腸化生黏膜微細結構與腸化亞型及CDX2、MUC2、MUC5AC異常表達的關系

趙曉志，胡繼春，慶琳琳

(北京市海淀醫院消化內科，北京100080)

腸化生黏膜微細結構與腸化亞型及CDX2、MUC2、MUC5AC異常表達的關系

趙曉志，胡繼春，慶琳琳

(北京市海淀醫院消化內科，北京100080)

目的探討胃黏膜腸化生組織的表面小凹結構與腸化生亞型及尾部同源異型盒基因2(CDX2)、黏蛋白2(MUC2)、黏蛋白5AC(MUC5AC)之間的關系。方法隨機選擇擬行胃鏡檢查的84例門診患者進行美藍色素放大內鏡檢查，觀察美藍染色陽性區域的腸化生黏膜的小凹結構特點。于相關部位取檢，共取得標本91份，標本進行蘇木精-伊紅染色(HE)、奧辛藍/過碘酸-雪夫染色(AB/PAS)、高鐵二胺/奧辛藍(HID/AB)染色，同時進行CDX2、MUC2、MUC5AC免疫組化染色。分析黏膜小凹結構與腸化生亞型及腸化生細胞中CDX2、MUC2、MUC5AC表達之間的關系。結果美藍放大胃鏡下腸化生黏膜表面小凹結構可分為四類：不規則斑點型(16例)、網格型(30例)、短棒型(23例)和絨毛型(22例)，其中不規則斑點型與絨毛型兩組中均表現為MUC5AC高表達，但不規則斑點型多提示為不完全性腸化生，而絨毛型表型多提示為完全性腸化生；網格型及短棒型是MUC5AC陰性腸化生黏膜的主要表型，MUC5AC在腸化生細胞內的表達與AB/PAS染色相關，而與HID/AB染色無關；CDX2、MUC2在所有腸化生標本中均為陽性表達(100%，91/91)。結論腸化生黏膜小凹結構的表型對初步判斷腸化生亞型及其內黏蛋白的異常表達有一定的提示作用。

腸化生；黏蛋白；小凹形態；尾部同源異型盒基因2；黏蛋白5AC

腸化生是明確的胃癌癌前病變之一，但不同亞型的腸化生其發生惡變的概率不同，同時，有研究認為，腸化生細胞內黏蛋白2(MUC2)、黏蛋白5AC (MUC5AC)等的表達異常對于判斷腸化生細胞的惡化風險有一定的幫助。現在臨床醫師利用放大內鏡技術已可對腸化生黏膜表面小凹的形態結構進行細微的觀察，但腸化生黏膜小凹結構表型的變化與腸化生亞型及細胞內黏蛋白表達之間的關系目前尚無明確結論，本文對此進行了相關探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2003-2005年在消化內鏡室隨機選擇擬行常規胃鏡檢查的門診患者共84例進行美藍染色+放大內鏡觀察，其中男性43例，女性41例，年齡33～76歲，平均(53.48±10.66)歲。要求患者年齡＞30歲，無胃鏡檢查禁忌證，無已知的嚴重的心、肺等重要臟器功能不全。

1.2 器械與方法應用富士能EG-485ZH型內鏡常規胃鏡檢查后，對患者的胃角及胃竇區黏膜噴灑糜蛋白酶與碳酸氫鈉溶液混合液去除胃黏液層，之后再噴灑0.5%美藍溶液進行染色，于2 min后充分沖洗染色區域，觀察黏膜染色情況，對染色區域重點觀察、取檢。標本進行蘇木精-伊紅染色(HE)、奧辛藍/過碘酸-雪夫染色(AB/PAS)和高鐵二胺/奧辛藍(HID/AB)染色以明確腸化生的亞型，同時進行尾部同源異型盒基因2(CDX2)、MUC2及MUC5AC免疫組化染色；將不同的腸化生小凹結構表型進行分組，比較不同黏膜表型與腸化生亞型及CDX2、MUC2及MUC5AC異常表達間的關系。

1.3 統計學方法應用SPSS15.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用行×列表χ2檢驗，兩變量相關性分析采用Spearman分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸化生黏膜小凹形態分類共84例患者進行了美藍放大內鏡檢查，記錄美藍染色陽性區域的小凹結構并取檢，共取得腸化生標本共91份，根據黏膜小凹結構的表型，將腸化生黏膜小凹形態分為四種類型：不規則斑點型(16例)、網格型(30例)、短棒型(23例)以及絨毛型(22例)，見圖1。

2.2 腸化生標本免疫組化染色結果CDX2與MUC2在所有腸化生組織內均呈現陽性表達(100%，91/91)；MUC5AC在細胞內的表達與AB/PAS陽性染色明顯相關，而與HID/AB染色無關，見表1和圖2。

圖1 美藍放大內鏡檢查

圖2 免疫組化染色(×100)

表1 MUC5AC表達與AB/PAS染色、HID/AB染色的關系(例)

2.3 黏膜小凹結構與腸化生亞型、MUC5AC染色的關系不規則斑點型和絨毛型兩組小凹形態的腸化生標本均表現為MUC5AC高表達，但前者多提示為不完全型腸化生(P=0.000)，而后者則多為完全型腸化生(P=0.000)；網格型與短棒型小凹結構是MUC5AC陰性表達腸化生黏膜的主要黏膜小凹表型(77.1%，P= 0.004)，兩者在完全型與不完全型腸化生中的分布差異無統計學意義(P=0.207，P=0.949)，見表2。

表2 黏膜小凹表型與腸化生亞型、MUC5AC表達之間的關系(例)

3 討論

胃癌仍是目前嚴重影響人群生命健康的常見惡性腫瘤之一，作為重要的胃癌癌前病變之一，對腸化生的防治在胃癌的防治中具有重要的意義。根據腸化生細胞形態及功能特點可將腸化生進一步分為3種亞型，但是，對于不同亞型的腸化生的惡變潛能至今仍未達成統一的認識。既往的研究認為，Ⅲ型腸化生進展為胃癌的風險明顯高于Ⅰ型腸化生[1]，但此觀點并未得到所有研究結果的支持，在一項9年的隨訪中，研究者發現在進展型腸化生(Ⅱ型和Ⅲ型腸化生)患者中存在著向兩個截然相反方向發展(逆轉或加重)的可能，并且在隨訪期內并未發現患者進展為不典型增生或胃癌[2]。近年還有研究提出胃內腸化生的分布(而非腸化亞型)與胃癌的發生關系更為密切。因此，對于不同亞型的腸化生與胃癌的關系還需進一步的研究。

黏蛋白是消化道黏膜上皮分泌的特異性產物，是消化道黏液屏障的重要組成部分，其中，MUC2是典型的腸型分泌型黏蛋白，而MUC5AC是胃型分泌型黏蛋白的代表之一。伴隨著胃黏膜腸化生的發生，正常胃黏膜上皮內分泌的黏蛋白性質同時發生改變。現已證實CDX2是胃黏膜腸化生的啟動因子，有證據表明CDX2的異位表達可誘導正常胃上皮細胞向腸型上皮分化[3]，CDX2蛋白可能通過作用于MUC2基因的啟動子，從而誘導胃黏膜上皮細胞內MUC2等腸道特異性基因的表達，最終導致胃上皮細胞轉分化為腸型上皮細胞；現階段所見報道均證實在腸化生細胞內CDX2與MUC2均呈高表達狀態，且兩者的表達呈顯著正相關[4]。本試驗的結果亦與此觀點相符合。

在從正常胃黏膜上皮進展為癌細胞這一過程中，細胞內的MUC5AC表達呈明顯下降趨勢[5]；Vernygorodskyi[6]認為MUC5AC在腸化生柱狀上皮細胞和杯狀細胞內的表達下降，同時伴隨著MUC2在杯狀細胞表達，標志著胃腸型混合性腸化生表型，如在嚴重的異型增生和腸化生區域內見到MUC5AC表達下降，則提示這可能是胃上皮細胞惡變的初始事件。但針對不同亞型腸化生內MUC5AC表達情況的研究結果仍有爭議；既往的研究認為完全型腸化(Ⅰ型)很少表達MUC5AC，完全型腸化生主要表達腸型黏蛋白，而多數的不完全型腸化生(Ⅱ型和Ⅲ型)則保留了胃黏蛋白的表達，MUC5AC多見于不完全型腸化的杯狀細胞和柱狀細胞中，從而使不完全型腸化生表現為胃型和腸型的混合型黏蛋白表達[7]。但近年有研究認為，MUC5AC的表達強度在Ⅰ型-Ⅱ型-Ⅲ型3種腸化生亞型中呈逐漸下降的趨勢，提示腸化生的進展順序可能是沿著Ⅰ-Ⅲ的方向進行[8]。

依托于放大內鏡與色素內鏡技術的提高，臨床醫生現已能清晰地辨認出胃腸化生黏膜上皮的小凹結構形態，但胃黏膜小凹的結構形態與細胞癌變過程的關系目前仍未有明確結論，如何使胃鏡檢查下的活檢更具有指向性、如何提高胃癌癌前病變乃至早期胃癌的早期診斷率，對于臨床醫生來說仍是一個重要的課題。

筆者結合美藍染色內鏡與放大內鏡技術，將腸化生黏膜小凹形態分為四種類型，即不規則斑點型、網格型、短棒型及絨毛型，并且發現此分類方法與Yang等[9]的研究結果有著較高的一致性。盡管對于小凹表型與腸化生亞型的關系目前仍存在爭議，但小凹表型與黏蛋白的關系目前尚未見相關報道。在本試驗中我們發現，不規則斑點型小凹結構多見于不完全性腸化生，而絨毛狀結構則是完全型腸化生的主要表型，但在不規則斑點型與絨毛型這兩組中均呈現MUC5AC高表達狀態，暗示這兩組腸化生患者具有較低的惡變潛能，進而提示在這一部分(既包括完全性腸化生，也包括不完全性腸化生)患者中發生惡變的概率較低。網格型與短棒型這兩種表型在不同亞型的腸化生中的分布無顯著特異性，但網格型與短棒型作為MUC5AC陰性表達組的主要表型，提示這一類腸化生(既可能是完全性腸化生，也可能是不完全性腸化生)患者中存在著較高的惡變潛能。

以上結果顯示，網格型與短棒型兩種腸化生小凹形態也許代表了此類腸化生細胞可能具有更高的惡變潛能，需在臨床實踐中予以重點關注。但細胞發生癌變的機制畢竟十分復雜，而本研究中僅對MUC5AC、MUC2進行了相關研究，故對于腸化生的惡變過程還需進一步的臨床觀察與深入研究。

(志謝：感謝天津醫科大學總醫院消化內科王邦茂教授對本研究的指導。)

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Correlation between microstructure of gastric mucosa with intestinal metaplasia and the subtype of intestinal metaplasia and abnormal expression of CDX2,MUC2,MUC5AC.

ZHAO Xiao-zhi,HU Ji-chun,QING Lin-lin.Department of Gastroenterology,Beijing Haidian Hospital,Beijing 100080,CHINA

ObjectiveTo investigate the correlation between mucosal pit pattern of intestinal metaplasia(IM) tissue and the subtype of the gastric IM and the abnormal expression of audal-related homeoboxgene 2(CDX2),mucin 2 (MUC2),mucin 5AC(MUC5AC)in metaplastic cells.MethodsEighty-four outpatients were enrolled in the study and examined by Methylene blue staining and magnifying chromoendoscopy.The characters of mucosal pit pattern in the positive area were observed.A total of 91 samples were collected in the positive area,which underwent hematoxylin-eosin(HE)staining,alcian blue/periodic acid-Schiff(AB/PAS)staining,high iron diamine/alcian blue(HID/AB)staining, as well as immunohistochemical staining of CDX2,MUC2,MUC5AC.The correlation between mucosal pit pattern and the subtype of the gastric IM and the expression of CDX2,mucin MUC2,MUC5AC were analzyled.ResultsThe mucosal pit patterns observed can be classified to four groups:amorphous type(n=16),reticular type(n=30),tuberous rod type(n=23),villous type(n=22).High expression of MUC5AC was observed in amorphous type and villous type,which mostly indicates an incomplete intestinal metaplasia and complete intestinal metaplasia,respectively.MUC5AC negative expression was observed in reticular type and tuberous rod type.The expression of MUC5AC was related to AB/PAS staining,but not to HID/AB staining.CDX2 and MUC2 were positively expressed in all biopsies of intestinal metaplasia (100%,91/91).ConclusionThe phenotype of mucosal pit pattern may be valuable to judge the subtype of intestinal metaplasia and the abnormal expression of CDX2,MUC2 and MUC5AC in metaplastic cells.

Intestinal metaplasia;Mucin;Pit pattern;Caudal-like homeobox gene 2(CDX2);Mucin 5AC (MUC5AC)

R574

A

1003—6350（2016）01—0079—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.028

2015-01-28)

趙曉志。E-mail：hd_zxz@126.com