關節鏡下清理術聯合內科藥物治療急性痛風性膝關節炎1例報告

宋寧寧 齊尚鋒

（1.山東中醫藥大學第一臨床學院中醫骨傷碩士研究生2014級，山東濟南250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院微創骨科，山東濟南250014）

關節鏡下清理術聯合內科藥物治療急性痛風性膝關節炎1例報告

宋寧寧1齊尚鋒2

（1.山東中醫藥大學第一臨床學院中醫骨傷碩士研究生2014級，山東濟南250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院微創骨科，山東濟南250014）

痛風是嘌呤代謝紊亂和（或）血尿酸升高引起的一組綜合征，臨床表現為關節的急慢性炎癥、痛風石、泌尿系結石以及痛風性腎病。反復發作的急性痛風性關節炎為大多數痛風患者的臨床表現。痛風的治療方法是綜合性的，保守治療適用于大部分患者，對于急性痛風性關節炎患者，內科治療效果不佳。關節鏡下關節腔清理術聯合內科降尿酸治療急性痛風性關節炎效果明顯。

膝關節；痛風性關節炎；關節鏡清理術

痛風性關節炎具有反復性，臨床主要表現為關節腫脹疼痛、活動受限，病情嚴重者可導致關節畸形，嚴重影響工作學習。臨床一般采取內科藥物保守治療或者切開手術治療，但效果不佳。關節鏡下清理術具有創傷小、恢復快的特點，聯合內科降尿酸治療急性痛風性關節炎效果明顯。現將病例匯報如下。

1 病案資料

患者，男，41歲，于2015年9月20日初診。主訴：右膝關節伸直疼痛2年，加重3月余。現病史：患者2年前飲酒后出現右膝關節疼痛，遂到當地醫院就診，X線示：右膝關節退行性病變，查血常規、生化診斷為痛風性關節炎。為求進一步治療于山東中醫藥大學門診就診。診見患者神志清，精神可，納可眠安，二便調。專科檢查：右膝關節腫脹，伸直略受限，膝關節周圍皮溫略高，內外膝眼壓痛（+）、浮髕試驗（+），抽屜試驗（-）、擠壓研磨試驗（+），足背動脈搏動良好，趾端血運感覺可。輔助檢查：CT示：雙膝關節積液并關節內鈣化，符合痛風性關節炎。MRI示：①右膝關節積液；②內側半月板后角損傷；③右髕骨下緣脂肪墊內異常信號。實驗室檢查：尿酸：646 μmol/L。

2 方法

2.1 術前內科治療：入院給予低嘌呤飲食，嚴格控制外源性嘌呤攝入；術前三日口服秋水仙堿，每次0.5mg，每日2次，以預防痛風急性發作。

2.2 手術治療：采用硬膜外麻醉，平臥位，大腿上止血帶，驅血后，采用膝關節常規前外側及前內側入路，先沖洗膝關節內混濁滲出液，依次探查髕上囊、髁間窩、關節軟骨、以及半月板，以髓核鉗取出典型病變組織及大塊痛風石送病檢，刨刀清理炎性滑膜及滑膜上白堊狀結晶，用等離子射頻刀頭對滑膜進行止血，刨刀小心清理半月板上下以及關節軟骨上大部分沉積結晶，動作要輕柔，避免損傷半月板及關節軟骨，用刮匙輕輕刮搔半月板上下以關節軟骨剩余沉積結晶，生理鹽水持續沖洗，以髓核鉗取出髁間窩較大痛風結石，刨刀小心清理交叉韌帶上結晶，探鉤探查見前后韌帶強度可，未給予重建；由于髕上囊痛風結晶較多，難以清理，更換關節鏡外上入路，以刨刀清理髕上囊周圍結晶，于髕上外側入路置入沖洗管，在關節鏡探查下將沖洗管置入髕上囊，在膝前外側置入引流管。

2.3 術后處理

2.3.1 關節鏡常規處理：①生理鹽水持續灌洗5 d，彈力繃帶給予患者加壓，結合間斷冷敷。②持續抬高患肢，制動膝關節，囑咐患者做踝泵訓練，股四頭肌靜力收縮訓練，以促進消腫，避免形成下肢靜脈血栓。術后48 h進行屈膝訓練。

2.3.2 內科藥物治療：①術后1周內服用秋水仙堿，每次0.5 mg、每日2次，預防急性發作。口服戴芬，每次0.5 g每日1次，以抗炎鎮痛。②應用促尿酸排泄藥物，口服丙磺舒0.25 g，2次/d，大量飲水，口服碳酸鈉以堿化尿液，促進尿酸排泄。③低嘌呤飲食，嚴格忌酒，避免使用動物內臟。

3 結果

術后當天患者膝關節疼痛明顯減輕，術后3 d腫脹逐漸消退，患者可主動伸膝，無屈伸功能障礙。患者術后三月復查，膝關節屈伸功能活動正常，無明顯腫脹，血尿酸正常，術后半年復查，膝關節屈伸活動正常，血尿酸正常。術前術中影像檢查見圖1。

4 討論

4.1 痛風與痛風性關節炎：痛風是一種高嘌呤代謝性疾病，好發于四肢關節與腎臟。臨床表現為血尿酸增高，使尿酸鹽結晶在組織中沉積，引起免疫反應和滑膜炎癥[1-2]。膝關節痛風性關節炎發病的主要原因是大量尿酸鹽結晶沉積于膝關節的滑膜、軟骨表面引起的關節內急性反應[3]。好發于中年男性和絕經期后婦女。由于膝關節腔隙較大，尿酸鹽結晶沉積在滑膜、半月板、髕上囊沉積，刺激滑膜增生，分泌滑液，急性發作時膝關節腫脹疼痛、活動受限。

圖1 術前術中影像檢查

4.2 關節鏡在診治痛風性關節炎的應用：典型痛風性關節炎的診斷并不困難，如首次急性發作表現于單關節、大關節而血尿酸值正常時易誤診。關節鏡下可提供良好的視野，直接了解關節內結構病變程度，取出病變部位直接送病理檢驗，提高了診斷率。同時可對病變的膝關節進行徹底清理，用刨刀可清理沉積在半月板、關節軟骨上的尿酸結晶，清除增生的滑膜及沉積在滑膜上的尿酸結晶；等離子對滑膜進行氣化切除，減少炎癥反應，同時可以止血；大量生理鹽水可沖洗出關節腔殘存的尿酸結晶。關節鏡治療痛風性關節炎具有切口小、感染率低，時間短、起效快、功能恢復快的優點。

綜上所述，關節鏡下清理術是治療急性痛風性關節炎的有效手段，同時結合內科治療以及低嘌呤飲食，可取得良好效果。

［1］ Popa-Nita O，Proulx S，Paré G，et al.Crystal-induced neutrophil acti-vation：XI Implication and novel roles of classical protein kinase C［J］.J Immunol，2009，183（3）：2104-2114.

［2］ García-Juárez JD，Cuellar-Avaroma A，Tohen-Bienvenu A，et al.Knee gouty monoarthritis An arthroscopic view［J］.Acta Ortop Mex，2013，27（5）：331-334.

［3］ 李兆申.內科學理論與技術新進展［M］.上海：第二軍醫大學出版社，2001：789-795.

R684.3

B 學科分類代碼： 32027

1001-8131（2016）05-0584-02

2016-06-12