經椎旁肌入路與傳統后正中入路治療胸腰椎骨折的效果觀察

袁賢赟 吳駿 劉偉 賴蔚文

[摘要] 目的 比較經椎旁肌入路與傳統后正中入路治療胸腰椎骨折的臨床效果，探討胸腰椎骨折內固定手術的最佳顯露方式。 方法 選取2011年6月～2014年6月在本院就診的62例胸腰椎骨折患者，將其隨機分為治療組（24例）與對照組（38例）。治療組采用經椎旁肌間隙入路治療，對照組采用傳統后正中入路治療。從Cobb角矯正率、手術時間、術中出血量、術后疼痛感覺程度等方面觀察兩組的療效。 結果 術后及未次隨訪顯示，兩組Cobb角均較術前顯著改善（P>0.05）。兩組術前、術后及末次隨訪的Cobb角比較，組間差異無統計學意義（P>0.05）。治療組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，腰背肌鍛煉時間及下床活動時間早于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組手術前VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療組術后1周及術后1個月的VAS評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 經椎旁肌間隙入路固定治療胸腰段椎骨折，具有創傷小、出血少、術中操作簡單、術后患者恢復快等優點。

[關鍵詞] 胸腰椎骨折；椎旁肌入路；傳統后正中入路

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0085-04

Effect observation of paraspinal muscle approach and traditional posterior median approach in the treatment of thoracolumbar fractures

YUAN Xian-yun WU Jun LIU Wei LAI Wei-wen

Spinal Surgery，People′s Hospital of Yudu County in Jiangxi Province，Yudu 342300，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of paraspinal muscle approach and traditional posterior median approach in the treatment of thoracolumbar fracture，and to explore the best exposure model of thoracolumbar fracture internal fixation surgery. Methods 62 patients with thoracolumbar fracture reated in our hospital from June 2011 to June 2014 were selected and randomly divided into the treatment group（24 cases） and the control group（38 cases）.The treatment group was used paraspinal muscle approach，the control group was used traditional posterior median approach.The curative effect in two groups was observed，such as aspects of Cobb angle correction rate，operation time，bleeding volume and postoperative pain sensation degree and so on. Results Compared with before operation，the Cobb angle in two groups was significantly improved after operation and last follow-up（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups of the Cobb angle before and after the operation and the last follow-up（P>0.05）.The operation time in treatment group was shorter than the control group，bleeding volume in treatment group was less than the control group，and back muscle exercise time，get out of bed activity time was earlier than the control group，the difference was significant（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in visual analogue scale （VAS） score before operation（P>0.05）.1 week and 1 month after operation，the VAS score in treatment group was higher than the control group，the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Paraspinal muscle approach in treating thoracolumbar fracture has advantages of less trauma，less bleeding ，simple procedure，recovery fast after operation.

[Key words] Thoracolumbar fracture；Paraspinal muscle approach；Traditional posterior median approach

胸腰椎骨折是脊髓損傷最重要的原因，占所有脊髓損傷原因的50%以上[1]。過去常用的傳統后路手術是從雙側棘突和椎板上廣泛剝離椎旁肌來顯露椎板及雙側關節突，常致使椎旁肌缺血壞死以及失神經支配，因此術后經常出現頑固性腰背疼痛、腰背肌無力等并發癥[2]，影響療效。椎旁肌間隙入路是指通過經肌間隙入路直達螺釘入點的手術方案，以保留多裂肌的起止點，達到骨折復位內固定。本研究比較經椎旁肌入路與傳統后正中入路在胸腰椎骨折中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2014年6月在本院就診的62例胸腰椎骨折患者，將其隨機分為治療組（24例）與對照組（38例）。治療組，男14例，女10例；年齡32～58歲，平均45.8歲；受傷原因：高處墜落傷10例，交通事故傷11例，重物壓傷3例。對照組，男22例，女16例；年齡29～60歲，平均46.7歲；受傷原因：高處墜落傷28例，交通事故傷9例，重物壓傷3例。所以患者術前均行胸腰椎X線、CT和MR等檢查。納入標準：①胸腰椎壓縮性骨折或無后柱損傷的爆裂性骨折，且椎管占位<1/3；②選擇后路短節段椎弓根釘棒系統內固定者；③ASIA分級為E級，不需進行椎管減壓術[3]；④手術時間在傷后2周內；⑤隨訪時間>1年者。排除標準：①胸腰椎壓縮性骨折伴有椎管狹窄，需要行椎板減壓、探查者；②手術時間在傷后2周以后者；③前后路同時使用者；④隨訪時間沒有達到1年者。

1.2 手術方法

1.2.1 治療組 全麻成功后患者俯臥于手術臺，取以傷椎為中心的后正中皮膚做切口，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織，直至胸（腰）背筋膜層，再沿棘突旁1.5～2 cm處縱向切開腰背肌筋膜，然后從最長肌與多裂肌間隙中用手指進行鈍性分離，觸及并顯露兩側關節突；置釘于椎體的突關節處，作少許剝離后顯露并進釘點，經C型臂透視定位并明確傷椎后，傷椎上下椎體或加傷椎置入椎弓根螺釘。安裝釘棒系統后行撐開復位并固定，現行X線透視了解骨折復位固定情況。

1.2.2 對照組 全麻成功后患者俯臥于手術臺，取以傷椎為中心的后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、深淺筋膜，在雙側棘突和椎板上廣泛剝離椎旁肌來顯露椎板及雙側關節突、橫突，然后牽開兩側椎旁肌來暴露進針點，安裝釘棒系統后行撐開復位并固定。常規生理鹽水沖洗手術切口并放置引流管，分層縫合。

兩組術后常規放置引流管1～2 d，應用抗生素治療2～3 d，臥床1周后可帶腰護具下地活動，臥床期間進行腰背肌功能鍛煉。腰背肌鍛煉幅度由小到大，早晚各鍛煉1次，每次20～30個周期，以松解腰背肌、臀肌的痙攣，增加腰背肌的抗力[4]。

1.3 療效評價

記錄兩組的手術時間、術中出血量，隨訪過程中采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進行評分[5]；根據術后定期隨訪中胸腰椎正側位片，測量術前、術后及末次隨訪時Cobb角的變化，同時觀察內固定有無松動、斷釘、斷棒及復位丟失等情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組隨訪結果

兩組患者術后均獲得隨訪，隨訪時間為12～20個月，平均16.8個月。術后患者均來院行X線復查，未出現椎體高度丟失、內固定松動、斷棒、斷釘等并發癥。

2.2 兩組術前、術后及末次隨訪Cobb角的比較

兩組術后Cobb角均較手術前顯著改善（P<0.05），但與末次隨訪差異無統計學意義（P>0.05）。治療組術前、術后及末次隨訪的Cobb角與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組術前、術后及末次隨訪Cobb角的比較（°，x±s）

與同組術前比較，*P<0.05；與同組末次隨訪比較，*P>0.05

2.3 兩組治療效果相關指標的比較

治療組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，腰背肌鍛煉時間及下床活動時間早于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療效果相關指標的比較（x±s）

2.4 兩組VAS評分的比較

兩組手術前VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療組術后1周及術后1個月的VAS評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組VAS評分的比較（分，x±s）

3 討論

3.1 傳統胸腰椎后正中入路手術的不足

胸腰椎是整個脊柱三維自由度運動的應力轉折區和脊柱瞬時運動的高應力應變區，是脊柱骨折的高發區，約占全部脊柱骨折的50%[6]。傳統的胸腰椎后正中入路手術是從雙側棘突和椎板上廣泛應用電凝止血來剝離椎旁肌，并顯露椎板及雙側關節突，可導致椎旁肌出現缺血壞死和失神經支配，術后經常出現頑固性腰背疼痛、腰背肌無力等并發癥。由于內固定需要，向外側剝離必須達到上關節突的外緣以及副突乃至橫突，往往損傷隱藏在人字脊外側的脊神經后支和伴行血管束，引起出血和肌肉無力。這幾個因素都可能導致患者術后出現頑固的腰背痛或腰無力，這種疼痛往往影響患者的生活質量，使胸腰椎骨折手術治療效果受到影響。在美國，腰椎手術失敗綜合征在腰椎手術中的發生率為5%～40%，平均為15%[7]。在我國的門診中也經常遇到因行傳統正中切口治療的胸腰椎骨折患者，其均有一個共同的并發癥，那就是存在腰痛或腰背肌無力情況。

3.2 椎旁肌入路的主要優點

患者術后腰背部疼痛或腰背肌無力的并發癥與椎旁肌（最長肌和多裂肌）在術中損傷程度密切相關，因多裂肌只受神經根背側支的內側分支支配，而且沒有交通支，如果想減輕對椎旁肌的損傷就必須改變手術入路。椎旁肌間隙入路既能不破壞椎旁肌在脊柱棘突與椎板的附著，保持其血管與神經支配與棘間韌帶的完整，又能保護腰背筋膜與棘上韌帶的連接。術后腰背筋膜可以縫合，保留脊柱生理解剖結構上的完整性，從而有效避免醫源性腰椎不穩的發生。方向前等[8]的研究表明，術后1、6個月肌間隙入路組的疼痛評分明顯低于傳統入路組，并且患者訴疼痛部位均為手術區椎旁肌處。張鵬翼等[9]報道，對60例胸腰椎骨折進行研究，結果顯示，椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路患者的椎體高度矯正率差異無統計學意義，但前者術中出血量、手術時間及VAS疼痛評分均顯著優于后者。本研究結果同樣顯示，治療組在手術時間、術中出血量、術后下地時間、術后1周及術后1個月VAS評分等方面具有明顯優勢，表明椎旁肌間隙入路具有微創的特點，對腰背部軟組織損傷小，術后患者腰背部疼痛顯著減輕，同時又能達到與傳統后正中入路同樣的治療效果。椎旁肌間隙入路的手術適應證較廣，鄒德威等[10]認為，除了需要進行椎板減壓的腰椎疾患，如峽部裂所致的腰椎滑脫、以間歇性跛行為主的單純椎管狹窄，后柱損傷的腰椎骨折等以外，多數腰椎疾患包括腰椎骨折都可采用。經肌間隙入路適用于單純的胸腰椎壓縮性骨折，僅損傷前中柱的爆裂性骨折，但椎管內壓迫<1/3而無神經癥狀者、L3以下及過度肥胖者使用須謹慎[11]。

3.3 椎旁肌間隙入路的應用體會

研究[12]表明，后正中線旁開30 mm處微動脈數最少，而其內外側微動脈數量則增多，提示可能存在內外側的微動脈網絡，而臨床實際手術操作中也可見，在胸腰椎節段中，一般在棘突旁1.5～2 cm即為肌間隙最理想的位置，而肥胖和背部肌肉發達者距離相對增大。術中切開腰背筋膜后可用手指觸及此間隙并且分離，出血也較少，如果術中出現分離困難、出血多就要考慮顯露的間隙有錯誤，需要重新定位。肌間隙位置明確后，根據可觸及的上關節突位置，逐步用手指進行鈍性分離，但當分離至小關節突外側時要注意觀察，一般腰神經后內側支在此區域周圍跨越，注意對其進行保護，避免損傷[13]。椎旁肌入路術的注意事項：①術前準確定位對于術中手術操作具有重要作用；②術中遇到韌性條索狀物不能強行分離，多為間隙內走行的血管神經束，應該加以保護[14]；③到達腰背筋膜前應向兩邊潛行分離，避免局部皮膚因皮下組織剝離過多引起切口愈合延遲和皮膚壞死；④盡量減少對脊柱正常解剖結構的破壞是手術真正的目的；⑤手術操作者須有良好的臨床解剖知識，熟練掌握傳統椎弓根螺釘植入技術[15]。

綜上所述，經椎旁肌間隙入路固定治療胸腰段椎骨折，具有創傷小、出血少、術中操作簡單、術后患者恢復快等優點，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2015-11-09 本文編輯：李秋愿）