老年心力衰竭患者抑郁惡化與預后結局的相關性

李艷玲　趙丹寧　靳　陽　王博靜　陳　嬌　朱思偉

(河北大學附屬醫院，河北　保定　071000)

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老年心力衰竭患者抑郁惡化與預后結局的相關性

李艷玲趙丹寧靳陽王博靜陳嬌朱思偉

(河北大學附屬醫院，河北保定071000)

〔摘要〕目的評估老年心力衰竭(HF)患者一年中抑郁惡化對臨床結局的影響。方法納入150例左室射血分數(LVEF)<40%的老年HF患者，應用Beck 抑郁量表(BDI)分別于基線、1年后評估患者抑郁癥狀，隨訪3年，應用Cox比例風險回歸分析評估患者結局。結果確診HF 1年后，患者BDI得分為(20±6)分，為中重度抑郁。控制基線抑郁及其他混雜因素后，BDI得分與死亡或住院顯著相關(P<0.05)。結論HF患者抑郁癥狀惡化與預后結局關系密切，因此抑郁癥評估有助于HF患者高風險性不良預后的醫療管理。

〔關鍵詞〕心力衰竭；抑郁癥；預后；前瞻性研究

第一作者：李艷玲(1978-)，女，碩士，副主任護師，主要從事老年護理研究。

心力衰竭(HF)是指心臟無法提供足夠的心輸出量應對身體需求所造成的包括疲倦、頭暈、心悸、水腫、呼吸困難、記憶力減退、運動耐力下降等一系列臨床癥狀，其盛行率在老年人高達10%，這也是60歲以上老年人住院最常見原因〔1〕。抑郁在HF患者中普遍存在，國外研究認為抑郁與HF嚴重程度無關，但與不良臨床結局相關，而且隨著時間推移，心肌梗死(MI)患者抑郁癥與不良預后相關〔2〕。國內尚無此方面研究，本研究旨在明確老年HF患者一年中抑郁惡化對臨床結局的影響。

1對象與方法

1.1研究對象2011年10月至2013年9月，門診就診的204例老年HF患者，隨訪1年，24例死亡，30例不能完成抑郁問卷評估，最終納入150例患者。納入標準：①年齡≥60歲；②臨床確診為HF；③過去1年內經血管造影、超聲心動圖檢查顯示左室射血分數(LVEF)≤40%；④紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅳ級，持續至少3個月；⑤無認知障礙，溝通能力正常；⑥知情同意，自愿參加。排除標準：①安置心臟起搏器者；②未控制的高血壓；③MI過去3個月內，經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術；④首次就診。

1.2研究方法進行基線醫學和心理評估，1年后，評估心臟相關聯事件，包括死亡率、住院率。

1.2.1基線評估從醫療記錄獲得臨床資料和醫學病史，藥物記錄包括心臟和精神藥物應用。抑郁評估：應用Beck 抑郁量表(BDI)衡量抑郁癥狀，適用于心臟病患人群〔3〕。為自述式，21項條目代表21個“癥狀——態度類別”，包括：心情、悲觀、失敗感、不滿、懲罰感、自厭、自責、自殺意向、痛哭、易激感、社會退縮、猶豫不決、睡眼障礙、疲勞、體重減輕、活動受抑制、有關軀體的先占觀念與性欲減退。對每個類別的描述分為4級，級別值為0~3分，總分范圍0~63分，評定標準：≤4分，無抑郁或極輕微，5~13，輕度；14~20，中度；≥21分，重度。是評估抑郁嚴重程度的有效工具。

1.2.21年后續評估基線評估后1年左右，應用BDI重復評估患者抑郁癥狀，并且記錄目前健康狀況，1年內住院次數，抗抑郁藥物的應用。

1.2.3長期后續評估1年后續評估基礎上繼續后續追蹤隨訪3年，研究人員單盲評估患者抑郁癥狀，每年通過電話詢問住院次數，抗抑郁藥物的應用等情況。終點時間定為隨訪期內患者死亡或正在入院治療(以先發生為準)。通過醫院或急診醫療記錄驗證患者死亡，心血管疾病住院原因包括MI、腦卒中、HF惡化、冠狀動脈搭橋術、心臟移植手術。為了更全面了解抑郁和臨床預后的關系，考慮除心血管疾病以外的各種原因導致的住院或死亡。

1.3統計學分析應用SPSS18.0統計軟件對數據進行分析。應用Cox比例風險回歸模型研究基線特征與后續隨訪中心臟病事件(死亡或住院)的關系。年齡、HF病因、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、LVEF、基線BDI得分、1年后BDI得分變化、抗抑郁藥物應用被列入主要模式。第1年住院次數作為醫療狀況指標進入比例風險回歸模型，研究基線到1年期間抑郁癥變化引發的臨床事件的可能性。為了最大限度減少臨床事件對1年后BDI評分的影響，預后結局被定義為基線評估后至少1年收集到的死亡或住院數據。

2結果

2.1研究對象基線特征 研究對象基線評估平均年齡(69.2±9.8)歲，HF診斷年限(14.8±4.2)年，當前吸煙者25例。男100例，女50例；心功能Ⅰ級5例，Ⅱ級88例，Ⅲ級53例，Ⅳ級4例；收縮壓(100±17)mmHg，舒張壓(67±10)mmHg，靜息心率(69±10)次/min；LVEF為(32±11)%，NT-proBNP為(1 160±1 465)pg/ml；基線實驗室檢查：總膽固醇(193±51)mg/dl，鈉(141±3 )mEq/L，血紅蛋白(13.5±1.4)g/dl，肌酐(1.4±0.5)mg/dl，尿素氮(25.2±16.4)mg/dl；并發癥：糖尿病45例，高膽固醇血癥55例；135例患者服用β受體阻滯劑，130例服用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，100例患者服用利尿劑，60例患者服用阿司匹林，32例服用抗抑郁藥物。基線BDI得分為(15±6)分。

2.2心血管事件導致住院或死亡與抑郁的關系隨訪1年后幸存130例，1年隨訪期間20例死亡。與幸存者比較，死亡者基線評估靜息心率較高(P=0.023)，LVEF較低(P=0.025)，NT-proBNP高(P=0.000)。130例患者完成第二次BDI評估，BDI得分為(20±6)分，隨訪3年后，120例患者死亡或住院至少1次，其中98例(81.7%)為心血管事件后果。Cox比例風險回歸顯示：基線評估后1年只有NT-proBNP和LVEF與死亡相關(P<0.05)；隨后隨訪3年，心肌缺血和抑郁與住院或死亡相關(P<0.05)。二次分析顯示：吸煙狀況、植入式心率轉復除顫器進入模型，然而這些因素并未改變原模式解釋性變量的值，包括基線抑郁及隨訪1年后的抑郁狀況。

2.3各種原因導致住院或死亡與抑郁的關系研究對象年齡〔Exp(B):1.26,95%CI:1.03~1.52,P=0.019〕、基線評估后第一年住院〔Exp(B):2.35,95%CI:1.58~3.50,P=0.001〕與隨后的隨訪期間各種原因導致的住院或死亡顯著相關，基線抑郁程度增加了各種原因導致的住院或死亡風險〔Exp(B):1.08,95%CI:1.05~1.12,P=0.001〕。見表1。

表1　多變量Cox比例風險回歸分析

3討論

國外研究發現,心臟病患者抑郁發生率高達35%~45%，疾病發生對患者是嚴重的打擊,他們對疾病的治療和預后存在明顯的不確定感，部分患者經歷了死亡的威脅后,對生命的態度變得消極，對未來的生活質量持悲觀態度，從而產生抑郁情緒〔4〕。抑郁已成為MI患者胸痛再發、再次住院、病死率增高的危險因素〔5〕。Pratt等〔6〕解釋：MI患者發病前抑郁發生率高于正常人，而抑郁是連續性變量，代表一種慢性的心理特征，不斷發展惡化的抑郁水平與其所經歷的負性事件有關。因此，患者既往的精神心理健康在一定程度上預示著其急性期出現不良結局的可能。

不良臨床結局指自基線評估后隨訪期間，控制風險因素后，由于心血管疾病或其他原因導致住院或死亡。此外抑郁惡化與臨床不良事件相關。具體說來，BDI得分每增長1分，住院與死亡風險每單位時間增長7%。抑郁變化對基線抑郁癥狀、HF嚴重程度生物標志物、1年隨訪期間住院事件具有獨立影響。探索性分析提示HF患者抑郁癥狀惡化需予以特別關注，1年隨訪期間，BDI得分增加3分及以上者較增加<2分者，不良臨床事件風險增加2倍以上。有研究認為MI患者抑郁癥狀惡化與較高死亡風險相關〔7〕。

針對抑郁癥的干預措施是否可能改變長期的臨床結果目前無研究證明，促進冠心病恢復的試驗中，MI后認知行為治療組與教育對照組之間，非致命性MI率和各種原因死亡率相似，盡管事后分析發現：接受抗抑郁藥治療的患者較未接受者生存率有改善〔8〕。而且認知行為治療組抑郁癥狀嚴重較抑郁癥狀改善的患者表現出較高的臨床事件率。最近一項有關抑郁癥的HF患者臨床隨機試驗未發現舍曲林較安慰劑有抗抑郁的療效〔9〕。

4參考文獻

1Teng TH,Finn J,Hobbs M,et al.Heart failure:incidence,case fatality and hospitalization rates in Western Australia between 1990 and 2005〔J〕.Circ Heart Fail,2010;3(2):236-43.

2Pelle AJ,Gidron YY,Szabo BM,etal.Psychological predictors of prognosis in chronic heart failure〔J〕.J Cardiac Fail,2008,14(3):341-50.

3Sherwood A,Blumenthal JA,Trivedi R,etal.Relationship of depression to death or hospitalization in patients with heart failure〔J〕.Arch Intern Med,2007;167(3):367-73.

4劉雯，盧惠娟，胡雁，等.急性心肌梗死患者焦慮抑郁狀況及預測因素分析〔J〕.護理學雜志，2011;26(1)：70-2.

5Carney RM,Freedland KE,Steinmeyer B,etal.History of depression and survival after acute myocardial infarction 〔J〕.Psychosom Med,2009;71(3):253-9.

6Pratt LA,Ford DE,Crum RM,etal.Depression psychotropic medication,and risk of myocardial infarction.Prospective data from the Baltimore ECA follow up〔J〕.Circulation,1996;94(12):3123-9.

7Carney RM,Blumenthal JA,Freedland KE,etal.Depression and late mortality after myocardial infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease(ENRICHD)study 〔J〕.Psychosom Med,2004;66(4):466-74.

8Taylor CB,Youngblood ME,Catellier D,etal.Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction〔J〕.Arch Gen Psychiatry,2005;62(7):792-8.

9Fiuzat M,Jiang W,Spertus J,etal.Effects of successful depression intervention on health status in patients with chronic heart failure and major depressive disorder:findings from the SADHART-CHF Randomized Controlled Trial 〔J〕.J Cardiac Fail,2009;15(1):S86.

〔2014-09-06修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：趙丹寧(1972-)，女，副主任護師，碩士，主要從事護理學管理研究。

〔中圖分類號〕R541.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0607-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.040