針藥結合對卵泡發育不良患者妊娠率及黃體功能的影響＊

邢 玉，張 慶，宋紅艷，劉 杰，劉艷霞＊＊

（1.北京中醫藥大學東方醫院 北京 100078；2.南通市中醫院 南通 226600；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院 鄭州 450000）

針藥結合對卵泡發育不良患者妊娠率及
黃體功能的影響＊

邢 玉1，張 慶2，宋紅艷3，劉 杰1，劉艷霞1＊＊

（1.北京中醫藥大學東方醫院 北京 100078；2.南通市中醫院 南通 226600；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院 鄭州 450000）

目的：通過觀察針藥結合對卵泡發育不良者臨床妊娠率及黃體功能的影響，為針藥結合的推廣提供依據。方法：將150名研究對象隨機分為針藥結合組、中藥組及西藥組，每組50例。比較3組患者妊娠率、排卵后一周孕酮及雌激素值、及并發癥發病率。結果：針藥結合組、中藥組、西藥組妊娠率分別為28%、22%和20%，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）；3組均可提高患者黃體功能，其中針藥結合組與中藥組無差異，但均優于西藥組（P＜0.05）；針藥組和中藥組并發癥發病率較西藥組顯著下降。結論：針藥結合治療卵泡發育不良可改善其黃體功能，提高其臨床妊娠率，具有療效佳，副作用少的特點，可在臨床實踐中推廣。

卵泡發育不良 不孕癥 黃體功能 中醫藥妊娠率

卵泡發育不良（Follicular Maldevelopment，FM）是引發不孕的重要原因之一，在不孕癥中的發生率為16.7%，不孕患者小卵泡排出的重復率為78.6%[1]。目前本病多采用促排卵治療，由于促排藥物具有副作用多、用法復雜、患者依從性差等不足，使促排卵治療在臨床中有一定局限性。臨床發現針藥結合治療卵泡發育不良療效顯著，但尚缺乏大樣本隨機對照試驗。本研究通過對針藥結合治療卵泡發育不良的臨床觀察，探究針藥結合對卵泡發育不良者子宮內膜容受性及黃體功能的影響，為針藥結合的推廣提供依據。

1 方法

1.1 研究對象及分組

病例來自2013年3月至2015年3月于北京中醫藥大學東方醫院婦科及生殖內分泌科就診的患者。依據率指標的非劣效性試驗樣本量估算公式：n=P（1-P）[（U1-A+U1-B）/D]2（1+C）/C，計算樣本量約為150例，每組50例。

將150名符合納入標準的患者按就診順序編號為1-150。從隨機數字表[2]的第3行第7列起，依次讀取150個兩位數，每個兩位數除以3，余數為0的為針藥結合組（針藥組），余數為1的為中藥補腎調周組（中藥組），余數為2的為西藥克羅米芬組（西藥組），最終調整為每組50例。

1.2 診斷及納入排除標準

診斷標準參照張麗珠教授主編的《臨床生殖內分泌與不育癥》[3]中關于卵泡發育不良的診斷標準擬定，即：（1）尿LH試紙呈陽性日，B超監測最大優勢卵泡平均直徑＜18 mm；（2）尿LH試紙陽性日后24-48 h，有排卵征象：卵泡消失；卵泡明顯縮小，內壁塌陷，邊緣不規則，內回聲增強；子宮直腸陷凹出現少量液體或在原有液體的基礎上增多；（3）小卵泡排卵連續或間斷出現兩個或兩個以上月經周期。三項必備方可診斷為卵泡發育不良。

中醫腎氣虛證辨證標準參照1994年國家中醫藥管理局發布的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫婦科·病癥診斷療效標準》。納入標準：年齡25-40周歲；符合卵泡發育不良及中醫腎氣虛證的診斷標準；志愿參加，簽署知情同意書。排除標準：卵巢早衰等高促性腺激素性閉經，多囊卵巢綜合征，高泌乳素血癥，卵泡未破裂黃素化綜合征；生殖器官器質性病變者；甲狀腺及腎上腺功能減退等其他內分泌疾病者；合并嚴重內外科疾病及精神病患者；近3個月內使用過激素類藥物。

1.3 給藥方法

針藥組：聯合采用中藥補腎調周療法及針刺治療，連續治療3個月經周期。補腎調周中藥為：經后期：育泡飲（紫河車10 g，菟絲子15 g，熟地15 g，枸杞子15 g，黃芪15 g，當歸15 g）。經前期：健黃飲（巴戟天10 g，覆盆子12 g，山藥15 g，菟絲子15 g，黨參15 g，白術15 g，川斷15 g，熟地15 g）。針刺方法：于經后期進行，隔日一次，取穴為：主穴取三陰交、關元；配穴取腎俞、太沖、太溪、中極、命門、氣海、足三里，兼頭暈耳鳴者，配風池、百會；兼腰膝酸軟者，配大腸俞、陽陵泉。每次取穴4-5個，治療3-5次為1個周期，于卵泡排出后停止針刺治療。中藥組：中藥按上述方法口服，1個月經周期為1個療程，治療3個療程。西藥組：月經來潮第5天開始口服克羅米芬，每日50 mg，連服5天。如無效，下個周期加量至每日100 mg，連續用藥3個月經周期。

1.4 觀察指標

（1）臨床妊娠率：每組中臨床妊娠率=妊娠例數/以不孕為主訴且計劃妊娠的例數

（2）黃體功能：黃體中期（排卵后1周）測定血清孕酮（Progesterone，P）值及雌二醇（Estradiol，E2）值。

（3）并發癥發生率：每組中并發癥發生率=發生并發癥的例數/50

1.5 統計學方法

將所得資料建立數據庫，采用SPSS22.0統計軟件進行一般性描述分析。計量資料采用均值±標準差表示，如數據符合正態分布且方差齊，兩兩比較采用t檢驗，多組比較采用One-Way ANOVA，若P＜0.05則采用LSD進行兩兩比較；如數據不符合正態分布或方差不齊則采用非參數檢驗，兩兩比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，三組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 體重指數（Body Mess Index，BMI）的比較

由表1可知，3組患者BMI值經檢驗均符合正態分布和方差齊性，單因素方差分析提示3組患者BMI值相比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.1.2 年齡分布比較

由表2可知，3組患者年齡分布相比無顯著性差異（P＞0.05），其中31-35歲和36-40歲2個年齡段患者人數較多，考慮與隨著年齡增長生殖能力逐步下降有關。

2.1.3 主訴類型比較

由表3可知，3組患者主訴類型相比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.1.4 排卵后一周E2、P水平比較

由表4可知，3組患者排卵后一周E2值符合正態分布，但不符合方差齊性；三組患者排卵后一周P值不符合正態分布和方差齊性（P＜0.05），故均選用非參數檢驗Kruskal-Wallis H檢驗，結果提示3組患者排卵后一周E2和P比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 臨床妊娠率比較

針藥組、中藥組和西藥組以不孕為主訴并要求妊娠的患者例數分別為43、41、40。其中妊娠患者分別為12、9、8例，其臨床妊娠率分別為28%，22%和20%。3組患者臨床妊娠率值相比針藥組優于中藥組，均優于西藥組。但差異無統計學意義χ2=0.794，P=0.672。

2.3 針藥結合對FM患者黃體功能的影響

2.3.1 各組患者治療前后孕酮峰值比較

采用多元方差分析進行組內及組間比較，組內比較F=18.279，P=0.000差異有統計學意義。說明3組患者療后孕酮水平均較療前升高。組間比較F=2.197，P=0.115，差異無統計學意義。提示針藥組及中藥組提高FM者黃體功能的作用與西藥組相同。

2.3.2 各組患者排卵后1周E2水平比較

采用多元方差分析進行組內及組間比較，F=122.781，P=0.000，3組患者療后E2水平均較療前升高，差異有統計學意義。組間比較，F=10.597，P=0.000，不能認為3組無差異。采用SNK進行兩兩比較，針藥組與中藥組無差異P=0.374，兩組均與西藥組有差異。采用LSD進行兩兩比較，針藥組與西藥組有差異，P=0.034；中藥組與西藥組有差異，P=0.003；針藥組與中藥組無差異，P=0.374；故針藥組及中藥組均優于西藥組。提示針藥組及中藥組提高FM者黃體期E2水平的作用優于西藥組。

2.4 并發癥發生率的比較

3組患者治療后，針藥治療組和中藥組均未發生副反應，而克羅米芬組中分別各有2例患者出現未破裂卵泡黃素化綜合征和卵巢過度刺激綜合征，總副反應發生率達8%。

3 討論

表1 各組患者BMI比較（n=50）

表2 各組患者年齡分布比較（n=50）

表3 各組患者主訴類型的比較（n=50）

表4 各組患者排卵后一周E2、P水平比較（n=50）

表5 各組患者臨床妊娠率比較

表6 各組患者治療前后孕酮峰值比較（n=50）

表7 各組患者排卵后一周E2水平比較（n=50）

卵泡發育不良在不孕癥、復發性流產中發生率較高，是引發不孕、流產的原因之一。中醫藥補腎調周治療是中醫生殖理論的重要補充和發展，具有調經、助孕、安胎的作用。李赟等[4]研究結果顯示，補腎調周法治療FM可促進小卵泡發育成熟并排卵。有研究者采用補腎疏肝法治療本病，療效顯著[5-9]。中醫針刺療法在促卵泡發育中的作用逐漸得到生殖醫學界的認可。彭如六等[10]用益生散配合針灸治療卵泡發育不良，療效確切。范培[11]通過補腎活血法聯合熱敏灸治療卵泡發育不良，能促進卵泡發育成熟，提高臨床受孕率。有研究[12,13]表明梅花針叩刺任、督、帶脈治療FM能改善卵巢功能和卵泡質量，促進卵泡生長發育，提高成熟卵泡排卵率。

本研究認為卵泡發育不良的病機關鍵為腎虛為本，沖任失調。本病病機為經絡氣血阻滯不通，沖任氣血失調，腎氣虛弱，則卵泡發育受限，難以受孕。本研究中針刺主穴為三陰交和關元，兩穴相配，可培補元氣，調暢氣血。配穴取腎俞、太沖、太溪、中極、命門、氣海、足三里，五穴配伍，共奏補腎氣調沖任之功。腎主生殖，根據月經周期的陰陽消長轉化規律，采用補腎調周之法，促進卵泡發育，改善黃體功能。經后期陰長陽消，治以滋補腎陰的育泡飲，育泡飲中熟地黃滋腎益陰，紫河車補腎填精，共為君藥。枸杞子、菟絲子、黃芪，協助君藥共同補益肝腎氣血，為臣藥。當歸補血活血，引藥入血分，為佐使藥。諸藥相合，益腎同時兼調氣血。排卵前聯合使用育泡飲和針刺治療，可培補腎氣，調暢氣血，促進卵泡發育，提高臨床妊娠率。

孕酮是黃體期維持黃體功能的主要激素，是為妊娠進行內膜準備的關鍵。本研究表明三組均可提高患者孕酮峰值及雌二醇的水平。三組提高孕酮水平無差異，提高E2水平針藥結合組與中藥組優于西藥組。說明健黃飲在提高黃體功能方面具有重要作用，這可能是提高臨床妊娠率的可能機制之一。根據月經周期的陰陽消長轉化規律，經前期，陽長陰消，治以溫腎助陽為主的健黃飲。方中以巴戟天，熟地黃益腎中陰陽為君藥，菟絲子、覆盆子、山藥、黨參、白術此五味能補益肝腎，健脾益氣，以后天養先天為共為臣藥。川斷補肝腎，強筋骨，調血脈，并可引藥入腎，為佐使藥。諸藥相合，使血旺精充則胎孕方成。

針藥組妊娠率高于中藥組，均高于西藥組，但無統計學差異，可能與樣本量較小有關。本研究顯示，針藥組和中藥組并發癥發病率較西藥組顯著下降，表明針灸及中藥治療卵泡發育不良具治療安全，無副反應的優勢。西醫治療卵泡發育不良，主要應用克羅米芬促排卵治療。由于克羅米芬和雌激素的結構相似，對雌激素有弱激動與強拮抗的雙重作用，既可誘發排卵，又可影響子宮內膜的正常增生及轉化，導致子宮內膜變薄，降低了子宮內膜的容受性；還使宮頸粘液量減少，性狀粘稠，不利于精子穿行，從而導致高排卵低妊娠。應用克羅米芬還會出現LUFS、OHSS等副反應。總之針藥結合治療卵泡發育不良具有較好的臨床效果，副作用小，易于被患者接受和推廣。

綜上所述，針藥結合治療卵泡發育不良可提高臨床妊娠率，改善其黃體功能，降低并發癥發生率，具有療效佳、副作用小的優勢，可在臨床實踐中推廣。

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Abstract: The goal of the research was to observe the effects of acupuncture combined with Chinese herbs on pregnancy rate and luteal function in patients with follicular maldevelopment, providing a basis for promoting the integrated therapy widely. In this study, prior to detecting pregnancy rates, the peak values of progesterone and estrogen, and incidences of complications, 150 subjects were randomly divided into three groups, the acupuncture integrated with Chinese herbs group (group 1), the traditional Chinese medicine group (group 2) and the western medicine group (group 3). Each group involved 50 cases. It was found that the pregnancy rates of the three groups were 28%, 22% and 20%, which presented no statistical difference (P＞0.05). The peak values of progesterone increased significantly in the three groups after treatment,while group 1 and group 2 showed no statistical difference (P＞0.05). However, the efficacy of group 1 and group 2 was superior to that of group 3. The incidences of complications were marked decrease both in group 1 and group 2 compared with group 3. In conclusion, acupuncture combined with Chinese herbs can increase the clinical pregnancy rate and luteal function, while decrease the incidence of complications,which can be widely used in clinical practice.

Effects of Acupuncture Combined with Chinese Herbs on Pregnancy Rate and Luteal Function of Patients with Follicular Maldevelopment

Xing Yu1, Zhang Qing2, Song Hongyan3, Liu Jie1, Liu Yanxia1
(1. DongfangHospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China; 2. Nantong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nantong 226600,China; 3.The first Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, China)

Acupuncture integrated with Chinese herbs,follicular maldevelopment,infertility, luteal function, pregnancy rate

10.11842/wst.2016.06.020

R242

A

（責任編輯：姜月瀅，責任譯審：朱黎婷）

2016-03-28

修回日期：2016-04-08

＊ 北京市科技委員會首都臨床特色應用研究項目（Z121107001012100）：針藥結合對卵泡發育不良的臨床應用研究，負責人：劉艷霞。

＊＊ 通訊作者：劉艷霞，博士生導師，主要研究方向：中醫藥治療婦科生殖內分泌疾病。