婦科惡性腫瘤患者化療后Ⅳ度骨髓抑制的綜合護理干預

晁青 張亞婷 張曉霞 劉君雅 惠云芳 姜媛媛

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

婦科惡性腫瘤患者化療后Ⅳ度骨髓抑制的綜合護理干預

晁青 張亞婷 張曉霞 劉君雅 惠云芳 姜媛媛

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

目的 探討綜合護理干預對婦科惡性腫瘤化療后嚴重骨髓抑制患者的臨床效果。方法 回顧性分析2013年2月-2014年3月我院收治的185例婦科惡性腫瘤化療后出現Ⅳ度骨髓抑制患者的血常規、臨床表現、并發癥、治療和預后等臨床資料。結果 185例患者經過綜合治療后，骨髓造血功能在5～14 d內恢復正常，平均7 d，均無嚴重合并癥，復查肝腎功能、心電圖均未見異常，最終均能完成所有化療療程，改善總有效率為91.35%(顯效96例，有效73例，無效16例)。41例感染患者使用抗生素后體溫恢復正常。結論 通過營養支持、輸血、積極預防性使用抗生素防治感染及綜合護理干預的綜合治療能有效改善骨髓抑制程度，提高臨床患者滿意度及有利于患者的化療后恢復及化療療程的完成。

婦科腫瘤； 心理疏導； 骨髓抑制； 護理

Gynecological tumor; Psychological counseling; Bone marrow suppression; Nursing

近年來，婦科惡性腫瘤發病率明顯上升，且有年輕化的趨勢，化療已成為婦科腫瘤綜合治療的主要手段，化療藥物能夠有效地控制腫瘤細胞的增殖、轉移和擴散，延長生存期限和提高5年存活率。但由于特異性差，在殺傷腫瘤細胞的同時，對增殖旺盛的正常細胞也有影響。在產生療效的同時，常伴隨有不同程度的毒副反應，骨髓抑制是最常見的劑量限制毒性反應，是化療增加劑量提高療效的主要障礙。嚴重的骨髓抑制不僅妨礙治療計劃的實施和臨床療效，而且可危及患者生命，已成為現代醫學腫瘤治療的瓶頸。有文獻[1]報道，與Ⅳ度骨髓抑制相關性死亡率可達4%～12%。為預防并發癥的發生，使患者安全度過骨髓抑制期，筆者對2013年2月—2014年3月在我院就診的185例實施化療引起Ⅳ度骨髓抑制的婦科腫瘤患者進行綜合護理干預，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組185例化療后出現Ⅳ度骨髓抑制的婦科腫瘤患者。年齡28～72歲，平均年齡50.16歲，其中卵巢惡性腫瘤102例、絨毛膜癌9例、侵蝕性葡萄胎3例、子宮頸癌47例、子宮內膜癌24例。初次化療89例，多次化療96例?；煼桨妇鶠閲鴥瘸Ｓ玫臉藴史桨?。納入標準：(1)所有患者均有本院病檢證實為婦科惡性腫瘤，并在本院行正規化療治療。根據世界衛生組織(WHO)抗癌藥物毒副反應分度標準，均為Ⅳ度骨髓抑制，以粒細胞作為療效觀察標準。(2)化療前所有患者血、尿、便常規、肝、腎功能、胸片、心電圖均正常。臨床均未見其它明顯化療禁忌證，外周血白細胞(WBC)均>4.0×109/L,中性粒細胞絕對值(NEUT)均>2.0×109/L,血小板(PLT)>100×109/L。KPS評分在80分以上。(3)化療前無明顯合并感染癥狀者或正在使用抗生素者。(4)臨床隨訪資料詳細的患者。

1.2 骨髓抑制的診斷 根據WHO細胞毒急性和亞急性毒副反應標準，IV度骨髓抑制(WBC<1.0×109/L或NEUT<0.5×109/L)。見表1。

表1 骨髓抑制WHO分級標準 ×109/L

1.3 治療方法 婦科惡性腫瘤化療中較常見的藥物有：紫杉醇、表柔比星、紫杉醇脂質體、異環磷酰胺、卡鉑、長春新堿類等，骨髓抑制因各種細胞生命周期的不同而表現時間亦不同。因粒細胞平均生存時間最短，約為6～8 h，故最先表現的是白細胞的下降；血小板平均生存時間約為5～7 d，故下降出現較晚、較輕；而紅細胞因平均生存時間最長，為120 d，所以表現下降不明顯。婦科腫瘤化療后骨髓抑制多在1周出現，10～15 d為高峰，因此，在化療期應1～2 d查血常規，并注意消化道反應，化療后每周監測血常規1～2次，嚴密觀察有無乏力、發熱等，及時發現骨髓抑制。(1)應用刺激骨髓造血因子：給予治療量G-CSF300 μg/d 對癥處理。同時在血常規指導下早期聯合地榆升白片治療，必要時地塞米松聯合654-2足三里穴位注射，對婦科腫瘤所致骨髓抑制的療效顯著[3〗。(2)抗感染治療：不伴有感染、發熱的患者，給予靜脈輸注青霉素類加氨基糖苷類、喹諾酮類或頭孢類等預防感染的發生，當出現感染性發熱控制無效時，可輸注第三代頭孢類抗生素。持續NEUT<0.5×109/L，且以上藥物應用超過3～5 d 時，要聯合應用抗真菌藥物氟康唑。必要時根據血培養及藥敏結果選用抗菌藥物，主要是二代和三代頭孢類廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物聯合使用，使用時間7～14 d。

1.4 效果評價標準 治療1周后，根據患者白細胞計數情況判定患者骨髓造血功能好轉情況，顯效:白細胞上升程度 >4.0×109/ L ；有效: 白細胞上升，但未超過4.0×109/ L；無效:白細胞無變化或降低。

1.5 結果 骨髓抑制的185例患者，經過綜合治療后，骨髓造血功能在5～14 d內恢復正常，平均7 d，均無嚴重合并癥，復查肝腎功能、心電圖均未見異常，均能完成所有化療療程。185例患者骨髓造血功能改善總有效率91.35%，即顯效 96例，有效73例，無效16 例。感全身乏力的患者有81例，惡心69例，20例并發腹瀉，腹痛2例，41例發熱，泌尿系統感染15例，呼吸道感染26例，散在紫癜2例。41例感染病人使用抗生素后體溫恢復正常。

2 護理

2.1 保護性隔離 骨髓抑制患者多因粒系抑制致抵抗力降低，繼發感染，需要為患者實施保護性隔離，采用單間或無菌層流室，保持病室適當的溫、濕度，房間以紫外線消毒，2次/d,每次不少于30 min，患者生活用具也必須用含氯消毒液擦拭2次/d，飲食也必須經過嚴格清潔或消毒等預處理。同時限制探視，各種醫療操作嚴格按照無菌操作原則，控制醫源性感染的發生。

2.2 營養支持治療 對于婦科惡性腫瘤患者，補充足夠的合理營養是安全度過骨髓抑制的關鍵。詳細評估患者疾病情況，根據飲食需要和營養狀況，制訂合理的膳食計劃。保證患者每日能夠得到104.6～125.5～30 kJ/kg熱量，蛋白質量1.2～2.2 g/(kg·d)，并注意多臥床休息，以提高機體免疫力。不能進食者給予全胃腸外營養支持治療：氨基酸、白蛋白、維生素等營養藥物。當PLT<50×109/L時，應使用止血藥和rhIL-11；當PLT<25×109/L時，應緊急輸注血小板；當HGB<80 g/mL時，應給予蔗糖鐵等補鐵藥物糾正貧血治療；當HGB<65 g/mL時，應給予緊急輸新鮮全血治療。

2.3 心理疏導 婦科腫瘤患者不同程度都有悲觀、自責、絕望情緒，而化療引發的種種不良反應又易使其出現消極恐懼心理。在治療和護理過程中，應給予患者有效、積極的心理支持和疏導，如適時轉移注意力，告訴患者良好的心理精神狀況可以增強化療效果，生存期質量改善等。必要時抗焦慮、抑郁藥物百憂解治療，以減緩和消除患者心理壓力[4]。

2.4 皮膚護理 Ⅳ度骨髓抑制患者，易出現皮膚黏膜感染。應做好床單元消毒處理，保持床鋪清潔干燥；指導患者臥床休息為主，內衣盡量以寬松，柔軟為主，危重不能下床活動者定時翻身，按摩骨突受壓處，一些皮膚皺褶處如腋窩、腹股溝、會陰部、臀部易出現皮膚損傷感染，應保持清潔，便后用1∶5 000的高錳酸鉀液坐浴，保持肛周皮膚清潔、干燥；盡量減少侵入性操作，肌肉注射或靜脈輸液結束后拔針時，針眼處干棉簽壓迫止血3～5 min以上，并慎用止血帶；當患者有中心靜脈置管時，需密切觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛，有無異常分泌物，穿刺肢體有無腫脹疼痛，換藥1～2次/周，穿刺處可覆蓋4層2 cm×2 cm無菌紗布，以吸附汗液及分泌物，再覆蓋3 M透明敷貼，減少感染性拔管的可能性。

2.5 口腔護理 Ⅳ度骨髓抑制患者易合并口腔潰瘍，餐前飯后碳酸氫鈉和呋喃西林交替嗽口或軟毛牙刷刷牙，口腔潰瘍時配置溶液生理鹽水500 mL加2%利多卡因5 mL加地塞米松10 mg加慶大霉素16萬單位,反復漱口，必要時復方錫類散涂于患處。指導患者多食新鮮水果、蔬菜等富含維生素C的食物，保護并促進口腔黏膜愈合。

2.6 嚴密觀察，預防出血 囑患者應避免創傷，防止磕碰等造成損傷引發出血，勿用牙簽剔牙，用手挖耳朵及鼻子等，避免增加與腹壓有關的動作；同時密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征，隨時詢問患者有無頭痛、視力模糊，噴射性嘔吐等，監測呼吸心率、血壓情況，注意皮膚黏膜有無異常、大便性質、尿液顏色的變化。

3 小結

婦科惡性腫瘤是目前危害女性身心健康、降低生活質量的主要疾病之一，婦科腫瘤化療時，骨髓抑制會影響患者化療質量，尤其是Ⅳ度骨髓抑制的患者更易并發口腔及身體各部分皮膚黏膜的感染、出血等并發癥。通過營養支持、輸血、積極預防性使用抗菌藥物防治感染等方面的綜合治療，能有效改善骨髓抑制程度，特別是常規預防性應用抗生素，更為經濟。 總之，婦科腫瘤患者經化療后臨床癥狀多樣，進行綜合治療護理能顯著改善患者預后，對患者的遠期生存具有重要意義。

[1] 馮國琴，阮云丹.38例惡性腫瘤化療后Ⅳ度骨髓抑制患者的護理[J]. 現代腫瘤醫學，2011,19(1):199-200.

[2] 姜利，金海紅，王智文，等.G-CSF在婦科惡性腫瘤化療后應用時機的臨床觀察[J].中國腫瘤臨床,2010,37(21):1252-1254.

[3] 吳金蘭，徐懷忠.地塞米松聯合654-2足三里穴位注射治療惡性腫瘤化療后Ⅲ度骨髓抑制[J].護理實踐與研究，2012，9(22)：41-42.

[4] 朱明黎.綜合護理干預對婦科惡性腫瘤患者術后化療患者心理傾向的影響[J].中國現代醫生,2011(23):123-125.

晁青(1975-)，女，陜西禮泉，碩士在讀，主管護師，從事臨床護理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.015

2016-04-12)