胃癌手術后出院患者早期行腸內營養干預對其營養指標的影響

蒼玉珍，曾青山，黃文靜

(廣州市第一人民醫院營養科，廣東 廣州 510180)

胃癌手術后出院患者早期行腸內營養干預對其營養指標的影響

蒼玉珍，曾青山，黃文靜

(廣州市第一人民醫院營養科，廣東 廣州 510180)

目的 分析早期腸內營養支持對胃癌術后出院患者營養指標及其恢復的影響。方法隨機抽取2011年5月至2015年4于我院擇期行胃癌根治術治療的74例患者作為研究對象，按住院順序編號，以隨機數字表法分為A、B兩組，每組各37例。A組胃癌術后早期作家庭腸內營養干預，B組未給予家庭腸內營養支持，比較兩組患者術后胃腸道指標的恢復情況，以及出院前后不同時間段患者血清前蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、血紅蛋白(Hb)及白細胞計數（WBC）等指標的變化，同時比較兩組患者的體質量(BW)、并發癥和出院后生活質量改善情況。結果出院3周后，A組患者的PA、ALB、HGB、BW分別上升至(0.25±0.06)g/L、(38.65±3.84)g/L、(93.21±10.41)g/L、(65.06±10.44)kg，IgG、IgA分別上升至為(13.01±1.81)g/L、(4.11±0.97)g/L，分別與B組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；A組患者出院3周KPS評分為(86.86±5.94)分，明顯高于B組的（80.36±2.78）分，差異均有統計學意義(P＜0.05)；A、B組患者術后并發癥發生率分別為13.51%(5/37)、18.92%(7/37)，差異無統計學意義(P＞0.05)。結論采用早期家庭腸內營養支持干預胃癌術后出院患者，可改善患者出院后營養指標、免疫水平，改善其術后生活質量，且安全性高。

胃癌；腸內營養；干預；營養指標；恢復

胃癌為消化道常見惡性腫瘤，大部分患者營養狀態差、免疫功能低下，加上手術刺激，其機體分解代謝增加，免疫抑制加重，對其術后恢復產生影響[1]，而術后早期營養支持則為改善胃癌術后患者預后的關鍵途徑。以往術后早期營養支持多采用腸外營養干預，但較多研究認為其對患者免疫功能及肝功能均可能造成不同程度的影響，多建議采用早期腸內營養支持配合術后家庭營養支持[2]。因此，為探討胃癌術后出院患者家庭腸內營養支持的應用價值，我院對收治的74例患者展開了隨機對照研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2015年4月于我院擇期行胃癌根治術治療的74例患者作為研究對象。納入標準：①病理組織確診為胃癌，擇期行胃癌根治術；②年齡≥18歲；③術前腸功能正常，有體質量下降表現；④知情且自愿參與研究。排除標準：①合并代謝性及內分泌疾病者；②術前接受腫瘤化療及激素治療者；③合并嚴重肝、腎、心功能障礙者；④無法耐受手術者。按住院順序編號，隨機分為A、B兩組，每組37例。A組男性23例，女性14例；年齡36～81歲，平均(65.6±9.5)歲；病理類型：腺癌33例，黏液癌1例，小細胞癌1例，未分化癌2例。B組男性24例，女性13例；年齡38～80歲，平均(64.9±10.2)歲；病理類型：腺癌32例，黏液癌2例，小細胞癌2例，未分化癌1例。兩組患者的性別、年齡、病理資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的術前、術后處理一致。常規補液、鎮痛，作腸內營養支持，術前備好腸內營養管，術后放入十二指腸降部遠端5～10 cm處。術后常規放置胃腸道減壓管，靜脈給予氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、維生素等，熱量為30 kcal/(kg·d)，液體量為50 mL/(kg·d)，術后首日給予所需熱量的1/3，次日給全量。術后第一天起經空腸鼻飼給予500 mL葡萄糖+氯化鈉溶液，第二天鼻飼500 mL百普力，根據患者耐受度逐漸增量，不足者經外周靜脈補液，術后1周停止靜脈營養。A組出院前，由家庭營養支持小組對家屬作家庭腸內營養支持培訓，包括營養管維護、使用，營養液配置及方法等。出院前作家庭腸內營養支持，評定患者營養狀態，制定個性化家庭營養支持方案，非勞動強者日需給入熱量25 kcal/(kg·d)，純體力勞動者為35 kcal/(kg·d)，需從事體力勞動者30 kcal/(kg·d)。本組所有患者術后1個月均不能從事體力勞動，但可能存在營養不良，設定熱量為25～30 kcal/(kg·d)，熱氮比150：1，液體總量2 000～3 000 mL/d，營養管留置至術后3周。出院時由家庭營養小組制定家庭腸內營養方案，出院后3 d、1周、3周嚴格隨訪。B組則不給予家庭腸內營養支持。

1.3 檢測方法 兩組患者均于出院前、出院3周后清晨抽取肘靜脈血液3 mL，抗凝后送檢，測定其血清前蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)，測定體質量(BW)等營養指標的改善，監測免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、白細胞計數(WBC)等免疫指標的變化。

1.4 觀察指標與評價方法 采用卡式功能狀態評分表(KPS)[3]評估患者出院后恢復情況，總分0～100分，得分越高，表示健康狀況越好，治療后較治療前增加超過10分為改善，較治療前減少超過10分為降低，變化在10分范圍內表示穩定；記錄兩組患者出院3周并發癥發生率。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者出院前和出院3周營養指標比較 出院前，兩組患者的營養指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，出院3周后，A組PA、ALB、Hb、BW均上升，且高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者出院前和出院3周免疫指標比較 出院前，兩組患者的免疫指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，出院3周后，A組患者的IgG、IgA均上升，且明顯高于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但IgM、WBC比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者出院前和出院3周的KPS評分比較 兩組患者出院前的KPS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，出院3周，A組患者的KPS評分明顯高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的并發癥比較 兩組患者術后并發癥發生率相近[13.51%(5/37)vs 18.92%(7/37)]，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.397，P＞0.05)，見表4。

表1 兩組患者出院前和出院3周營養指標比較(±s)

表1 兩組患者出院前和出院3周營養指標比較(±s)

組別A組(n=37) B組(n=37) t值P值PA(g/L) ALB(g/L) Hb(g/L) BW(kg)出院前0.18±0.05 0.18±0.06 0.000＞0.05出院3周0.25±0.06 0.18±0.05 5.451＜0.05出院前34.36±2.12 33.26±3.58 1.608＞0.05出院3周38.65±3.84 34.59±4.72 4.058＜0.05出院前89.32±12.21 88.41±11.28 0.332＞0.05出院3周93.21±10.41 89.39±4.65 2.038＜0.05出院前62.91±11.21 58.72±8.65 1.799＞0.05出院3周65.06±10.44 57.32±8.26 3.536＜0.05

表2 兩組患者出院前和出院3周的免疫指標比較(±s)

表2 兩組患者出院前和出院3周的免疫指標比較(±s)

組別IgA(g/L) IgM(g/L) WBC(×109/L) A組(n=37) B組(n=37) t值P值IgG(g/L)出院前9.81±2.34 9.83±2.32 0.036＞0.05出院3周13.01±1.81 10.12±2.14 6.272＜0.05出院前2.40±1.44 2.39±1.07 0.033＞0.05出院3周4.11±0.97 3.28±1.52 2.799＜0.05出院前1.72±0.44 1.72±0.45 0.000＞0.05出院3周1.75±0.57 1.74±0.53 0.078＞0.05出院前12.22±3.26 11.92±4.12 0.347＞0.05出院3周7.14±2.62 6.82±2.54 0.533＞0.05

表3 兩組患者出院前和出院3周的KPS評分比較(分，±s)

表3 兩組患者出院前和出院3周的KPS評分比較(分，±s)

組別A組(n=37) B組(n=37) t值P值出院前77.07±2.94 76.31±3.74 0.971＞0.05出院3周86.86±5.94 80.36±2.78 6.028＜0.05

表4 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討 論

胃癌為臨床常見惡性腫瘤，患者多預后差，死亡率高[4]。且受到胃部生理作用的影響，大部分胃癌患者多伴不同程度營養不良表現。手術是其主要治療方案，但一般接受胃癌手術的患者多存在吻合口，加之手術創傷、刺激，破壞患者正常消化道，引起非生理性變化[5]。同時患者術后需配合禁水禁食，營養水平降低，術后胃腸道功能恢復速度較慢，且短時間內無法經吻合口快速進食，進一步加重營養不良，同時多伴進行性體重下降表現[6]。雖目前已廣泛應用Y形吻合技術，確保食物可直接進入空腸，但可能影響胃腸道激素分泌及吸收，僅配合術后飲食指導無法從根本上解決患者術后營養不良表現[7]。且胃癌患者術后營養不良可進一步導致患者生活質量降低，影響其預后[8]，因此必須重視胃癌患者術后營養狀況的改善，使之獲取有效的營養支持。

家庭腸內營養是胃癌術后患者出院后常用營養支持方案，主要通過專業營養支持小組指導，使患者出院后可在家庭內實施腸內營養支持干預，多適應于胃腸道有其功能，但經口服攝入無法滿足正常營養需求，且可耐受出院家庭營養支持的患者[9]。家庭營養支持自20世紀70年代起在美國開展，后續大量研究證實其可縮短患者住院時間，節約患者醫療資源，改善患者生活質量[10]。營養支持包括腸外、腸內營養支持兩種，前者主要以靜脈直接輸入營養液為主，其對營養液配置、輸注過程無菌要求高，易并發高血糖、靜脈炎、低血壓等并發癥，且要求高于腸內營養，因此短期開展難度大。相較來說，家庭腸內營養支持操作簡單，營養液可選擇種類多，且其組成與正常飲食接近，副作用低，安全性高[11]。研究認為，腸內營養支持不僅可維持患者腸道黏膜及功能的完整性，同時可恢復患者生物、化學、機械、免疫屏障功能，防止細菌入侵，且腸內營養主要經靜脈吸收傳輸至肝臟內部，代謝符合人體生理特征，可促進蛋白質合成及代謝[12]。

早期對胃癌患者營養支持的研究多集中于腸內外營養支持優勢對比方面，僅少部分關注患者出院后營養支持問題[13]。本研究中A組所有患者均接受家庭腸內營養支持，在患者住院期間建立腸內營養支持，同時對患者家屬作護理培訓，告知營養液配置方法，輸注調節，常見問題處理方法等，確保患者在出院后可正常接受家庭腸內營養支持，滿足其日常營養需求。B組則未給予家庭腸內營養支持，結果證實，A組患者出院3周后，前蛋白、白蛋白、血紅蛋白及體重等營養指標均明顯上升，改善幅度顯著高于B組，且患者免疫指標IgG、IgA上升幅度均高于B組，同時A組患者術后KPS功能評分明顯高于B組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且A、B兩組出院后并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，證實了家庭腸內營養支持在胃癌術后出院患者中應用的安全性，與早期報道結論基本一致[14]。

綜上所述，在胃癌術后出院患者的干預中，采用家庭腸內營養支持方式，可改善患者出院后營養水平，優化患者機體免疫能力，改善患者術后生活質量，且并發癥發生率低，安全性高，值得臨床推廣。

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Effect of early enteral nutrition intervention on nutritional indexes of discharged patients with gastric cancer after surgery.

CANG Yu-zhen,ZENG Qing-shan,HUANG Wen-jing.Department of Nutrition,the First People's Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510180,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the effects of early enteral nutrition intervention on nutritional indexes and recovery in discharged patients with gastric cancer after surgery.MethodsSeventy-four patients who underwent radical gastrectomy in our hospital from May 2011 to April 2015 were selected as the study subjects.According to the order of admission,they were divided into group A and group B by the random number table,with 37 patients in each group. Group A was given early home enteral nutrition intervention after operation,while group B was not given home enteral nutrition support.The postoperative recovery of gastrointestinal indexes,changes of serum pre-albumin(PA),albumin (ALB),immunoglobulin(IgG,IgA,IgM),hemoglobin(Hb)and white blood cell count(WBC)were compared between the two groups in different time periods before and after discharge.Body weight(BW),incidence of complications and improvement of quality of life after discharge were compared between the two groups.ResultsAt 3 weeks after discharge,PA,ALB,HGB and BW in group A were increased to(0.25±0.06)g/L,(38.65±3.84)g/L,(93.21±10.41)g/L and (65.06±10.44)kg,respectively,and IgG and IgA were increased to(13.01±1.81)g/L and(4.11±0.97)g/L,respectively, all showing statistically significant differences with those in group B(P＜0.05).The KPS score of group A at 3 weeks after discharge was significantly higher than that of group B,(86.86±5.94)vs(80.36±2.78),P＜0.05.The incidence of postoperative complications in group A and group B were 13.51%and 18.92%,respectively,with no statistically significant differences(P＞0.05).ConclusionUsing early home enteral nutrition intervention in discharged patients with gastric cancer after operation can improve the nutritional indexes,immune level and the postoperative quality of life,with good safety.

Gastric cancer;Enteral nutrition;Intervention;Nutritional indexes;Recovery

R735.2

A

1003—6350（2016）19—3170—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.025

2016-04-06)

廣州醫科大學第三附屬醫院2014年博士啟動科研項目（編號：2014Y03）

蒼玉珍。E-mai：cyzz667@163.com