經尿道2 μm激光分割式汽化切除術治療前列腺增生的學習曲線分析

陳宇東，杜　鈺，韓　剛

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·論著·

經尿道2 μm激光分割式汽化切除術治療前列腺增生的學習曲線分析

陳宇東，杜鈺，韓剛

[摘要]目的探討2 μm激光分割式汽化切除術治療良性前列腺增生的學習曲線。方法回顧性分析2012年3-12月由同一組醫師完成的60例手術資料。按手術先后分為A、B和C組，每組20例，比較三組情況和手術效果。結果手術時間:A組>B組>C組;住院天數:C組>B組>A組；術后3個月和12月隨訪時三組最大尿流率、國際前列腺癥狀評分和生活質量評分與術前相比均顯著改善(P<0.05)。結論經尿道2 μm激光分割式汽化切除術治療良性前列腺增生安全、有效，其學習曲線約為20~40例。

[關鍵詞]前列腺增生;汽化切割;激光手術

作者單位：071000河北保定，解放軍252醫院泌尿外科

引用格式：陳宇東，杜鈺，韓剛.經尿道2 μm激光分割式汽化切除術治療前列腺增生的學習曲線分析[J].東南國防醫藥，2016,18(1):32-34.

2 μm激光汽化切除術是治療良性前列腺增生(BPH)最新的微創手術方法，具有操作精細、出血少、恢復快等優點[1-2]。但其學習過程尚未見報道。現對本院2012年3-12月開展的經尿道2 μm激光分割式汽化切除術60例臨床資料進行回顧性分析，旨在為該技術的推廣提供借鑒。

1對象與方法

1.1對象本組60例，年齡57~83(70.00±6.41)歲。均有BPH引起的下尿路癥狀，其中合并膀胱結石5例。經直腸超聲測量前列腺體積(54.03±25.08)cm3；最大尿流率(Qmax)(5.99±1.58)mL/s；國際前列腺癥狀評分(IPSS)(23.75±2.56)分，生活質量評分(QOL)(4.70±0.91)分。

1.2分組及評價指標患者按手術先后分為A、B和C組，每組20例；比較各組年齡、前列腺體積、手術時間、術后留置尿管時間、住院天數，以及手術前后Qmax、IPSS和QOL差異。

1.3手術方法RevoLix 2 μm激光手術系統(LISA公司)，波長2.013 μm，光纖直徑550 μm，功率70 W。24.5 Fr 30°激光切割鏡(WOLF公司)。電視監視系統下進行手術操作。

患者采用硬膜外麻醉，截石位。光纖通過激光切割鏡的操作通道送至尿道前列腺部。參考楊勇等[3]方法，先于5、7點位置從膀胱頸部至精阜兩側各切1條深溝，深達包膜，分塊切割中葉組織；隨即在12點處從膀胱頸部至精阜水平再切1條直達包膜的深溝，將兩側腺體分塊切割；切割順序由膀胱頸部開始，從上至下，從內到外，直到剜起前列腺尖部腺體；最后沿包膜汽化修整創面。組織塊最大徑<1.0 cm，以Ellik沖洗器沖出。合并膀胱結石者以氣壓彈道碎石機將結石粉碎吸出后再行前列腺切除術。徹底止血后留置20 Fr三腔氣囊尿管，等滲鹽水持續沖洗。

1.4隨訪術后3、12個月隨訪癥狀、體征、尿常規、泌尿系超聲、尿流率檢查、IPSS和QOL評分等項目[4-5]。

表1　三組患者一般情況、術前術后及手術效果的比較±s)

項目A組(n=20)B組(n=20)C組(n=20)ANOVAFP一般情況 年齡(歲)69.70±6.5870.50±6.8669.80±6.070.09>0.05 前列腺體積(cm3)51.99±22.2244.99±16.20*65.10±31.25△3.61<0.05學習曲線 手術時間(min)74.50±13.5664.50±22.1260.00±20.26*3.05>0.05 留置尿管時間(d)6.10±0.456.20±0.526.30±0.470.86>0.05住院天數(d)16.70±3.9918.95±4.2019.70±4.50*△2.72>0.05手術效果 術前 Qmax(mL/s)5.64±1.756.18±1.596.17±1.400.77>0.05 IPSS(分)24.05±2.5223.20±2.532.40±2.660.69>0.05 QOL(分)4.90±0.914.80±0.834.40±0.941.74>0.05 術后3個月 Qmax(mL/s)25.22±6.53**19.86±7.15**20.46±8.14**3.23<0.05 IPSS(分)6.95±3.73**7.55±3.43**5.70±3.11**1.51>0.05 QOL(分)1.85±1.09**1.30±1.13**1.70±1.03**1.38>0.05 術后12個月 Qmax(mL/s)25.76±9.62**22.12±8.06**24.46±10.58**0.76>0.05 IPSS(分)6.25±3.57**6.55±3.98**7.80±3.88**0.93>0.05 QOL(分)0.80±1.01**0.90±0.85**1.25±0.79**1.42>0.05 注:與A組比較,*P<0.05;與B組比較,△P<0.05;與術前比較,**P<0.05

2結果

手術均順利完成。4例行膀胱穿刺造瘺術，手術時間(66.33±19.66)min。膀胱沖洗8~48 h。術后留置尿管(6.20±0.48)d。拔管后有輕度尿路刺激癥狀者5例，經對癥治療后痊愈。所有患者均未出現排尿困難、永久性尿失禁等并發癥。術后病理檢查示良性前列腺增生。住院時間(18.45±4.35)d。三組整體比較發現年齡、手術時間、留置尿管時間及住院天數差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較(LSD法)顯示:手術時間C組短于A組，住院天數C組長于A、B組，前列腺體積B組小于A、C組 (P<0.05)。其他各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

術后3、12個月隨訪，Qmax、IPSS和QOL與術前比較均有顯著改善(P<0.05)。見表1。

3討論

3.1BPH手術現狀經尿道前列腺電切術(TURP)是目前治療BPH的金標準[6]，但技巧要求高，需大量病例積累，易發生電切綜合征，對合并嚴重基礎疾病特別是安裝心臟起搏器的患者更需慎重[7]。

3.22 μm激光的特點2 μm激光兼具精確切割和汽化止血功能。前者可將組織切割成碎片，既可獲得組織標本，又不需要組織粉碎器[8]。后者在汽化組織的同時凝閉血管，節約止血時間，且組織穿透較淺，無嚴重的組織水腫、壞死、后發腐肉形成的刺激癥狀等不良反應[9-10]。此外，2 μm激光在工作時無局部電流產生，對心臟起搏器無不良影響，灌注液使用等滲鹽水，即便手術時間較長，亦不會發生電切綜合征。

3.3經尿道2 μm激光分割式汽化切除術的學習曲線學習曲線是指熟練掌握某項技術操作的過程。多以術者技術達到相對穩定所需例數來衡量，常用的評價指標為手術時間、術中出血量及住院時間等。本研究中，筆者具備熟練TURP基礎，僅經過短期觀摩即自行開展該技術。術中無上級醫生指導。60例手術均獲成功，術后排尿癥狀明顯改善，且無嚴重并發癥發生，進一步證實該技術安全可靠。本文的學習曲線可供有TURP基礎的專科醫師借鑒參考。對于無TURP經驗可否直接學習2 μm激光技術有待進一步商榷。

本研究中，從A組到C組的手術時間呈逐漸降低趨勢，雖然A組和B組及B組和C組的手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，但是C組的手術時間明顯短于A組(P<0.05)；而前列腺體積B組小于A、C組；提示技術熟練后手術時間縮短，即使前列腺體積較大，亦不會明顯延長手術時間；根據手術時間，至少要20~40例手術方能熟練掌握該技術。與其他報道[11-12]相比，本研究中患者的手術時間、留置尿管時間及住院天數均較長，原因可能與初期技術尚不熟練，處置措施相對保守有關。相信隨著例數增加，手術技巧提高，手術時間等參數可不斷改善。

本組患者中，大于75歲者占25%，合并有1種以上如高血壓、2型糖尿病和冠心病等基礎疾病者占54%，其中1例患者安裝了雙腔心臟起搏器。這些患者行TURP風險較大，而采用2 μm激光手術均順利完成。即使患者一般情況很差，只要能夠耐受硬膜外麻醉，在短時間內快速切除部分增生腺體，形成通暢的排尿通道，亦能明顯改善癥狀，提高生活質量。其中C組住院天數長于A、B組，考慮可能為技術成熟后，選擇病例標準放寬，處理的基礎疾病較多，術前準備時間較長，延長了住院時間。

術后3、12個月隨訪，所有患者的排尿癥狀均有明顯好轉，復查Qmax、IPSS和QOL較術前顯著改善，提示該技術近期療效穩定，遠期療效的評估有待進一步隨訪。

手術體會：①勻速緩慢切割腺體可充分發揮2 μm激光止血性能，節約時間；②初期宜選體積較小的前列腺，以形成通暢的排尿通道為目的，不必強求切至包膜；③如腺體較大、出血多、視野不清，則應果斷行膀胱穿刺造瘺，低壓大流量沖洗，保證視野清晰，既提高安全性，又便于連續操作，加快手術進程；④注意把握組織塊大小(最大徑<1.0 cm)，體積過大無法經鏡鞘沖出，需進一步切碎，但切割游離組織塊遠較切割固定的組織困難，而組織塊體積過小又浪費手術時間。

本研究資料較完整，但病例數較少，隨訪時間較短，亦未與TURP進行比較，有關該技術的深入評價有待于大規模多中心隨機對照臨床研究的進一步開展。

【參考文獻】

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(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

Learning curve of 2 μm laser dividing vaporesection for treatment of benign prostatic hyperplasia

CHENYu-dong,DUYu,HANGang

.DepartmentofUrology, 252HospitalofPLA,Baoding,Hebei071000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore learning curve in performing 2 μm laser dividing vaporesections for treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH). MethodsA retrospective analysis of 60 cases with BPH for 2 μm laser dividing vaporesections from March 2012 to December 2012 was performed. All cases were divided into A, B, C group equally, and the situation and operation effect were compared. ResultsOperating time decreased continuously from the 1st20 cases to last, while the C group showed longer hospitalization day than the A group and B. Furthermore, all groups in follow-up of 3 months and 12 months showed great improvement in Qmax, international prostate symptom score when compared with pre-operation data. Conclusion2 μm laser dividing vaporesection was a safe and effective micro-invasive operation for BPH. The learning curve is 20-40 cases approximately.

[Key words]benign prostatic hyperplasia; vaporesection; laser surgery

(收稿日期：2015-07-20；修回日期：2015-11-08)

基金項目：解放軍252醫院院管課題基金資助項目(YY2012-12,2014252YY01)

[中圖分類號]R697.32;R454.2

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.009