一例非結核分支桿菌肺病并發感染性休克的護理

張莉 陸海晴

(同濟大學附屬上海市肺科醫院呼吸科，上海 200433)

一例非結核分支桿菌肺病并發感染性休克的護理

張莉 陸海晴

(同濟大學附屬上海市肺科醫院呼吸科，上海 200433)

非結核分支桿菌肺病； 感染性休克； 護理

Non-tuberculous pulmonary mycobacteriosis; Septic shock; Nursing

非結核分支桿菌病是指由人、牛結核分支桿菌和麻風分支桿菌以外的非結核分支桿菌(Nontuberculous mycobacteria,NTM)引起的疾病[1]。人體感染NTM后只有極少數人發病，目前國內文獻報道的患者數僅百余例，NTM病具有全身中毒癥狀和局部損害等臨床表現，主要侵犯肺部引起NTM肺病[2]。NMT肺病容易被誤診為肺結核病，且治療困難，預后差，病死率高[3]。我科2015年12月收治1例非結核分支桿菌肺病并發感染性休克患者，經過積極搶救、治療和精心護理后患者病情好轉并予以出院，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，69歲，因“發熱，咳嗽3 d，胸悶、氣促1 h”于2015年12月26日收治入院。既往診斷“非結核分支桿菌肺病”病史，入院前自行在外院抗炎治療3 d。入院時患者神志模糊，面色蒼白，大汗淋漓，呼之稍有反應，體溫38.7 ℃，心率102次/min，呼吸24次/min，血壓10.1/6.13 kPa(76/46 mmHg)，血氧飽和度進行性下降。急查動脈血氣報告示：pH6.92，P(CO2)18.9 kPa(142 mmHg)，P(O2)6.93 kPa(52 mmHg)，氧飽和度60%，血常規報告示：白細胞15.22×109/L，中性細胞93.1%，遵醫囑立即給予心電監護，氣管插管接呼吸機機械通氣，建立動、靜脈通路，升壓，糾正酸中毒，積極抗感染等治療。經上述治處理后，患者神志轉清，血壓逐步恢復正常，于12月28日拔除氣管插管及胃管，繼續予鼻導管吸氧與無創呼吸機交替使用，繼續加強抗感染、營養支持及對癥治療，2016年1月4日后患者體溫逐漸恢復正常，病情得到明顯改善，1月10日予以出院。

2 護理

2.1 準確評估，迅速搶救休克 患者入院時神志模糊，面色蒼白，大汗淋漓，護士立即將患者置于監護室搶救病床，通知醫生，給予心電監護，每15 min測量1次生命體征并做好記錄。第一時間快速、準確地評估患者的生命體征、尿量及末梢循環等情況，以搶救患者生命為首要原則。迅速有效的備齊急救藥品和器械，配合醫生積極做好搶救工作。迅速建立動、靜脈通路，便于監測各項血液指標及用藥。采集動脈血標本后立即做好氣管插管準備，協助醫生進行氣管插管，維持患者正常氣體交換。遵醫囑靜脈輸液及時糾正水電解質紊亂和呼吸性酸中毒。經上述處理后，患者神志逐漸轉清，血壓回升至12.3/7.47 kPa(92/56 mmHg)，搶救成功。

2.2 密切觀察病情變化 由專人監護，密切觀察病情及生命體征的變化，動態監測血氧飽和度及動脈血氣分析，準確記錄出入量，發現異常及時匯報醫師，做到盡早發現，及時處理。

2.3 氣道管理

2.3.1 氣道濕化 氣管插管后患者上呼吸道失去了原有的生理屏障功能，呼吸道分泌物增多，為了保證患者呼吸道通暢以及防止呼吸道分泌物結痂，遵醫囑予氣道內滴入濕化液，本病例遵醫囑使用生理鹽水加注射用硫酸慶大霉素8萬U氣道內滴入，每次5～10滴，根據患者呼吸道分泌物的量和黏稠度調整氣道濕化次數，注意避免一次滴入過多而引起嗆咳。

2.3.2 吸痰 每2 h協助患者翻身叩背，鼓勵患者進行有效咳嗽、咳痰。同時，吸痰也是幫助患者清除呼吸道分泌物和準確留取痰標本進行痰培養的重要方法。吸痰前應綜合評估患者的痰量、自行咳痰能力和痰液黏稠度等，根據患者實際情況調整吸痰的頻率。吸痰前充分給氧預防血氧飽和度的下降[4]。吸痰時動作輕柔，防止呼吸道黏膜的損傷。吸痰過程中嚴密監測患者生命體征。

2.3.3 加強監護，防止非計劃性拔管 經口氣管插管壓迫舌根部常會引起患者不適，易誘發患者煩躁而將氣管導管拔除[5]。患者插管期間24 h專人護理，嚴密監護，使用高強度膠布交叉固定氣管導管，并妥善固定牙墊。患者意識清醒后對氣管插管機械通氣存在緊張、恐懼心理，因此，向患者告知插管的目的及非計劃性拔管的危害，使患者充分認識到氣管插管的重要性，積極配合治療。在患者出現煩躁不安、有拔管傾向時，及時遵醫囑使用安全、有效的約束裝置。患者在插管期間未發生非計劃性拔管。

2.3.4 拔管護理 患者病情及生命體征平穩、動脈血氣各項指標基本正常，咳嗽有力且能自行排痰后，改用氣管插管接無創呼吸機輔助通氣，提高脫機成功率。無創呼吸機模式為自主呼吸與時間控制(ST)模式，吸氣壓(IPAP)1.57 kPa(16 cmH2O)，呼氣壓(EPAP)0.392 kPa( cmH2O)，呼吸頻率20次/min，氧濃度40%。換機后動態監測患者生命體征及血氣分析，觀察人機配合度，12 h后患者生命體征平穩，動脈血氣報告示：pH7.41，P(CO2)4.68 kPa(35.3 mmHg)，P(O2)17.9 kPa(134 mmHg)，氧飽和度98.9%，且無不適主訴后于12月28日拔除氣管插管，改用鼻導管吸氧與無創呼吸機輔助通氣交通使用，脫機成功。

2.4 飲食護理 在鼻飼管留置期間，妥善固定、保持鼻飼管通暢。遵醫囑給予高營養液能全力要素飲食，每2 h一次，每次200～300 mL，防止食道返流。拔管后飲食從半流質逐漸過渡到普食。患者在住院期間并發低鉀血癥、低蛋白血癥，因此，應注意加強營養及補鉀。給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鉀等易消化飲食，如鮮橙汁、香蕉、魚湯、雞蛋羹、營養粥等，同時注意少量多餐。

2.5 出院康復指導

2.5.1 家庭氧療指導 患者出院時雖病情得到基本控制，但仍存在慢性呼吸功能不全、活動后氣促等癥狀，因此，建議患者在家中備供氧裝置進行家庭氧療，改善肺通氣功能，如壓縮氧氣筒、制氧機等。指導患者及家屬用氧安全及用氧方法，根據患者病情一般調節氧流量2～3 L/min，指導每日清潔鼻腔，定時更換鼻導管。

2.5.2 保健指導 NTM廣泛存在于自然環境中，人可從環境中感染NTM而患病，水和土壤是重要傳播途徑，NTM是條件致病菌，在環境污染及免疫損害時易感[6]，因此,要加強衛生宣教及注重營養支持，提高患者機體免疫力，指導做好手衛生及口腔衛生工作。保持居室內空氣流通，注意保暖，活動適宜，避免到人群集中的地方，防止呼吸道感染，養成衛生且良好的生活習慣。

2.5.3 用藥指導 目前尚無特異高效的抗NTM藥物，故NTM病的化療仍使用抗結核藥物，因多數NTM對抗結核藥耐藥，所以NTM病治療困難，NTM病的合理化療方案和療程沒有一致標準，多主張4～5種藥物聯合治療，在抗酸桿菌轉陰后繼續治療至少12個月[2]。針對此例患者年齡大，基礎疾病多等特點，結合藥敏試驗，遵醫囑選用抗生素及抗結核藥物聯合用藥，保肝及免疫調節藥物輔助治療。告知患者服藥需足量、按時、全程用藥，不可自行減藥及停藥，以免造成耐藥影響治療。囑患者定期復查血常規、生化及痰培養，出現不良反應時及時復診，定期隨訪。

3 小結

近年來，NTM病疫情呈現上升趨勢[2]，此例患者入院時已處于休克早期，病情復雜且兇險，如不經及時搶救隨時可能危及生命，該患者成功救治的經驗包括：醫護人員迅速準確的評估及判斷，快速備齊急救器械及藥品，配合醫生及時進行氣管插管，嚴密的觀察病情變化，為患者的成功搶救提供重要保證。同時提供針對性的心理護理、營養支持、出院康復指導等優質護理，促進患者早日康復。

[1] 馬俊,朱曉華,孫希文,等.肺非結核分支桿菌病的CT征象分析[J].臨床放射學雜志,2008,27(5):619-622.

[2] 中華醫學會結核分會.非結核分支桿菌病的診斷與處理指南[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(11):650-653.

[3] Fujita Y,Ishii S,et al.A case of lung cancer complicated with active non-tuberculous mycobacteriam infection successfully treated with anit-cancer agents and anti-NTM agents[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2011,49(11):855-860.

[4] 季翠紅,翟惠敏,王惠珍.呼吸機相關性肺炎護理的研究進展[J].中華護理雜志,2010,45(9):790-792.

[5] 桂文芳.ICU患者氣管插管非計劃性拔管的原因分析及護理對策[J].實用醫學雜志,2009,25(19):3322-3323.

[6] 何國鈞.非結核分支桿菌病[J].臨床內科雜志,1999,16(3):234-237.

張莉(1987-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作通信作者：陸海晴，E-mail：2459551343@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.039

2016-03-20)