h，皮瓣輕度腫脹，色偏紫，周緣部分色偏暗，存在散在花斑，毛細血管反應偏快，皮溫偏涼，評估敷料包扎無過緊等因素，立即通知醫生，積極做好手術探查準備，術中發現原吻合血管口以遠靜脈瓣處部分血栓形成，于是將皮瓣靜脈重新吻合至大隱靜脈，術后繼續感染、抗痙攣、抗凝治療，遠端予以滴血療法，嚴密觀察皮瓣各觀察指標變化，靜脈重新吻合術后第1天，皮瓣邊緣色紫范圍無擴大，皮溫尚可，略腫，毛細血管反應可，術后第4天腫脹消退，皮溫、毛細血管反應好，皮瓣邊緣色紫范圍無擴大，術后14 d創口對合良好予拆線。

2.2.4 術后功能鍛煉的指導 皮瓣術后，指導患兒早期行功能鍛煉，如股四頭肌的收縮、足趾及踝關節的背伸跖曲、膝關節、髖關節屈伸，輔以超聲理療、毫米波照射、活血化瘀貼敷，防止肌肉萎縮、關節僵硬、促進早日恢復患肢的肢體功能。

3 小結

應用股前外側皮瓣修復足部軟組織缺損在臨床中很常見，兒童的不良情緒容易使皮瓣出現血管危象，因此，我們術前要加強心理護理，通過對患兒及家屬的心理安慰和疏導，提高戰勝疾病的信心，同時術后嚴密觀察全身情況及局部皮瓣各指標的變化，做好亞低溫冬眠療法的護理，積極抗感染、抗痙攣、抗血栓，同時注重功能的恢復，加強功能鍛煉，促進疾病早日康復。

[1] 李勝華,王欣,朱東起,等.股前外側皮瓣游離移植修復四肢遠端軟組織缺損[J].安徽醫學，2010,31(5):424-425.

[2] 嚴秋萍.兒童圍手術期護理體會[J].中國誤診學雜志，2010,10(17):4126.

[3] 孔維河,李彩霞,朱艷麗.亞冬眠療法在顯微血管外科中的應用體會[J].中國交通醫學雜志，2004,18(2):174-175.

浙江省醫藥衛生科技計劃項目(編號：2016KYA057)

李秋萍(1986-)，女，浙江遂昌，本科，護師，從事臨床護理工作

林炳遠，E-mail：zjhzsltd@163.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.038

2016-04-01)