液基涂片細胞學檢查聯合高危型HPV檢測在宮頸病變診斷中的價值

張　飛，朱湘玉，楊瑞寧

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·論著·

液基涂片細胞學檢查聯合高危型HPV檢測在宮頸病變診斷中的價值

張飛1，朱湘玉2，楊瑞寧1

[摘要]目的探討液基涂片細胞學(TCT)檢查聯合高危型人乳頭瘤病毒(HPV) 檢測在宮頸病變診斷中的價值。方法收集500例宮頸脫落細胞標本，采用宮頸細胞學檢查、HPV DNA檢測或2種方法聯合檢查后，選擇所有的HPV陽性和TCT報告為意義不明確的不典型鱗狀細胞(ASC-US)以上者，均通過陰道鏡取活檢，以組織學診斷為金標準，比較宮頸細胞學檢查、HPV DNA檢測及以上2種方法聯合檢查與組織病理學診斷的符合率、靈敏度和特異度。結果313名TCT報告為ASC-US以上者，與組織病理學診斷的符合率為82.4%。268名檢測結果為HPV DNA陽性的女性與組織病理學診斷的符合率為77.2%。2種方法聯合檢查251名女性，與組織病理學診斷的符合率為92.0%。TCT聯合HPV DNA檢測與單純HPV DNA檢測比較，差異有統計學意義(P<0.01)。TCT聯合HPV DNA檢測與單純TCT比較，差異有統計學意義(P<0.01)。HPV DNA檢測診斷宮頸癌的靈敏度為83.8%，特異度為75.9%，TCT檢測診斷宮頸癌的靈敏度為93.5%，特異度為75.4%， TCT檢查聯合HPV DNA檢測診斷宮頸癌的靈敏度為96.3%，特異度為87.5%。結論TCT聯合HPV DNA檢測在宮頸病變篩查中比單純TCT或單純HPV DNA檢測更具有實用價值。

[關鍵詞]宮頸癌；液基細胞學檢查；人乳頭瘤病毒

作者單位：1. 210002江蘇南京，解放軍81醫院檢驗科；2. 210008江蘇南京，南京鼓樓醫院婦產科

引用格式：張飛，朱湘玉，楊瑞寧.液基涂片細胞學檢查聯合高危型HPV檢測在宮頸病變診斷中的價值[J].東南國防醫藥，2016,18(1):28-31.

宮頸癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤之一，其發展過程中有較長的、可逆轉的癌前病變期[1]。宮頸上皮內瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宮頸癌的癌前病變，預防和降低宮頸癌發生率的關鍵在于CIN的早期診斷。目前我國采取的方法是“三階梯”診斷步驟，即細胞學-陰道鏡檢-組織學檢查。巴氏涂片、宮頸細胞學檢測、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)-DNA檢測、陰道鏡檢查是宮頸癌早期篩查的常用方法[2]。巴氏涂片篩查宮頸癌準確性差，膜式液基細胞學制片技術(thinprep cytologic test，TCT)屬無創性檢查，并改進了細胞檢查技術，適用于多種脫落細胞檢查(宮頸細胞、漿膜腔細胞、痰液、尿液、乳頭溢液等)[3-4]。

HPV是可引起宿主組織疣狀病變及乳頭狀瘤的DNA病毒。當人感染了高危型HPV后，可導致細胞的惡性增生，最終形成腫瘤[5]。女性宮頸癌被認為與高危型HPV感染相關[6]。熒光定量PCR(FQ-PCR)是檢測HPV病毒的常用方法，具有快速、簡便、靈敏度高、特異性強等優點[7-9]。

本研究將TCT技術和HPV DNA檢測2種方法聯合應用于診斷宮頸病變的診斷，與單獨分別利用TCT技術和HPV DNA檢測診斷宮頸病變相比較，觀察其與病理診斷的符合率，以期為臨床診斷和治療提供更準確依據。

1對象與方法

1.1研究對象收集自2014年3月-2014年9月，在解放軍81醫院和南京鼓樓醫院就診及體檢的500名婦女宮頸脫落細胞標本，年齡24~65歲。臨床癥狀包括白帶異常、接觸性出血、陰道流血或無任何自覺癥狀。分別進行宮頸細胞學檢查、HPV DNA檢測及以上2種方法聯合檢查后，對其中HPV陽性(268例)、TCT報告為意義不明確的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)以上者(313例)以及TCT聯合HPV DNA檢測陽性者(251例)通過陰道鏡取活檢進行比較，以組織病理學診斷為金標準。

1.2研究方法

1.2.1宮頸細胞學檢查將細胞采集器直接放入裝有細胞保存液的收集瓶中，自然沉淀將標本中的黏液、血液和炎細胞分離，收集余下的上皮細胞制成直徑13 mm的細胞層于載玻片上。在此后的制片過程中，采用了不同于TCT的離心沉淀技術，每次處理48份標本，并且在全自動制片過程中完成細胞染色，做出細胞病理報告。報告方式按照國際癌癥協會(NCI)推薦的TBS(2001)分類標準：①無上皮內病變或腫瘤細胞；②意義不明確的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)和腺細胞(atypical glandular cells of undetermined significance, AGUS)；③不除外高度鱗狀上皮病變不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells of undetermined significance-high grade-cervical lesion, ASC-H)；④低度鱗狀上皮內病變(ower-grade squamous intraepithelial lesions, LSIL)；⑤高度鱗狀上皮內病變(high grde squmous intrepithelil lesion, HSIL)；⑥鱗狀細胞癌和腺癌(carcinoma, CA)。

1.2.2HPV DNA檢測使用窺陰器暴露宮頸，先用棉拭子將宮頸黏膜表面粘液拭去，再用專用的HPV采樣刷置于宮頸口，逆時針方向轉3圈，并停留10 s。把采樣刷放入專用的標本儲存瓶里，折斷采樣刷多余的部分，將采樣刷留在標本儲存瓶里，以保留足夠量標本，蓋好蓋子，作好標記送檢。利用深圳匹基公司HPV DNA檢測試劑盒，按試劑盒手冊進行操作，步驟如下：①吸取200 μL洗脫下的細胞懸液于微量離心管(EP管)中，離心13 000 rpm，10 min；②將離心后的上清液吸取并棄去，吸取50 μL細胞處理液于EP管中并振蕩使沉淀和處理液充分混合，將EP管放于加熱器中100 ℃ 10 min；③將加熱后EP管立即放入4 ℃冰箱瞬時冷卻，然后離心13 000 rpm 10min，吸取所得到的上清液2 μL與所配制的引物、酶以及反應緩沖液23 μL混合，用羅氏Lightcycle PCR擴增儀進行檢測。采用實時熒光定量PCR技術對通過宮頸刷取得的脫落宮頸細胞標本進行高危型HPV DNA檢測。本研究中HPV DNA檢測為定性分析并加入陰性和陽性對照，根據達到規定熒光值各標本所需的PCR循環數來判定為高危型HPV病毒陽性或陰性。

1.2.3陰道鏡下病理組織學檢查方法對TCT報告為ASC-US以上者和HPV陽性者均進行陰道鏡檢查，所取組織行石蠟切片檢查，并作出組織學報告。報告結果分為：無上皮內病變(NILM)、CINⅠ(宮頸輕度不典型增生)、CINⅡ(宮頸中度不典型增生)、CINⅢ(宮頸重度不典型增生和/或子宮原位癌)及CA(宮頸癌)。

1.3統計學處理采用SPSS 10.0統計軟件，組間計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1TCT報告為ASC-US以上的婦女的組織學診斷313名TCT報告為ASC-US以上者的組織學診斷結果陽性者(包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及CA)為258例，TCT與組織病理學診斷的符合率為82.4%(258/313)，見表1。

表1　TCT檢查與病理學檢查的一致性比較[n(%)]

病理學診斷n細胞學檢測ASCLSILHSILCANILM5546(43.8)9(12.3)00CINⅠ186104(56.2)62(84.9)20(28.2)0CINⅡ/CINⅢ5102(2.8)49(69.0)0CA21002(2.8)19(100)總計313150(100)73(100)71(100)19(100)

2.2HPV DNA陽性婦女的組織學診斷共有268名婦女HPV DNA檢測結果為陽性。其中無上皮內病變者為陰性61例， CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及浸潤性鱗癌為陽性，分別為124、46、17、20例。268例中組織病理學診斷陽性者207例，HPV DNA檢測與組織病理學診斷的符合率為77.2%(207/268)，與TCT結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.32種方法聯合檢查結果與組織學診斷的比較對TCT與HPV DNA檢測2種方法均為陽性的251例行組織學診斷，其中組織病理學診斷陽性231例，符合率為92.0%(231/251)。其中CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及浸潤性鱗癌分別為123、49、20、39例。與單獨HPV DNA檢測或TCT檢測比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.43種方法診斷的靈敏度和特異度比較HPV DNA檢測診斷宮頸癌的靈敏度為83.8%，特異度為75.9%； TCT檢測診斷宮頸癌的靈敏度為93.5%，特異度為75.4%；TCT檢查聯合HPV DNA檢測診斷宮頸癌的靈敏度為96.3%，特異度為87.5%，聯合檢測與單獨1項指標檢測結果相比，差異有統計學意義(P<0.01)。

3討論

宮頸癌是從宮頸上皮內瘤樣病變至早期浸潤癌發展為浸潤癌的由量變到質變的連續發展過程，早期宮頸癌的治療效果好。據臨床隨訪研究，宮頸浸潤癌5年生存率為67%，早期癌為90%，原位癌為100%。因此對宮頸癌及癌前病變的高效篩查和正確處理是防治宮頸癌的關鍵。

細胞學方法是診斷和篩查宮頸病變的第一步[10]，在宮頸癌診斷中的作用很重要。但是，由于傳統制片技術具有取材不全面、涂片不均勻、細胞丟失較多，過多的黏液及血液遮蓋異常細胞等諸方面的不足，使其存在一定的漏診和不確定因素[11]。膜式液基細胞學制片技術解決了以上問題，該技術采用固定樣式的掃帚式刷子按規定手法進行操作，旋轉式刷拭，不留死角，刷頭全部進入細胞保存液，不會丟失標本。經混合后制成的涂片均勻一致，使細胞具有代表性，也更有利于提高閱片的診斷準確率，另外此項技術還具有可重復的優點，可以提高宮頸病變的檢出率[12]。綜上所述，TCT方法取材明顯優于普通涂片，且收集到的細胞可存放在細胞保存液中10～15 d，可以重復制片，也可進一步用于HPV DNA檢測。TCT檢查，能顯著地提高CINⅠ級以上病變的檢出率，是較準確和具有實用價值的宮頸癌篩查方法，可替代傳統巴氏涂片方法，降低漏診率，提高細胞學檢查質量并及時發現宮頸早期病變，對臨床診治、療效觀察、預后判斷均有重要的輔助作用。

宮頸正常組織發生癌變要經過由量變到質變的漫長過程，而癌前病變就處于向癌細胞轉化的量變過程中。大量實驗證明，HPV感染與宮頸癌整個發生發展過程密切相關。HPV感染與CIN均具有暫時性、一過性的特點。有研究發現，無HPV感染患者CIN逆轉的發生是HPV持續感染的4倍[13]。因此，HPV檢測對于及時預測CIN的轉歸及臨床正確處理CIN，無疑是重要的。此外，在臨床應用方面，HPV檢測還具有如下優勢：①發現高危型HPV陽性而細胞學涂片陰性正常的患者，該人群如果不加干預極有可能發展為CIN。②篩查并濃縮高危人群，便于進行有效監控并早期發現宮頸癌。③HPV檢測通過排除可疑的低度病變，從而提高診斷的可信度，降低漏診率。④術后隨診，通過HPV檢測可預測病變惡化或術后復發的風險，有效指導術后追蹤。術后6個月和12個月檢測HPV陰性，提示病灶切除干凈。若術后HPV檢測陽性，提示有殘留病灶及有復發的可能[7]。

TCT檢查及HPV DNA檢測在宮頸病變篩查中仍存在不足之處，如TCT檢查會受樣本采集者和細胞閱片者主觀因素的影響，使所采集的樣本缺乏代表性或診斷結果不夠標準；HPV DNA檢測受樣本中脫落細胞的取樣量和宮頸病變大小因素的影響等。2種方法聯合應用，會減少以上不利影響因素，提高診斷的準確性。此外，雖然HPV檢測陽性率高，有利于宮頸癌的早防早治，但是特異性較低，是該技術較突出的缺點，而TCT檢查特異性高于HPV檢測方法。因此，將兩者結合可使宮頸CIN和早期癌的篩查準確性明顯提高[14]。本研究顯示，單純TCT檢查陽性結果(≥ASC-US)與組織病理學診斷陽性結果(≥CINⅠ)的符合率為82.4%，HPV DNA檢測陽性結果與組織病理學診斷的符合率為77.2%，而TCT和HPV DNA聯合檢查與組織病理學診斷的符合率為92.0%，其診斷靈敏度和特異度也高于單純TCT檢查或HPV DNA檢測，這顯示TCT聯合HPV DNA檢查明顯優于TCT或HPV DNA單獨檢查的效果。HPV DNA檢測與TCT檢查結果比較，差異無統計學意義；TCT聯合HPV DNA檢測與單獨HPV DNA檢測及單獨TCT檢查結果比較，差異有統計學意義。這說明TCT聯合HPV DNA檢測在宮頸病變篩查中更具有實用價值，對提示宮頸上皮細胞癌變傾向，及時發現和預防、治療早期宮頸癌有較大意義，同時可以減少不必要的陰道鏡檢查和宮頸活檢，降低漏診率和誤診率，減輕患者的經濟負擔，為臨床提供更準確和具有實用價值的診斷。

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(本文編輯：齊名；英文編輯：王建東)

The value of diagnosing cervical lesions by Thinprep cytologic test (TCT) combined with high-risk type HPV DNA testing

ZHANGFei1，ZHUXiang-yu2，YANGRui-ning1

.1.DepartmentofLaboratory，81HospitalofPLA，Nanjing,Jiangsu210002，China；2.DepartmentofObstetricsandGynecology，NanjingDrumTowerHospital，Nanjing,Jiangsu210008，China

[Abstract]ObjectiveTo study the value of diagnosing cervical lesions using the methods of thinprep cytologic test (TCT) combined with high-risk type HPV DNA testing. Methods500 cases of cervical cytology specimens were detected by DNA HPV test or DNA HPV test or combined with the two methods. All the specimens which were HPV positive or reported by TCT as atypical squamous cells and glandular cells (ASC-US) were selected for biopsy. Compared the accuracy, sensitivity and specificity of TCT, DNA HPV test or combined with the two methods on the basis of histopathological diagnosis. ResultsThe coincidence of 313 patients reported by TCT as ASC-US with histopathological diagnosis was 82.4%. Comparing the histopathologic diagnosis, the coincidence of 268 patients with HPV DNA positive was 77.2%. Comparing the histopathologic diagnosis, the coincidence of 251 patients with the positive result of TCT combined with HPV DNA testing was 92.0%. To compare single HPV DNA testing with TCT combined with HPV DNA testing, the difference had statistical significance (P<0.01); To compare single TCT testing with TCT combined with HPV DNA testing, the difference had statistical significance (P<0.01). The sensitivity and specificity of HPV DNA testing in diagnosing uterine cervix cancer was 83.8% and 75.9% respectively. The sensitivity and specificity of TCT testing in diagnosing uterine cervix cancer was 93.5% and 75.4% respectively. The sensitivity and specificity of TCT combined with HPV DNA testing in diagnosing uterine cervix cancer was 96.3% and 87.5% respectively. ConclusionTCT joint HPV DNA testing in cervical lesions is more useful than single TCT test or single HPV DNA test.

[Key words]uterine cervix cancer; thinprep cytologic test; human papilloma virus

(收稿日期：2015-08-24; 修回日期：2015-10-29)

通訊作者：楊瑞寧，E-mail:jsnjyrn@163.com

[中圖分類號]R737.33;R711.7

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.008