連續性腎臟替代治療導管因失功拔管的影響因素分析及護理對策

龐志強 張倩

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院綜合ICU，湖北 武漢 430016)

連續性腎臟替代治療導管因失功拔管的影響因素分析及護理對策

龐志強 張倩

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院綜合ICU，湖北 武漢 430016)

目的 探討連續性腎臟替代治療(CRRT)導管因失功拔管的相關因素，并提出相應的護理管理對策。方法 選取2014年1月-2015年6月在我院ICU行CRRT的治療而需置入深靜脈導管的126例患者，并對導管出現功能不良的因素進行分析。結果 發生導管失功31例。結論 預防導管失功，重在規范化的管理，包括置管前選擇合適型號的導管和穿刺部位，CRRT治療前、中、后規范的技術操作以及加強護士對導管認識的管理。

腎臟替代治療； 導管； 護理對策

Renal replacement therapy; Catheter; Nursing strategy

連續性腎臟替代治療(Continuous renal replace-ment therapy，CRRT)是指每天連續24h或接近24h進行血液凈化的一種連續性療法，以替代受損的腎臟，是所有連續、緩慢地清除水分和溶質的治療方式的總稱[1]。有效的血液透析治療有賴于良好的血管通路。臨床上往往會出現置管操作、使用或護理管理不規范而導致導管功能非計劃性的喪失(簡稱：失功)，其主要臨床表現為血流量的明顯不足或導管引起的血行感染而使通路喪失，不能進行有效的CRRT治療，危及到導管的使用以及患者的生命，增加患者的醫療費用，同時也給護理工作帶來諸多麻煩。筆者對近2年患者因導管非計劃性失功而拔除導管的資料進行研究，分析導管失功的相關臨床因素，并提出相應的護理管理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年6月在我院ICU行CRRT治療而需置入深靜脈導管的126例患者。納入標準：需置入靜脈導管行CRRT治療；置管后ICU治療時間>72h。其中，男78例，女48例。年齡19～91歲，平均年齡58.6歲。感染性休克6例，慢性阻塞性肺部疾病3例，肺部感染呼吸衰竭15例，重型顱腦損傷2例，急性冠脈綜合征10例，肝功能衰竭的3例，肝移植術后2例，腎移植后7例，多發傷17例，腹膜炎5例，急性胰腺炎13例，慢性腎功能衰竭5例，急性腎損傷19，橫紋肌溶解癥3例，電解質紊亂9例，藥物中毒7例。

1.2 方法 所有患者均采用2%利多卡因局部麻醉后進行深靜脈穿刺，置入12 FR單針雙腔導管(ARROW)建立臨時血管通路作為CRRT治療導管，根據置管部位不同選擇長度為16 cm或20 cm的導管。

1.3 CRRT導管拔除指征

1.3.1 CRRT導管正常拔除指征 (1)患者病情好轉，不再需要行CRRT治療的，而拔除CRRT導管。(2)導管使用時間達到了自身使用期限而拔除。

1.3.2 CRRT導管因失功而拔管的指征 (1)因導管功能不良，經干預后不能滿足CRRT治療要求的而拔除。臨床上一般以血流量持續<100 mL/min(不完全堵塞)和導管抽血不暢(完全堵塞)判斷。堵塞又可分為雙向堵塞(導管引血和回血均障礙)和單向堵塞(導管引血困難，但回血正常)[2]。(2)導管出現血行感染時，此導管不得繼續使用應當立即拔出。導管相關血行感染(Catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源。

1.4 結果 導管非計劃性失功發生了31例。其中：(1)導管打折、位置不當6例，多在置管后即刻發生。2例重新換管，4例通過調整患者體位或導管角度后血流量滿意。(2)血栓性并發癥11例，多在導管長期使用后形成導管內血栓或纖維鞘(袖套)/纖維尾，經尿激酶溶栓后通暢5例，6例拔出導管重新換管。(3)導管感染(血行感染)4例。4例均拔出導管，3例因病情需要，更換位置重新置管。(4)置管處出血6例，2例給予拔管，行壓迫止血。(5)導管完全脫出1例，部分脫出3例，多為患者煩躁不安及護理時翻身不當所致。3例部分脫出者均拔出導管進行重新置管。

2 原因分析及護理對策

2.1 機械性因素 導管功能不良的機械性因素(導管錯位、導管打折、導管貼壁等現象)往往于置管后即刻或早期就可發生，導管錯位常錯位于鎖骨下靜脈或頸內靜脈，Cadman等[3]報道導管錯位發生率為5.7%，本組患者無錯位發生；導管打折常見于導管隧道段，X光片能清楚顯示皮下隧道弧度不圓滑、夾角太小致導管打折，也與置管后局部出血明顯，長時間不當按壓、導管質地等有關，圓形導管較橢圓形導管易打折[2]。導管貼壁(股靜脈置管居多)常因導管尖端深度不夠，尤其易發生于體型肥胖，身材較高和那些因疾病造成腹內壓高的患者。因此，置管前我們應對患者進行全面地、準確地評估，選擇最佳的穿刺部位和相應的導管長度；CRRT操作的護理人員應當是經驗豐富的工作人員，以便能準確及時判斷導管是否通暢、貼壁、打折；通過調整患者的體位、導管的位置或導管動靜脈端進行反接來保證血流量。在置管后局部出血明顯、須長時間按壓者，一旦出血停止，應及時的給予重新封管一次，以保持導管的暢通性。本組機械性因素患者6例，4例通過調整患者體位或導管的位置后，可滿足CRRT治療的需求，2例拔出導管，更換位置重新置管。

2.2 血栓性因素 導管功能不良的血栓性因素最為常見，導管腔內血栓形成是中心靜脈導管的常見并發癥,見于導管腔內或尖端，也見于中心靜脈血管壁。常常因留置導管使用時間長、患者高凝狀態、肝素用量不足和管路受壓扭曲易引起血栓形成,臨床上的封管不規范、抗凝不充分以及護士“非法使用”等因素有關[4]。在臨床中應當規范封管技術(我科采用：純肝素2 mL+鹽水量=導管管腔量+0.2 mL,常規3 d進行一次)：CRRT結束后要用10～20 mL生理鹽水快速沖凈導管腔內存血，然后再用肝素鹽水正壓封管，以防止血液回流；CRRT過程中應當結合患者病情選擇合適抗凝劑，給予充分抗凝來預防血栓的形成。發生血栓性并發癥應盡早用水解酶進行導管內溶栓，一般不超過36 h，否則很難奏效[5]。高凝患者應當增加封管頻率，每日一次。長期留置的導管往往會在導管外壁形成纖維蛋白鞘而堵塞，留置越久，纖維蛋白鞘形成的機會越多，當出現單向堵塞時可考慮形成導管外鞘，尿激酶對導管外鞘無效。溶栓無效者應當拔除導管，拔管前要了解血栓、纖維鞘情況，可用B超、經導管造影等協助診斷；在拔除導管時要防范血栓脫落的風險[6]。科室應明確規定CRRT管道只有在CRRT治療時使用，不能作為輸液通路使用，更不應由此輸注血液制品及止血藥物。本組血栓性因素患者11例，其中5例應用尿激酶2萬U/mL管腔進行溶栓后導管功能可達到CRRT治療的血流量要求，6例拔出導管重新給予置管。

2.3 感染性因素 感染的危險因素主要有外在和內在因素:外在因素包括患者的年齡、住院時間、是否患有其他疾病。內在因素有導管的留置時間、置管時是否嚴格無菌操作、日常維護是否規范等。本組感染因素為4例血行感染，4例均拔出導管，3例患者因病情需要需更換位置重新置管。臨床上我們要做好預防以減少感染的發病率:(1)置管前應當對病人進行全方位的評估，選擇合適置管部位以及相應的導管型號。置管時應當由經驗豐富醫生來操作，最好是在B超引導下置管，避免出現置管不順利，反復置管，置管操作時間過長等增加導管穿刺點局部和血行感染的發生率。同時置管時必須依照外科小手術的無菌標準要求執行，采取最大的無菌屏障，置管操作者應嚴格的手衛生，選擇合適消毒液充分的給于皮膚消毒。(2)日常維護：科室應當建立導管維護標準(我科以靜脈治療護理技術操作規范的要求作為標準)，維護者應為經驗豐富的高年資護士或接受過專業培訓的護士進行導管維護，文獻[7]報道無論是在鎖骨下，還是頸內、股靜脈，只要嚴格的無菌操作，導管感染的發生均 明顯降低。對于特殊患者(滲血、滲液、高熱出汗較多的患者)應當增加維護的頻率，如置管處敷料出現被污染應當立即給予維護并更換敷料。(3)提高醫護人員和患者對CRRT導管的認識，使CRRT導管能得到更多的保護。

2.4 出血性因素 主要因為置管患者自身凝血功能嚴重異常或血小板嚴重低下，加上置管時的不順利或誤入動脈等造成置管穿刺點出血甚至造成血腫(頸內靜脈置管危害最大)。CRRT治療往往是要使用抗凝劑以防止體外凝血的發生，而抗凝劑使用的不當也會造成出血。本組6例出血患者，均為置管后即刻出現。其中4例給予止血藥加壓迫止血后，使置管得以保存下來，2例拔出導管給予加壓壓迫止血。因此，置管前應當檢測患者血常規及凝血功能，如有異常應給予適當治療，糾正后再實施置管穿刺，置管應當由經驗豐富的醫生來操作，最好是在B超引導下置管，以避免反復穿刺損傷血管及誤入動脈等。CRRT治療前，還應當根據患者的病情選擇最佳的抗凝劑，讓出血風險降到最低。CRRT治療中，還應當定時的對患者凝血功能進行檢測，既保證管道不會出現凝血，又不會增加出現風險發生。

2.5 脫管因素 導管脫出多見于患者意識不清、煩躁的患者。本組導管脫出患者4例。因CRRT治療患者多為危重患者，病情重，治療護理繁瑣，工作量大，又因住院患者預防壓瘡的發生而經常要變換體位等。因此，行CRRT治療的護理人員應當經過專業的培訓、要有高度的責任心。進行護理操作治療時動作輕巧，避免牽拉、拖拽等，導管日常維護時，應當評估導管的位置有無變化、固定是否牢固，如有異常應當及時給予干預。

3 討論

CRRT自20世紀70年代出現以來，至今已發展40余年。尤其近年來與機械通氣、營養支持一起成為危重病人治療的三大主要治療技術。顯著改善了危重患者的預后及降低了死亡率。臨床中建立和維持一個良好的血管通路(導管的功能)是保證CRRT進行的基本條件，這個導管往往又被稱為患者的生命線。因此，臨床護士應把預防和處理導管非計劃性功能喪失，保持其能夠長時間的使用，保護好CRRT患者的生命線作為臨床工作的一項重要內容。提高置管技術和加強導管的規范化護理管理是預防導管非計劃性失功的關鍵因素。置管前的充分評估、最佳的置管部位、合適的導管、CRRT治療前、中、后規范的技術操作及操作者專業的護理技能和高度的責任心，可有效預防導管非計劃性失功的發生，有效延長導管的使用時間，保證CRRT的治療質量。

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[3] Cadman A, Lewrance JA,Fitisimmous L,et al.To clot or not to clot? That is the question in central venous catheters[J].Clin Radiol, 2004, 59: 349-355.

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[5] 蘇偉,尚有全,李西勝.帶袖套的中心靜脈留置導管(TCC)的臨床相關研究[J].中國血液凈化雜志,2010,9(6):294-297.

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龐志強(1985-)，男，本科，護師，從事臨床護理工作

張倩，E-mail：1070633157@qq.com

R472，R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.033

2016-05-01)