基于SD建模的軍隊合理醫療用藥政策效果研究

孫　斌，蒯麗萍，徐　雷

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·論著·

基于SD建模的軍隊合理醫療用藥政策效果研究

孫斌1，蒯麗萍2，徐雷2

[摘要]目的通過建立軍隊醫院軍人用藥系統動力學(SD)模型，量化模擬軍隊合理醫療用藥政策實施效果。方法運用系統動力學建模方法構建軍隊醫院軍人用藥系統動力學模型。結果SD模型結果表明：2008-2020年，修訂用藥政策，軍隊醫院補貼軍人的財務壓力一定，軍、地患者門診次均藥費比平均值由66.87%增加到71.52%，住院次均藥費比平均值由63.61%增加到67.98%，用藥政策效應平均值為6.9%。改變醫院補貼的財務壓力，軍、地患者門診次均藥費比平均值由71.52%增加到89.03%，住院次均藥費比平均值由67.98%增長至86.92%，財務壓力效應平均值為26.2%。結論醫院財務壓力的影響非常明顯，在一定程度上抑制了用藥政策的作用。

[關鍵詞]軍隊合理醫療用藥政策;軍隊醫院;軍人患者；系統動力學模型

作者單位：1. 100037北京,海軍總醫院藥劑科;2. 100850北京,軍事醫學科學院衛生勤務與醫學情報研究所

引用格式：孫斌，蒯麗萍，徐雷.基于SD建模的軍隊合理醫療用藥政策效果研究[J].東南國防醫藥，2016,18(1):6-9.

軍隊合理醫療用藥政策是軍隊醫療保障制度改革的重要組成部分，關系到廣大軍隊患者的切身利益，內容包括《軍隊合理醫療用藥目錄》及管理辦法。2003年1月28日，根據《軍隊醫療保障制度改革方案》及其配套文件的要求，我軍首次制定了《軍隊合理醫療藥品目錄》(簡稱《藥品目錄》)[1]，并在2009年和2014年進行了兩次修訂。軍人患者《藥品目錄》內用藥免費，通過衛生事業經費進行補償[2]。當衛生事業經費投入不足時，需要軍隊醫院通過自身業務收入補貼軍人患者，這種補貼給軍隊醫院造成了一定的財務壓力。

用藥政策對軍人患者用藥水平是否有提高作用，是否還有其他因素制約著用藥政策發揮作用，目前尚沒有相關定性、定量研究。本研究旨在通過建立系統動力學模擬模型，分析軍隊醫院軍人用藥系統影響因素及相互作用關系，應用系統動力學(system dynamics,SD)模型量化模擬軍隊合理醫療用藥政策歷次修訂的實施效果。

1研究方法

系統動力學(system dynamics,SD)是運用計算機仿真方法，研究系統動態行為和未來趨勢，是對長期趨勢的一種預測方法[3]。該方法需要建立SD模型、構建流圖和函數方程式，實現計算機模擬實驗。

圖1　軍隊醫院軍人用藥系統因果關系圖

2建立軍隊醫院軍人用藥系統SD模型

2.1軍隊醫院軍人用藥系統因果反饋圖因果關系圖是SD建模的基礎和核心，是表示系統反饋結構關系[4]。通過對系統內部各要素間的因果關系進行描述，分析系統因果關系，要明確因變量與果變量。因果關系構成了反饋系統回路，以循環影響系統未來發展趨勢。

在軍隊醫院軍人用藥系統中存在這種因果關系，如圖1箭頭所示：“地方患者醫療費收入-醫院醫療總收入-醫院保障能力-地方患者醫療費收入”構成因果控制環一；“醫院補貼財務壓力-醫院行政干預-醫生用藥行為-醫院補貼財務壓力”構成因果控制環二；“醫院補貼財務壓力-醫院行政干預-醫生用藥行為-軍人患者次均藥費-軍人患者總藥費-軍人患者總醫療費-醫院補貼財務壓力”構成因果控制環三。軍隊合理醫療用藥政策和衛生事業費投入標準作為外生變量影響整個系統的運行。

2.1.1反饋控制環一指標量化分析

①軍隊醫院醫療總收入=地方患者醫療費收入-補貼軍人醫療費

②地方患者醫療費收入=地方患者住院收入+地方患者門診收入

③地方患者住院收入=地方患者住院次均費用×地方患者住院人次

④地方患者住院次均費用=地方患者住院次均藥費/藥費占比

⑤地方患者門診收入=地方患者門診次均費用×地方患者門診人次

⑥地方患者門診次均費用=地方患者門診次均藥費/藥費占比

⑦軍隊醫院保障能力(用凈利潤指標表示)=醫院醫療總收入×利潤率

2.1.2反饋控制環二和反饋控制環三進行指標量化分析

①軍隊醫院的財務壓力，擬定值=補貼軍人醫療費/醫院凈利潤(%)，即百分比越大，說明醫院財務壓力越大。

②醫生用藥行為指標量化：在醫院有財務壓力情況下，醫院會采取行政干預措施，比如限制軍人次均醫療費、限定藥費占比等限制醫生用藥行為。醫生的用藥行為很難用普通公式表示，因此采用SD建模中的表函數予以說明，表函數是在SD建模過程中，部分變量之間的非線性關系很難用特定函數關系表示，可以構建表函數描述變量的變化趨勢[5]。一般數學描述方式為：

目標變量=LookupName((Xmin,Xmax)-(Ymin,Ymax)),(X1,Y1),(X2,Y2)……(XN,YN))，其中X是自變量，Y是因變量，變量取值范圍的變化，一般由歷史數據和預測數據來確定。根據調研情況醫院補貼額度占醫院凈利潤比例為10%～50%之間，參考專家訪談意見設定：醫生用藥行為= With Lookup (醫院財務壓力，([(50%，0.2)～(10%，0.8)]，(50%，0.3)，(40%,0.4),(30%，0.5)，(20%，0.6)，(10%，0.7)))。其中10%～50%為醫院財務壓力=醫院補貼軍人醫療費/醫院凈利潤；用藥行為變化設定0～1.0檔(0表示較差的藥品檔次，1.0表示較好的藥品檔次)，由于歷史數據不足，根據變化趨勢擬定表函數，根據模型輸出結果進行調整。

③軍人患者醫療費=軍人患者門診費用+軍人患者住院費用

④軍人患者住院費用=軍人患者住院次均費用×軍人患者住院人次

⑤軍人患者住院次均費用=軍人患者住院次均藥費/藥費占比

⑥軍人患者門診費用=軍人患者門診次均費用×軍人患者門診人次

⑦軍人患者門診次均費用=軍人患者門診次均藥費/藥費占比

⑧《藥品目錄》指標量化：《藥品目錄》及管理辦法經過了2009年和2014年兩次主要修訂，根據實際數據搜集情況，設定SD模型模擬時間從2008-2020年，以年為單位。由于每次修訂都是增加了藥品品種數，軍人患者次均藥費也發生變化。根據軍人次均藥費增幅和目錄變化品種數擬定《藥品目錄》表函數，即2008年初始值設定為1。隨著時間變化，現用目錄水平=軍人次均藥費增幅/目錄品種數增幅，設定藥品目錄水平對軍人患者藥費影響幅度變動的表函數。即現用目錄水平= With Lookup (Time,([(2008,1)-(2020,2)], (2008,1)，(2009,1.052)，(2013,1.193)，(2016,1.256)，(2019,1.319)))2016年和2019年根據變化增長趨勢設定。

2.2建立系統動力學流圖根據以上分析和指標量化，用VENSIM軟件建立SD流圖和方程。見圖2。

圖2　軍隊醫院軍人用藥系統動力學流圖

2.3SD模型檢驗對SD模型的有效性檢驗包括結構確認、參數測試、一致性測試等[6]。

結構測試是比較所構建的軍隊醫院軍人用藥系統模型是否符合真實系統情況[7]。通過因果關系圖和系統方程式檢驗，本模型結構與軍隊醫院軍人用藥系統相互對應。

參數測試是比較所構建的模型結構與模型所代表的真實系統，是否在概念或數字上符合[8]。本模型所用參數來源于國家衛生統計年鑒和實地調研數據，在概念或數字上符合模型所代表的真實系統。

一致性測試是測試所建立的模型其單位是否一致。應用系統動力學軟件(Vensim)中的單位一致性測試工具(Units Check Tool)來測試模型[9]。SD模型通過軟件檢測。

3結果

3.1軍隊合理醫療用藥政策效果研究

3.1.1模擬1實驗結果醫院財務壓力一定，不修訂用藥政策(《藥品目錄》水平不變)。2008-2020年，軍人患者和地方患者無論門診還是住院，次均藥費均有一定程度增長，但軍、地差距有逐年增大趨勢。

門診用藥方面：2008-2020年，軍人患者門診次均藥費由2008年56.27元增長到2020年138.92元，增幅146.88%。地方患者門診次均藥費由2008年96.15元增長到2020年217.05元，增幅125.74%。門診軍、地差距逐漸變大，軍地比平均值為66.87%。

住院用藥方面：軍人患者住院次均藥費由2008年2612.53元增長到2020年5556.87元，增幅112.70%。地方患者住院次均藥費由2008年4032.54元增長到2020年9236.31元，增幅129.04%，住院軍、地差距逐漸變大，軍地比平均值為63.61%。

3.1.2模擬2實驗結果醫院財務壓力一定，修訂用藥政策(《藥品目錄》水平提高)，2008-2020年，雖然醫院存在財務壓力，由于修訂了用藥政策，軍人患者門診、住院次均藥費與地方患者差距減小。

門診用藥方面：2008-2020年，軍人患者門診次均藥費由2008年56.27元增長到2020年161.45元，增幅186.92%。地方患者門診次均藥費由2008年96.15元增長到2020年217.05元，增幅125.74%。門診軍、地差距逐漸減小，軍地比平均值由模擬1的66.87%增加到71.52%。

住院用藥方面：軍人患者住院次均藥費由2008年2612.53元增長到2020年6457.87元，增幅147.18%。地方患者住院次均藥費由2008年4032.54元增長到2020年9236.31元，增幅129.04%。住院軍、地差距逐漸減小，軍地比平均值由模擬1的63.61%增加到67.98%。

SD模擬結果表明： 2008-2020年，醫院存在財務壓力一定，修訂用藥政策(《藥品目錄》水平提高)，門診軍地比平均值由66.87%增加到71.52%，住院軍地比平均值由63.61%增加到67.98%,用藥政策效應平均值為6.9%，其對提高軍人患者用藥水平起到了積極促進作用。

3.2醫院財務壓力影響效應

模擬3實驗結果：修訂用藥政策，醫院不存在財務壓力(衛生事業費投入充足的理想情況)，從2008-2020年，軍人患者無論門診還是住院，次均藥費有較大程度的增長。由于醫院不存在財務壓力，同時修訂了用藥政策，軍人患者門診、住院次均藥費與地方患者差距非常接近，至2020年基本一致。

門診用藥方面：2008-2020年，軍人患者門診次均藥費由2008年56.27元增長到2020年214.68元，增幅281.51%。地方患者門診次均藥費由2008年96.15元增長到2020年217.05元，增幅125.74%。門診軍、地差距逐漸減小，軍地比平均值由模擬2的71.52%增加到89.03%。

住院用藥方面：軍人患者住院次均藥費由2008年2612.53元增長到2020年8855.47元，增幅238.96%。地方患者住院次均藥費由2008年4032.54元增長到2020年9236.31元，增幅129.04%。住院軍、地差距逐漸減小，軍地比平均值由模擬2的67.98%增長至86.92%。

2008-2020年，模擬二醫院存在財務壓力與模擬三不存在財務壓力比較，門診軍地比平均值由71.52%增加到89.03%，住院軍地比平均值由67.98%增長至86.92%,財務壓力效應平均值為26.2%。由此可見，醫院的財務壓力影響非常明顯，會抑制用藥政策發揮作用。

4討論

由SD模型模擬實驗結果可知，軍隊合理醫療用藥政策對提高軍人患者用藥水平起到了積極的促進作用，但是，由于醫院財務壓力的作用非常明顯，財務壓力會抑制用藥政策發揮效果。

由于SD模型是對現實系統的模擬，本文提供了用藥政策量化評價的一種方法。國家衛生部門正在研究取消藥品加成和限制藥占比的改革，建議根據本研究結果進一步探討如何科學修訂軍隊合理醫療用藥政策，合理制定衛生經費投入標準，提高軍人患者的醫療保障水平。修訂合理醫療藥品目錄，切實維護軍人權益，逐步完善為部隊服務消耗補償機制[10]，提高軍隊藥品服務保障水平。

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(本文編輯：徐燕茹;英文編輯：王建東)

Research on the effect of themilitary reasonable drug policy based on SD modeling

SUNBin1,KUAILi-ping2,XULei2

.1.DepartmentofPharmacy,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.DepartmentofHealthServiceofInstituteofHealthServiceandMedicalInformation,AcademyofMilitaryMedicalSciences,Beijing100850,China

[Abstract]Objectivehis study aimed to establish the military reasonable medication policy evaluation system model. MethodsThis paper used system dynamics method to research the military hospital medication system and the influencing factors. ResultsSD simulation results showed that the military outpatient drug cost ratio increased from 66.87% to 71.52% and the hospitalization drug cost ratio increased from 63.61% to 67.98% by revising the drug policy and the military hospital in the presence of financial pressure from 2008 to 2020. The average drug policy effect was 6.9%. When there was no financial pressure, the military outpatient drug cost ratio increased from 71.52% to 89.03%, the hospitalization drug cost ratio increased from 67.98% to 86.92% and the average financial pressure effect was 26.2%. ConclusionThe obvious impact of the financial pressure curbs the effect of drug policy.

[Key words]military reasonable drug policy; military hospital; military patients; system dynamics model

(收稿日期：2015-08-22;修回日期：2015-10-25)

通信作者：徐雷，E-mail:serenaol@126.com

基金項目：全軍后勤科研計劃面上項目(CWS12J106)

[中圖分類號]R95

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.002