三種中心靜脈導管應用于乳腺癌化療中的并發癥觀察分析

嚴梅 劉莉娟 王雪芹

(云南省腫瘤醫院乳腺外一科,云南 昆明 650118)

·經驗教訓·

三種中心靜脈導管應用于乳腺癌化療中的并發癥觀察分析

嚴梅 劉莉娟 王雪芹

(云南省腫瘤醫院乳腺外一科,云南 昆明 650118)

目的 觀察乳腺癌化療中常用的三種中心靜脈導管置入后常見并發癥的發生率，并對觀察結果進行分析，為臨床靜脈導管的選擇和護理提供理論依據。方法 采用便利抽樣的方法選取2013年12月-2015年1月確診為乳腺癌且需行首次化療的患者150例，VPA組50例采用靜脈輸液港行化療，CVC組50例采用經頸內靜脈置入中心靜脈導管行化療，PICC組50例采用經外周靜脈置入中心靜脈導管行化療，對三組患者在化療期間導管相關性局部感染、導管相關性全身感染、導管完全阻塞和導管部分阻塞發生率進行兩兩比較。結果 CVC組的導管相關性局部感染、導管完全阻塞伴血栓形成及導管部分阻塞發生率伴血栓形成均高于VPA組(P<0.05)；PICC組的導管完全阻塞發生率伴血栓形成、導管部分阻塞伴血栓形成發生率均低于CVC組(P<0.05)；PICC組的導管相關性局部感染、導管相關性全身感染、導管完全阻塞、導管部分阻塞伴血栓形成發生率與VPA組相比差異無統計學意義(P>0.05)。結論 VPA的導管相關性感染和堵管伴血栓形成發生率比CVC低，PICC的堵管發生率比CVC低。但PICC發生導管相關性感染和堵管伴血栓形成的風險較VPA高。

乳腺癌； 中心靜脈導管； 并發癥; 護理

Breast cancer; Central venous catheter; Complication; Nursing

近年來，乳腺癌的發病率呈明顯上升趨勢，10年來乳腺癌發病率增長了37%，死亡率增長了38.9%，農村死亡率增長了39.7%，發病年齡也逐漸年輕化，乳腺癌已成為威脅女性健康的首位疾病[1]。目前，乳腺癌以綜合治療為主，化療在綜合治療中占有重要地位。臨床常采用中心靜脈置管，如經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)、經頸內靜脈置入中心靜脈導管(Central venous catheter，CVC)、植入式靜脈輸液港(Venous port access，VPA)進行化療。其中，CVC和PICC已在臨床中廣泛應用，而VPA作為乳腺癌化療靜脈通路的新選擇，在國內發達城市已為大多數乳腺癌患者接受，但在云南省內應用尚少，VPA并發癥的發生有待進一步研究。我們采用臨床調查方法，對不同中心靜脈導管留置后導管相關性感染及堵塞發生率進行對比分析，為乳腺癌化療靜脈導管通路的合理選擇以及維護方法提供科學依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選取2012年12月-2015年1月在我院乳腺外科經手術病檢確診為單側乳腺癌，Ⅱ～Ⅲ期，且預計需行6個周期以上化療的患者150例，均為女性，年齡38～69歲，平均年齡(50.12 ± 4.32)歲，均為首次留置中心靜脈導管，且整個化療期間均選擇同一類型中心靜脈導管，無血液系統疾病，凝血功能正常，Karnofsky功能狀態評分均大于70分，體力狀況PS評分均大于2級，預計生存期1年以上者。根據留置中心靜脈導管的類型，分為VPA組、CVC組、PICC組各50例。簽訂知情同意書。排除標準：有凝血功能障礙、上腔靜脈阻塞綜合征、嚴重心肺疾患；置管前確診或疑似導管相關性感染、菌血癥、敗血癥；預插管位置有腫瘤(包括巨大甲狀腺腫)、淋巴結腫、放射治療史、血栓史、血管外科手術史；確診或疑似對器材過敏或穿刺部位不易固定；腫瘤晚期或復發或有遠處轉移；有精神疾患；溝通交流障礙及不識字；不能按照醫囑按時進行管道后期維護；不同意參與本研究； 研究期間持續失訪或死亡的患者。三組患者在年齡、文化程度、家庭收入、病期、Karnofsky功能狀態 、體力狀況方面比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 VPA組采用靜脈輸液港行化療，CVC組采用經頸內靜脈置入中心靜脈導管行化療，PICC組采用經外周靜脈置入中心靜脈導管行化療，三種導管的留置均按照中心靜脈導管插管標準操作規程進行操作，患者置管完成后均拍 X 光片確定導管位置。導管的維護由經培訓合格的護士進行，按照中心靜脈導管標準護理程序執行，建立導管維護登記本，記錄每次患者進行導管維護及并發癥發生情況，置管期間由患者自行保管，拔管后交由研究人員保管。建立隨訪登記本，對出院患者進行定期電話隨訪。

1.3 觀察指標 對三組患者化療期間的導管相關性局部感染、導管相關性全身感染、導管完全阻塞、導管部分阻塞發生率進行觀察，將相關數據進行統計學分析對比。

1.4 判定標準

1.4.1 導管堵塞 通暢：抽取有回血，輸液重力滴速大于60滴/min；部分堵塞：抽取無回血，輸液重力滴速21～60滴/min；完全堵塞：抽取無回血和/或輸液重力滴速小于或等于20滴/min。

1.4.2 血栓 彩色多普勒超聲診斷：血栓處靜脈管腔不能被壓癟，管腔內有實性回聲和擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱，血栓分級：Ⅲ級：血管狹窄程度>50%；Ⅱ級：血管狹窄程度>31%～50%；Ⅰ級：血管狹窄程度>1%～30%[2]。

1.4.3 導管相關性感染 局部感染：導管穿刺點周圍皮膚或組織紅腫硬結，范圍在2 cm2以內，有分泌物，包括置入部位感染、皮袋感染及隧道感染；全身感染：按照中華醫學會重癥醫學專業委員分會制定的《血管內導管相關感染的預防與治療指南》，留置中心靜脈導管的患者出現菌血癥，存在感染的臨床表現，如發熱、寒戰、低血壓，無明顯的其它血液感染源，至少一次外周血液培養陽性，拔出導管后臨床癥狀緩解，導管尖端培養陽性，且與血培養為同一致病菌[3]。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以百分率表示，采用多個樣本率兩兩比較的方法，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者各項觀察指標比較 見表1。

表1 置管期間3組患者各項觀察指標比較 例(%)

表1顯示，VPA組與PICC組的導管相關性局部感染、全身感染、完全堵管伴血栓形成、部分堵管伴血栓形成發生率差異無統計學意義(P>0.05),VPA組與CVC組的導管相關性局部感染發生、全身感染、完全堵管伴血栓形成、部分堵管伴血栓形成率差異有統計學意義(P<0.05)；PICC組與CVC組的導管相關性局部感染、全身感染發生率差異無統計學意義(P>0.05)，PICC組與CVC組的導管完全堵管伴血栓形成、部分堵管伴血栓形成發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前，乳腺癌已成為威脅女性健康的第一位疾病，化療是治療乳腺癌的主要手段之一。乳腺癌化療常需經歷6～8個療程，歷時半年以上時間，如果長期采用外周靜脈進行化療藥物輸注，由于化療藥物的化學性、酸堿性及高濃度的刺激，常發生靜脈炎、藥物滲漏性皮膚肌肉潰爛、神經損傷和肢體關節功能障礙等并發癥，不僅增加護理工作難度，且嚴重影響患者的生存質量[4]。為避免化療刺激性藥物對組織及血管的損害，中心靜脈置管成為首選的化療靜脈輸液通路，化療藥物通過導管進入流速較快的上腔靜脈迅速被稀釋，解除了藥物對血管、組織的損傷。而乳腺癌患者切除了病變乳房和清掃了患側腋窩下淋巴結，為防止患肢淋巴水腫，嚴禁在患側上肢進行置管，乳腺癌患者只能選擇在健側上肢或頸部或健側胸部進行置管，對比其它疾病患者，乳腺癌患者置管難度更大，技術要求更高[5]。因此，對于乳腺癌化療患者，選擇安全、可靠的靜脈通道以減少患者痛苦，并保證治療的順利完成，顯得尤為重要。隨著置管材料和技術的不斷改進，現在可供選擇的中心靜脈置管主要有CVC、PICC、VPA，這些置管導致的感染和血栓形成在臨床不容忽視，嚴重時可導致敗血癥和肺栓塞等并發癥的發生，給患者帶來經濟負擔和心理壓力，甚至威脅患者生命。

引起中心靜脈置管后感染和堵管的因素主要與導管材料、型號、患者疾病類型、選擇穿刺血管及穿刺部位、操作者穿刺技巧及是否為應急情況下穿刺、無菌技術操作的規范性以及對患者的健康教育、術后導管固定、貼膜不透氣或敷料潮濕未及時更換等有關。本研究結果顯示：CVC組50例患者置管期間發生完全堵塞伴血栓形成Ⅲ級者8例、部分堵塞伴血栓形成Ⅱ級者22例、導管穿刺點周圍皮膚或組織感染征象者8例，不明原因全身感染者1例，而VPA組50例患者中僅1例出現皮囊袋感染并發部分堵管伴血栓形成Ⅱ級，CVC組的導管相關性局部感染、導管完全阻塞伴血栓形成及導管部分阻塞伴血栓形成發生率均高于VPA組(P<0.05)，VPA完全植入體內，具有完整的皮膚屏障保護，可有效防止細菌遷移，減少導管相關性感染的發生，而且VPA的材質比較柔軟，避免了導管對血管內壁的損傷，1次置管完成化療，降低了血栓形成的發生率[6]。而CVC進行乳腺癌化療時每次置管時間不能超過1個月，完成整個療程需要反復穿刺5～6次，容易損傷靜脈導管內膜，引起血栓形成，且導管有部分外露在體外，細菌易經穿刺點遷移引起導管相關性感染[7]。本研究中PICC組50例患者置管期間發生部分堵塞伴血栓形成Ⅱ級者4例、導管穿刺點周圍皮膚或感染6例、不明原因全身感染者1例(革蘭氏陽性菌感染)，PICC組的導管完全阻塞伴血栓形成發生率、導管部分阻塞伴血栓形成發生率均低于CVC組(P<0.05),可能與PICC的頭端有瓣膜，可以防止血液逆流進入導管，以及1～2次置管完成化療有關。雖然與VPA組相比，PICC組的導管相關性局部感染、導管相關性全身感染、導管完全阻塞伴血栓形成及導管部分阻塞伴血栓形成發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，但PICC組發生導管相關性感染和堵管的風險較VPA高，PICC置管后肢體活動受限，血液回流不暢，且外周靜脈管徑較小，導管管壁可對靜脈產生機械性刺激，導致靜脈內膜損傷，引起導管外壁血栓形成，因此PICC仍然存在堵管的風險，另外，PICC導管內徑較小，如果留置時間長，易出現纖維蛋白沉積，環導管內膜形成一層疏松的纖維蛋白鞘，保護病原微生物免受宿主吞噬細胞和抗菌藥物破壞，可發生導管相關性感染[8]。護理人員可根據中心靜脈置管并發癥發生情況及原因分析，為乳腺癌化療采用的靜脈導管通路進行合理的選擇，并采取有效的管道維護方法。本研究也存在一些不足之處，樣本量有限，且樣本僅來源于云南省腫瘤醫院，下一步可以擴大樣本量并與其它單位合作，針對中心靜脈導管并發癥的發生及維護技術問題行進一步研究，從而提升靜脈輸液專科護理質量，促進護理專科的發展。

[1] 陳萬青,鄭榮壽.中國女性乳腺癌發病死亡和生存狀況[J].中國腫瘤臨床,2015,42(13):668-674.

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[4] 王鐵軍,耿慧,祝永剛,等.乳腺癌化療現狀及相關研究進展[J].現代生物醫學進展,2013,13(22):4398-4400.

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[8] 陳莉瓊,陽繼葵,王苑酈.腫瘤患者PICC置管后常見并發癥的預防及護理[J].醫學理論與實踐,2013,7(26):875-876.

云南省教育廳一般項目(編號：2012C017)

嚴梅(1980-)，女，云南，碩士，主管護師，從事臨床護理工作

王雪芹，E-mail：2543602161@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.031

2016-05-26)