經椎間孔椎體間融合術治療高位腰椎間盤突出癥效果觀察

趙武斌

經椎間孔椎體間融合術治療高位腰椎間盤突出癥效果觀察

趙武斌

目的探討經椎間孔椎體間融合術治療高位腰椎間盤突出癥的方法及臨床效果。方法回顧性分析23例經椎間孔椎體間融合術治療的高位腰椎間盤突出癥患者臨床資料。結果23例患者手術過程順利,術中無神經損傷,術后無椎間隙感染及硬膜外血腫等并發癥發生,椎間融合器位置良好。隨訪12～30個月均無內固定物松動、斷裂、椎間融合器移位等并發癥發生,手術節段椎間骨性融合。末次隨訪時患者腰腿痛視覺模擬評分法(VAS)評分較術前、術后1個月均明顯降低,比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論經椎間孔椎體間融合術治療高位腰椎間盤突出癥減壓充分,植骨融合內固定可有效維持脊柱的穩定性,提高治療效果,值得臨床推廣應用。

腰椎間盤突出癥；高位；經椎間孔椎體間融合術；療效

高位腰椎間盤突出癥為L3～4及以上節段椎間盤突出所致疾病,因病變位于脊髓或馬尾神經圓錐起始部,臨床表現復雜多樣,手術操作難度較大,脊柱節段不穩等術后并發癥發生率較高。經椎間孔椎體間融合術(transforaminal lumbarinterbody fusion,TLIF)術中脊髓、馬尾神經損小,椎間植骨融合有利于脊柱穩定性的恢復。2012年1月～2014年3月本院采用經椎間孔椎體間融合術治療23例高位腰椎間盤突出癥患者,效果較好,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月～2014年3月收治的23例高位腰椎間盤突出癥患者。其中男14例,女9例,年齡31～64歲,平均年齡(39.2±8.6)歲,病程4～31個月,平均病程(16.2±6.3)個月,保守治療超過3個月無明顯療效。患者主要表現為不同程度腰背部、大腿疼痛,伴或不伴單、雙側下肢放射痛與皮膚麻木等,股神經牽拉試驗陽性,膝反射減弱或消失,直腿抬高試驗陽性7例,雙側股四頭肌肌力下降3例,單側股四頭肌肌力下降6例,術前腰椎CT、核磁共振成像(MRI)明確突出節段,其中L1～213例,L2～36例,L3～44例,后外側型突出17例,中央型突出5例,極外側型突出1例。

1.2 手術方法 23例患者均采用全身麻醉,俯臥位,術前C型臂X光機準確定位病變部位,經后正中切口逐層切開,顯露椎板及關節突,椎弓根螺釘置病變上下椎弓根,預彎鈦棒,輕度撐開椎間隙,經癥狀明顯側椎間孔切除上關節突上部、下關節突、部分椎板與黃韌帶,切除骨塊制成骨粒備用,顯露椎間盤,硬膜囊外緣纖維環開窗后髓核組織部分摘除,探查硬膜及神經根腹側至前方纖維環,不同角度髓核鉗摘除突出椎間盤組織,清理間隙上下軟骨終板及椎間盤組織,選擇合適椎間融合器填塞碎骨后植入,確認位置良好后椎弓根螺釘加壓鎖緊,恢復腰椎正常生理曲度,留置負壓引流。對雙側神經根受壓者行雙側開窗減壓探查。術后常規抗生素使用3 d,甘露醇、甲強龍應用3～5 d,于引流量＜50ml時拔除引流管。

1.3 療效判定標準 采用疼痛VAS［1］評分別于術前、術后1個月及末次隨訪時評估患者疼痛程度,0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。按改良MacNab 標準［2］于末次隨訪時評定患者臨床治療效果,優：疼痛消失,不用服止痛藥；良：疼痛明顯好轉并能入睡,對生活無影響；可：疼痛減輕,夜間仍需服止痛藥,影響正常生活；差：疼痛無好轉。術后定期復查X線片明確椎間高度、椎間融合器及內固定物位置,以及末次隨訪椎間融合情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組患者手術過程順利,手術時間78～106min,平均手術時間(82.4±7.9)min；術中出血量72～130ml,平均術中出血量(90.3±13.4)ml。術中及術后無神經損傷、無硬膜外血腫及椎間隙感染,復查X線片顯示椎間融合器位置良好。隨訪12～30個月,23例均無內固定物松動、斷裂、椎間融合器移位等并發癥發生,手術節段椎間骨性融合。末次隨訪患者臨床治療效果：優15例,良7例,可1例。末次隨訪患者腰腿痛VAS 評分較術前、術后1個月均明顯降低,比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 23例患者術前、術后不同時段腰腿痛VAS評分比較(±s,分)

表1 23例患者術前、術后不同時段腰腿痛VAS評分比較(±s,分)

注：與術前比較,aP＜0.05

時間 腰痛 腿痛術前 7.26±1.47 8.32±1.61術后1個月 2.83±0.74a 2.04±0.52a末次隨訪 2.51±0.73a 1.71±0.64a

3 討論

上段腰椎椎管形態呈三角形或卵圓形,側隱窩較為表淺,與下腰椎比較硬膜外、硬膜囊前間隙較小,椎管狹窄明顯,且神經根較短,高位椎間盤突出可致較重神經損害,患者腰痛癥狀明顯,腹股溝區、大腿前側麻木、疼痛,壓迫馬尾、圓錐者易出現鞍區麻木、大小便失禁。膝反射減弱或消失,股神經牽拉試驗陽性對高位腰椎間盤突出的診斷有重要價值。高位腰椎間盤突出解剖特點復雜,治療棘手,保守治療效果欠佳,對髓核脫出、明顯壓迫神經根以及中央型突出伴椎管狹窄的患者應早期確診、及時手術、減輕神經急性擠壓損害,手術適應證應較低位腰椎間盤突出癥適當放寬,傳統經后路椎體間融合術(PLIF)對硬膜和神經根牽拉較重,易造成脊髓圓錐的損傷。經椎間孔椎體間融合術經后路單側關節突關節切除暴露椎間盤,不完全切除椎板、關節突關節及黃韌帶等,避免無癥狀側椎旁肌損傷,切除椎間盤對脊神經和圓錐干擾小,椎間孔可充分減壓,必要時切除部分或全部椎板椎管減壓,手術更安全,療效確切,輔以椎間融合及內固定,以防止術后發生脊柱失穩［3］,手術對脊髓、神經根影響小,神經損傷、腦脊液漏發生率降低。

對單側神經根受壓、椎管無明顯狹窄、關節突增生不明顯的患者,可將椎間盤突出側部份下關節突切除后摘除椎間盤組織；骨化型腰椎間盤突出患者神經根易于突出椎間盤組織相粘連,且L1～2、L2～3神經根較短,術中過度牽拉易損傷脊髓或神經根,雙側小關節突切除可擴大手術視野,利于椎間盤切除、神經根管減壓與椎間植骨,可先摘除部分髓核,牽開神經根后摘除髓核。對巨大中央型椎間盤突出先切除兩側小關節突,松解兩側神經根,摘除部分髓核減低張力,徹底切除髓核。對椎間盤突出合并骨化患者行全椎板切除,注意神經根保護,細致分離骨化椎間盤與硬膜囊,斜向髓核鉗咬除或L形骨墩將骨化椎間盤砸入椎間隙后再去除［4］。充足骨量的植骨有利于減少內固定斷裂和假關節形成［5］。

本組23例患者術后隨訪12～30個月,均無內固定物松動、斷裂、椎間融合器移位等并發癥發生,手術節段椎間骨性融合,患者末次隨訪時腰腿痛VAS 評分較術前明顯降低(P＜0.05)。

綜上所述,經椎間孔椎體間融合術治療高位腰椎間盤突出癥減壓充分,植骨融合內固定可有效維持脊柱的穩定性,提高治療效果,值得臨床推廣應用。

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［5］易澤洪,肖波,楊國奇,等.后路減壓經椎間孔椎間融合術治療鈣化型高位腰椎間盤突出癥的臨床研究.四川醫學,2014,35(11):1427-1430.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.026

2016-01-28］

467000 平頂山市第一人民醫院骨科